PDCA循環(huán)管理在下肢靜脈血栓栓塞癥高?；颊咧械膽?yīng)用效果

朱冬梅 張家雄 劉貽尚 李健洪

廣東省佛山市中醫(yī)院放射介入科，廣東佛山 528000

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 包括深靜脈血栓和肺栓塞，是僅次于心臟疾病和中風(fēng)第三常見(jiàn)的血管疾病。在新型冠狀肺炎全球肆虐的當(dāng)前，VTE 在新型冠狀肺炎危重癥患者的發(fā)生率超過(guò)80%。護(hù)理工作是VTE 院內(nèi)早期防治預(yù)警體系的重要環(huán)節(jié)。提高臨床護(hù)士對(duì)VTE 嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，降低院內(nèi)VTE 發(fā)生率，具有十分重要的意義。PDCA 循環(huán)是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系，包括計(jì)劃階段（plan）、實(shí)施階段（do）、檢查階段（check）、處理階段（action）四個(gè)階段，在循環(huán)中實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量持續(xù)提高。自戴明教授提出以來(lái)，PDCA 循環(huán)理論一直被認(rèn)為是提高管理效果最高效的方法之一，在臨床護(hù)理工作中被廣泛使用，是保證質(zhì)量改進(jìn)的有力工具。傳統(tǒng)的護(hù)理工作隨意性大，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，亟需進(jìn)一步改善與提升。本研究擬將PDCA 循環(huán)這一管理工具引入VTE 預(yù)防工作中，以期為進(jìn)一步建立VTE 護(hù)理防治的精細(xì)化管理體系提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用非同期隊(duì)伍對(duì)照研究方法，選取2018年6月至2019年6月佛山市中醫(yī)院放射介入科收治的97 例下肢VTE 高?；颊邽閷?duì)照組，選取2020年6月至2021年6月收治的92 例下肢VTE 高危患者為觀察組。兩組患者的年齡、性別、呼吸衰竭、急性腦梗死、心力衰竭（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）、惡性腫瘤、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①《住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理與管理專(zhuān)家共識(shí)》建議予用抗凝藥物治療者；②年齡≥40 歲，住院時(shí)間＞3 d；③同時(shí)合并以下病癥或者危險(xiǎn)因素之一，如呼吸衰竭、急性腦梗死、心力衰竭（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）、惡性腫瘤、體重指數(shù)＞30 kg/m及年齡＞75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重精神疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝腎功能不全、重度貧血、嚴(yán)重出血性疾病等。所有患者及其家屬均知情并同意本研究，本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

1.2 研究方法

對(duì)照組患者采用VTE 常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)癥治療護(hù)理及危險(xiǎn)因素控制，規(guī)范應(yīng)用低分子肝素以及凝血與纖溶系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，出院后不適隨診。觀察組患者采用PDCA 循環(huán)管理方法，具體措施如下，計(jì)劃階段（plan）：成立VTE 血栓質(zhì)量控制小組，科室專(zhuān)科護(hù)士為質(zhì)控組員，采用頭腦風(fēng)暴法尋找降低VTE 發(fā)生率作為工作目標(biāo)，制訂工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)方案。實(shí)施階段（do）：觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容：①依從性管理，發(fā)放VTE 預(yù)防手冊(cè)，強(qiáng)調(diào)自我管理，落實(shí)預(yù)防護(hù)理措施；②加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不當(dāng)體位并做調(diào)整，督促落實(shí)；③現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者做好下肢保護(hù)，進(jìn)行下肢肌肉泵按摩。檢查階段（check）：設(shè)計(jì)患者預(yù)防VTE 情況調(diào)查表，包括如何預(yù)防、功能鍛煉，每周2 次患者檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，每周1 次小結(jié)，提出整改計(jì)劃。處理階段（action）：根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)存在的不足之處進(jìn)行分析。分析原因后，要求責(zé)任護(hù)士在晨間護(hù)理時(shí)對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行考核，結(jié)果不滿(mǎn)意就進(jìn)行回授法宣教。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①住院情況：記錄兩組患者的血栓（深靜脈血栓和肺栓塞）發(fā)生率、住院時(shí)間、院內(nèi)死亡率等。②住院滿(mǎn)意度：采用自制的問(wèn)卷表格，調(diào)查住院患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意情況，問(wèn)卷Cronbach′s α 系數(shù)＞0.7，總分＞90分為十分滿(mǎn)意，75～90 分為滿(mǎn)意，＜75 分為不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③焦慮情況：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）對(duì)兩組患者護(hù)理前后的焦慮情緒進(jìn)行評(píng)分，Cronbach′s α 系數(shù)為0.88，效度系數(shù)為0.91，SAS 評(píng)分越高，說(shuō)明焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院情況的比較

觀察組患者的深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的肺栓塞發(fā)生率、院內(nèi)死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院滿(mǎn)意度的比較

觀察組患者的住院總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者住院滿(mǎn)意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理前后焦慮情況的比較

護(hù)理前，兩組患者的SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的SAS 評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組患者的SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者護(hù)理前后SAS 評(píng)分的比較（分，±s）

3 討論

與予以常規(guī)護(hù)理模式的VTE 高?；颊呦啾?，本研究發(fā)現(xiàn)，采用PDCA 循環(huán)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的VTE高?；颊撸琕TE 血栓發(fā)生率明顯降低，住院時(shí)間縮短，患者住院滿(mǎn)意度提高，初步證明了PDCA 循環(huán)護(hù)理模式對(duì)VTE 高危患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

PDCA 改進(jìn)模式自從戴明博士提出以來(lái)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作的質(zhì)量改進(jìn)中。張秀平等在神經(jīng)外科實(shí)施PDCA 循環(huán)后，發(fā)現(xiàn)VTE 評(píng)估率、VTE 預(yù)防覆蓋率及患者健康教育落實(shí)率均顯著升高，有效提升神經(jīng)外科VTE 防護(hù)質(zhì)量。東莞一項(xiàng)護(hù)理臨床研究顯示，PDCA 循環(huán)管理干預(yù)可提高VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者靜脈血栓認(rèn)知度與預(yù)防行為，改善其凝血功能，并降低VTE 發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。王琴等報(bào)道了PDCA 循環(huán)護(hù)理干預(yù)可有效提高護(hù)理滿(mǎn)意度，降低骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。在實(shí)際臨床工作中，護(hù)士對(duì)VTE 的相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)患者的健康教育不夠到位；患者對(duì)VTE的認(rèn)知不足，宣教內(nèi)容不易理解，患者不能配合等，都是可能導(dǎo)致VTE 防治效果不佳的原因；而在PDCA 循環(huán)的護(hù)理模式下，可以針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)與提升。在本研究中，PDCA 循環(huán)護(hù)理模式能夠顯著改善護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度。在國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中，患者滿(mǎn)意度是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。因此，推廣PDCA 循環(huán)護(hù)理模式在當(dāng)前更具有時(shí)代現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述，對(duì)比常規(guī)護(hù)理模式，PDCA 循環(huán)護(hù)理模式能有效降低下肢深靜脈血栓高?；颊遃TE 的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。