快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用效果

李金龍 李 歡

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院手術(shù)室，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科，福建福州 350004

[關(guān)鍵字]胸腔鏡肺癌手術(shù)；護(hù)理；快速康復(fù)外科理念；并發(fā)癥；感染

肺癌是臨床惡性腫瘤中較為常見的一種，受多種因素影響，近年死亡率、發(fā)病率均有所增高，嚴(yán)重危害人們身體健康和生活質(zhì)量。現(xiàn)常用治療方式為肺癌切除術(shù)，手術(shù)采用胸腔鏡協(xié)助，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，可顯著降低手術(shù)對機體的侵犯性和損傷性，并確保了切除病灶的效率。即使如此，此手術(shù)仍然對患者機體有一定創(chuàng)傷性，手術(shù)切口對術(shù)后肺功能恢復(fù)造成影響。所以，重視圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)質(zhì)量，對疾病康復(fù)有積極意義?？焖倏祻?fù)外科理念屬于新型護(hù)理和醫(yī)療理念，綜合多方面優(yōu)勢，其目的在于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。近年不少學(xué)者嘗試將其用于胸腔鏡肺癌手術(shù)患者中，取得了良好效果。本研究納入80 例胸腔鏡肺癌手術(shù)患者，探討快速康復(fù)外科理念干預(yù)的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年11月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的80 例胸腔鏡肺癌手術(shù)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各40 例。對照組中，女19 例，男21 例；年齡41～69 歲，平均（52.32±1.36）歲；病理類型：鱗癌5例，腺癌30 例，其他5 例；病灶部位：左上肺9 例，左下肺5 例，右上肺8 例，右下肺6 例，右中肺12 例。觀察組中，女18 例，男22 例；年齡40～68 歲，平均（52.38±1.32）歲；病理類型：鱗癌6 例，腺癌29 例，其他5 例；病灶部位：左上肺10 例，左下肺6 例，右上肺9 例，右中肺15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)后實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受CT 檢查等影像學(xué)檢查，符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前行纖維支氣管鏡活檢或CT 引導(dǎo)穿刺明確病理診斷，或術(shù)中冰凍并經(jīng)手術(shù)病理證實；②患者均滿足胸腔鏡肺癌手術(shù)指征；③具備良好依從性和配合度者；④病歷記錄完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)者；②病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯附近組織者；③心功能異常者；④認(rèn)知、精神因素造成無法配合者；⑤已接受化療或放療治療者；⑥合并其他部位手術(shù)者或行兩個以上肺葉切除手術(shù)者，如全肺切除術(shù)、姑息手術(shù)等。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，具體如下。①術(shù)前：戒煙酒，術(shù)前指導(dǎo)患者鍛煉肺功能，如吹氣球，每日3 次，每次10 min；向患者和家屬宣教疾病知識，講解圍手術(shù)期注意事項。術(shù)前8 h 禁水、12 h 禁食，術(shù)前2 h 置入導(dǎo)管；②術(shù)中：給予雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。密切觀察患者病情，尤其是體位的更換，需妥善固定各管道，避免管道脫落，確保管道暢通；若患者呈俯臥位，需用硅膠墊保護(hù)受壓部位，并觀察引流液體顏色和四肢循環(huán)狀況。合理調(diào)控手術(shù)室溫度 和濕度，加溫術(shù)后手術(shù)臺床墊，除手術(shù)操作部位之外的軀體部位，均需覆蓋毛毯，避免患者體溫流失，做好保暖工作；③術(shù)后：若持續(xù)24 h 引流量＜100 ml，則可拔除引流管?；颊咛弁磭?yán)重，可按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后每日補液2500～3000 ml，排氣后，可食用流質(zhì)類飲食，逐步過度到普通飲食，術(shù)后協(xié)助并指導(dǎo)其咳痰，降低肺部感染。

術(shù)中密切監(jiān)測體征指標(biāo)，并配合醫(yī)生實施手術(shù)操作；術(shù)后講解疼痛知識，用聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解其疼痛癥狀，密切監(jiān)測體征指標(biāo)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受康復(fù)外科理念干預(yù)，具體如下。①術(shù)前：針對性疏導(dǎo)患者和其家屬心理，針對擔(dān)憂手術(shù)治療效果者，可向其介紹手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗、技能技術(shù)狀況、手術(shù)治療成功率等；針對焦慮病情預(yù)后者，可將以往治療成功的同疾病患者作為案例，向患者講解，并講解疾病發(fā)病原因、疾病預(yù)后、注意事項等，提升其治療信心，消除焦慮癥狀。②術(shù)中：選用作用時間短的麻醉藥，如瑞芬太尼、七氟醚等短效阿片類藥物，用非手術(shù)部位需蓋毛毯等，避免體溫丟失；術(shù)晨患者口服糖鹽水250 ml，術(shù)中控制輸入液體量。③術(shù)后：盡早拔除尿管（術(shù)后2 h 拔出）或無特殊狀況不留置尿管。術(shù)后胸腔引流小于300 ml/24 h，并經(jīng)CT 或X 線檢查排除肺不張或胸腔積液者可拔除胸腔引流管。術(shù)后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）＞5 分者，口服止痛藥或使用常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵+神經(jīng)阻滯（可選擇椎旁神經(jīng)阻滯，肋間神經(jīng)阻滯，切口周圍神經(jīng)阻滯，前鋸肌神經(jīng)阻滯），確保生理需求的狀況下，盡量降低輸液量（控制目標(biāo)為＜1000 ml），術(shù)后24～48 h 則可食用流質(zhì)飲食，鼓勵其早期下床活動。肺康復(fù)干預(yù)如下，術(shù)后4 h 可訓(xùn)練其翻身，術(shù)后1 h可指導(dǎo)在床上適當(dāng)鍛煉四肢，術(shù)后2 d，若患者尿液無顏色，可適當(dāng)下床活動，避免長時間或劇烈運動。術(shù)后1 周時，可指導(dǎo)患者吹氣球或用呼吸訓(xùn)練器，鍛煉其呼吸功能，也可用爬樓梯的方式進(jìn)行鍛煉，首次爬樓梯可爬一層樓則可，根據(jù)其耐受狀況，逐步增加爬樓梯層數(shù)，但勿過度運動。

兩組患者均護(hù)理至其出院。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組肺部感染、切口感染、低氧綜合征、膿胸、持續(xù)漏氣等發(fā)生情況。②圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)后住院時間（術(shù)畢至出院）、住院費用（入院至出院期間的費用）、尿管拔管時間（術(shù)畢至拔出尿管）、胸管拔管時間（術(shù)畢至拔出胸管）、下床時間（術(shù)畢至首次下床活動的時間）、手術(shù)時間（手術(shù)開始至術(shù)畢）。③肺康復(fù)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d 時用肺功能儀（日本捷斯特CHESTGRAPH，型號HI-101）測定患者呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF），讓患者進(jìn)行6 min 步行試驗，記錄其6 min 步行距離，并監(jiān)測其靜息狀態(tài)下血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO）指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時間、下床時間、尿管拔管時間、胸管拔管時間、住院時間短于對照組，觀察組的住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

2.3 兩組患者肺康復(fù)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前PEF、6 min 步行距離、靜息SpO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的PEF、6 min步行距離、靜息SpO低于術(shù)前，但觀察組術(shù)后3 d 的PEF、6 min 步行距離、靜息SpO高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者肺康復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

3 討論

目前手術(shù)切除為治療肺癌疾病的主要方式，胸腔鏡肺癌手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢。雖胸腔鏡手術(shù)可降低機體所承受的創(chuàng)傷性，但術(shù)中切除病變組織和牽拉肺臟等仍為主要創(chuàng)傷因素，術(shù)后恢復(fù)漫長。此則要求確保圍手術(shù)期護(hù)理方式的有效性和合理性，確保順利實施手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)。

常規(guī)護(hù)理模式的過程具有獨立性和分離性，將其用于手術(shù)患者中，存在較大局限性，快速康復(fù)外科理念干預(yù)屬于新型護(hù)理模式，為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，積極采取相應(yīng)措施，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少限制性治療措施，促進(jìn)胃腸、心肺等器官恢復(fù)，達(dá)到降低并發(fā)癥，早日出院和減少住院費用的目的。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組的手術(shù)時間、下床時間、尿管拔管時間、胸管拔管時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d 時PEF、6 min 步行距離、靜息SpO高于對照組（P＜0.05），提示快速康復(fù)外科理念可降低并發(fā)癥，改善肺功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。筆者分析原因與觀察組采用的護(hù)理方式密切相關(guān)，胸腔鏡肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后多并發(fā)癥，大部分患者均缺乏對疾病知識的掌握，其心理壓力大，往往會發(fā)生焦慮、緊張、恐懼等心理，甚至拒絕手術(shù)治療。此類負(fù)性情緒均會程度不同的加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險性。快速康復(fù)外科理念重視患者心理干預(yù)，認(rèn)為術(shù)前恰當(dāng)、有效的疾病知識宣教可緩解其負(fù)性情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究中術(shù)前針對患者心理狀態(tài)實施疏導(dǎo)，提升患者對疾病的理解和認(rèn)知，更有效的配合此次治療。同時，快速康復(fù)外科理念要求術(shù)中合理選擇麻醉藥物，采用作用時間短的藥物，對術(shù)后早期活動和快速清醒等均有利，并重視術(shù)中保溫，避免誘發(fā)低體溫等，影響術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念推薦術(shù)前2 h 禁水、禁食，相比于常規(guī)護(hù)理，明顯縮短了禁食物和水的時間，對預(yù)防低血糖方面有利，促進(jìn)康復(fù)速度。術(shù)前不建議做腸道準(zhǔn)備，避免因腸道準(zhǔn)備誘發(fā)的脫水，造成電解質(zhì)紊亂，倡導(dǎo)菌群出現(xiàn)移位，加大胸腔感染和吻合口瘺發(fā)生率。術(shù)后盡早活動，可降低靜脈血栓發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)胃腸功能和胃腸激素分泌量，降低感染率等并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合。

李瑾在近年報告中分析了80 例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，結(jié)果顯示觀察組肺功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率為5%，低于對照組的20%（P＜0.05）。與本研究的肺功能康復(fù)方面、并發(fā)癥等指標(biāo)相符，結(jié)論相似，證實了快速康復(fù)外科理念干預(yù)的優(yōu)勢。但本研究因研討時間等因素局限，未探討到患者的生活質(zhì)量，之后的研究可重點討論此點。

綜上所述，胸腔鏡肺癌手術(shù)患者接受快速康復(fù)外科理念干預(yù)，可顯著降低感染率和并發(fā)癥，并促進(jìn)改善肺功能和術(shù)后恢復(fù)。