ICU獲得性衰弱危險因素的Meta分析

ICU獲得性衰弱(intensive care unit-acquired weakness,ICU-AW)是危重癥病人常見且嚴(yán)重的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為肢體麻痹無力、反射減少和肌肉萎縮等一系列癥狀

。其病理生理機制研究尚不成熟

,目前臨床尚無有效的藥物治療方式。研究表明,ICU-AW 的發(fā)生率為25%～70%,一旦發(fā)生將導(dǎo)致危重癥病人呼吸機使用時間延長、撤機困難,進而增加病人住院時間,并使醫(yī)院感染風(fēng)險增加,嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡,嚴(yán)重影響病人遠期生命質(zhì)量

。因此,早期識別 ICU-AW的危險因素并對其開展早期預(yù)防和早期康復(fù)干預(yù)具有重要意義。雖然Yang等

針對ICU-AW的影響因素進行了系統(tǒng)評價,但研究結(jié)果表明年齡、腎臟替代治療、皮質(zhì)類固醇等因素并非ICU-AW的影響因素,但苗曉等

研究結(jié)果顯示,年齡、腎臟替代治療、皮質(zhì)類固醇是ICU-AW的影響因素。因此,有必要再次進行ICU-AW影響因素的系統(tǒng)評價,為臨床醫(yī)務(wù)人員早期識別ICU-AW和構(gòu)建ICU-AW相關(guān)干預(yù)策略提供參考。

從技術(shù)上來說，富士全新推出的GFX 50R與早前推出的GFX 50S是非常相似的。兩臺相機使用的都是5000萬像素的CMOS傳感器，所以兩臺機器在畫質(zhì)上應(yīng)該不會有太大的差距。除此之外，它們的自動對焦系統(tǒng)和鏡頭卡口也都是相同的。不過，50R全新設(shè)計的旁軸式機身以及相應(yīng)下降的售價應(yīng)該能夠吸引更多的潛在用戶。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為病例對照研究或隊列研究；②研究對象為危重癥病人；③暴露因素為引起獲得性衰弱的危險因素；④診斷工具，采用2014年美國胸科學(xué)會推薦使用的醫(yī)學(xué)研究理事會評分(MRC-score)對ICU-AW 進行評估和診斷；⑤結(jié)局指標(biāo)為獲得性衰弱的發(fā)生率；⑥語種類型為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進行多因素分析無法提取數(shù)據(jù)的文獻；②無法獲取全文的文獻；③會議論文摘要。

1.2 文獻檢索策略

文獻檢索數(shù)據(jù)庫包括MedLine、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。英文關(guān)鍵詞包括ICU、intensive care unit、weakness、 neuromuscular diseases、risk factor等;中文關(guān)鍵詞包括ICU、危重癥、監(jiān)護室、肌無力、衰弱、神經(jīng)肌肉疾病、危險因素等。選擇主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。檢索時間限定為建庫至2021年4月1日。

1.3 文獻篩選與文獻質(zhì)量評價

文獻匯總后,采用NoteExpress進行文獻去重。由2名參加過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻進行初篩和全文篩選,篩選結(jié)果2人交叉核對,對有分歧的文獻通過討論或咨詢第3名研究者達成一致。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)文獻質(zhì)量評價工具對病例對照研究和隊列研究進行評價,分別從研究對象選擇、可比性以及暴露評價或結(jié)果評價3部分共8方面進行評價。

1.4 資料提取

3、圍堰平整土地。對于緩起伏沙地地形，水分流失、肥力不足問題顯著。相對高度在5米以上的大中型沙丘采用喬灌木封育措施；5米以下的小沙丘或緩起伏沙地進行高地高平、低地低平，然后打埂圍堰種植。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3進行Meta分析。危險因素采用比值比OR和95%置信區(qū)間(CI)描述。通過

和

檢驗判斷各研究的異質(zhì)性,當(dāng)異質(zhì)性較小時(

≥0.1且

≤50%)，選擇固定效應(yīng)模型;當(dāng)異質(zhì)性較大時(

<0.1且

>50%)，通過逐一排除法或更換效應(yīng)模型分析是否存在異質(zhì)性,采用漏斗圖判斷研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共納入文獻24篇,涉及研究對象4 414例,統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),ICU-AW發(fā)生率平均為41.1%,高于醫(yī)院人群衰弱發(fā)生率22.6%

。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對ICU住院病人獲得性衰弱發(fā)生的篩查和預(yù)防,以減少不良后果的發(fā)生

。

2.2 納入文獻的基本特征

針對機械通氣時間這一暴露因素繪制漏斗圖以判斷納入研究是否存在發(fā)表偏倚,研究結(jié)果顯示漏斗圖左右兩邊不對稱,表示可能存在發(fā)表偏倚。

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

采用NOS對納入的文獻進行質(zhì)量評價,所有文獻質(zhì)量評價得分5～8分。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

對納入研究中異質(zhì)性較大的危險因素進行敏感性分析,采用固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型分別計算各危險因素的合并效應(yīng)量,以觀察合并效應(yīng)量是否發(fā)生變化,從而判斷研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠程度。結(jié)果顯示,高齡、APACHEⅡ評分、多器官功能障礙、長期制動、腎臟替代治療、機械通氣時間、ICU住院時間Meta分析結(jié)果未發(fā)生較大變化，提示結(jié)果穩(wěn)定可靠,詳見表4。

2.4 Meta分析

Meta分析結(jié)果顯示,血漿高滲性、長期制動、高齡、腎臟替代治療、機械通氣時間、ICU住院時間、APACHEⅡ和多器官功能障礙、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、膿毒血癥、休克、急性腎損傷、SIRS、高血糖、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血乳酸水平是ICU-AW發(fā)生的獨立危險因素。Meta分析結(jié)果匯總見表3。有9項研究報道高齡是ICU-AW發(fā)生的危險因素，其中有2項研究

明確了年齡≥60歲與ICU-AW發(fā)生的關(guān)系，亞組分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小(

=13%，

=0.28)，采用固定效應(yīng)模型進行合并，年齡≥60歲是ICU-AW的危險因素[OR=1.81，95%CI(1.39，2.35)，

<0.000 01]。

2.5 敏感性分析

世界花生在中國，中國花生在山東，山東花生在膠東。20世紀(jì)80年代，姜疃物資站主要從事花生出口加工，深受外貿(mào)部門歡迎。隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展，孫孟全心想：為什么不能將花生加工成高檔的食用油讓國人享用？

2.6 發(fā)表偏倚評估

本研究共納入24篇文獻

,包含15篇中文文獻和9篇英文文獻,涉及13篇病例對照研究和11篇隊列研究,共納入研究對象4 414例。24篇文獻共調(diào)查了33個危險因素,其中高齡、血漿高滲性、高血糖、休克、膿毒癥、乳酸水平、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙、急性腎損傷、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、長期制動、腎臟替代治療、機械通氣時間、ICU住院時間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素等17個危險因素在2篇及以上研究中被提及且相關(guān)數(shù)據(jù)完整,其余危險因素包括營養(yǎng)不良、性別、每日喚醒、簡化的急性生理功能評分系統(tǒng)(SAPSⅡ)評分、全靜脈營養(yǎng)、序貫器官衰竭(SOFA評分)、氨基糖苷類、皮質(zhì)類固醇、高滲性、白細胞介素、神經(jīng)功能障礙、電解質(zhì)紊亂、早期移動、女性等,僅在1篇文獻中被提及風(fēng)險偏倚較高,故不進行分析。納入文獻的基本特征見表1。

3 討論

3.1 ICU-AW發(fā)生率

本研究共檢索到相關(guān)文獻1 349篇,通過其他途徑共檢索到7篇文獻,采用NoteExpress文獻管理軟件去重后獲得文獻870篇,閱讀文獻題目和摘要初篩后獲得文獻49篇,排除語種不符、研究類型不符、會議摘要和重復(fù)發(fā)表的文獻25篇,最終獲得24篇文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

本研究結(jié)果表明,年齡是ICU-AW發(fā)生的獨立危險因素,且≥60歲人群發(fā)生ICU-AW是<60歲人群的1.81倍,與張霞等

的研究結(jié)果一致。這可能是由于隨著年齡的增長,病人體內(nèi)骨骼肌纖維數(shù)量、生長激素、胰島素樣生長因子的減少導(dǎo)致機體蛋白質(zhì)的合成能力減弱,進而導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生。

3.2 ICU-AW發(fā)生的自身相關(guān)因素

問題12 若函數(shù)f(x)在區(qū)間[a,b]上的圖象是連續(xù)不斷的一條曲線，且滿足f(a)·f(b)<0，還需要滿足什么條件時，函數(shù)f(x)在區(qū)間(a,b) 內(nèi)恰有一個零點？

采用統(tǒng)一設(shè)計的Excel表提取資料,資料提取內(nèi)容包括文獻題目、研究者、年份、國家、研究類型、年齡、影響因素等。

3.3 ICU-AW發(fā)生的疾病相關(guān)因素

高血糖與ICU-AW的發(fā)生有關(guān),危重癥病人由于創(chuàng)傷、手術(shù)的刺激及各種藥物和腸內(nèi)外營養(yǎng)的使用常引發(fā)高血糖

,而血糖升高可對神經(jīng)肌肉造成損害引起膈肌功能下降,從而導(dǎo)致ICU-AW的出現(xiàn)。研究表明,嚴(yán)格的血糖控制有助于降低ICU-AW的發(fā)生。Hermans等

的研究發(fā)現(xiàn),強化胰島素治療有助于控制血糖并能減少衰弱的發(fā)生率。因此,護理人員在護理危重癥病人時應(yīng)注意觀察病人的血糖監(jiān)測報告情況并進行及時的血糖監(jiān)測,從而減少ICU-AW的發(fā)生,提高病人的預(yù)后效果。血漿高滲是ICU-AW的獨立危險因素。病人血漿高滲狀態(tài)可反映出其基礎(chǔ)疾病與病情的嚴(yán)重程度關(guān)系以及病人體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境情況,50%以上的血漿高滲性病人會出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,以致神經(jīng)肌肉功能受到影響,甚至引起肌萎縮,導(dǎo)致肢體及四肢無力,活動受限

。此外,膿毒血癥、休克、多臟器功能障礙是ICU-AW的獨立危險因素,與張霞等

的研究結(jié)果一致。這可能與微血管環(huán)境的改變、獲得性離子通道改變、炎癥介質(zhì)增加毛細血管的通透性等作用使神經(jīng)肌肉細胞的缺氧、營養(yǎng)供應(yīng)障礙有關(guān)

。因此,對膿毒血癥病人進行積極的治療對預(yù)防ICU-AW的發(fā)生十分關(guān)鍵。

例如，當(dāng)題目說到家庭電路時，學(xué)生應(yīng)該知道此時意味著電壓為220V，并且用電器處于并聯(lián)狀態(tài)。而在說到用電器正常工作時，意味著用電器上的電壓為額定電壓，實際的功率要比額定功率低。還有串聯(lián)電路，電流相等；并聯(lián)電路，電壓相等。這就需要學(xué)生在平時的做題過程中多加積累，多總結(jié)，在做題時就能夠理解題目中的潛在信息。

本研究還發(fā)現(xiàn)休克、SIRS是ICU-AW的獨立危險因素,休克病人衰弱發(fā)生率是非發(fā)生休克病人的3.16倍。梁曉瓊等

研究發(fā)現(xiàn),休克指數(shù)>1的病人發(fā)生衰弱是休克指數(shù)≤1的病人的2.369倍。一項回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn),休克是ICU-AW病人死亡的主要原因之一。SIRS是一種復(fù)雜炎癥的異常調(diào)節(jié)。一方面,由于免疫系統(tǒng)激活,病人的肌肉中會釋放促炎和抗炎細胞因子。組織損傷導(dǎo)致炎癥細胞聚集和炎性因子的釋放,血管內(nèi)皮細胞黏附因子的出現(xiàn)有可能會增加血管通透性,從而使體內(nèi)有毒物質(zhì)對肌肉細胞和神經(jīng)細胞造成損傷。另一方面,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)和干擾素-γ等物質(zhì)可激活泛素蛋白酶解途徑,促進肌細胞分解代謝增加,使蛋白質(zhì)合成不足,從而導(dǎo)致肌無力或肌肉萎縮。

3.4 ICU-AW發(fā)生的治療相關(guān)因素

機械通氣病人容易誘發(fā)ICU-AW。劉慧佳

的研究發(fā)現(xiàn),機械通氣病人ICU-AW發(fā)生率為41.82%,機械通氣病人可在使用呼吸機后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生ICU-AW,而機械通氣>4 d的病人ICU-AW發(fā)生率為82%。這主要與膈肌無力或損傷有關(guān),進而增加了機械通氣時間。因此,對機械通氣病人進行呼吸肌訓(xùn)練,提高呼吸肌肌力和耐力,改善病人氧合狀態(tài),縮短機械通氣時間。長期制動是ICU-AW發(fā)生的獨立危險因素。這主要與制動引起的骨骼肌蛋白分解萎縮,尿素氮增加,肌蛋白含量減少有關(guān)

。此外,由于活動的減少容易引起失用性萎縮,從而引起肌無力。因此,提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對ICU住院病人進行合理地約束,并促進早期活動的開展以降低ICU-AW的發(fā)生。腎臟替代治療是ICU-AW發(fā)生的獨立危險因素。這主要與病人治療前存在電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重貧血有關(guān)

。腎臟替代治療的病人常伴隨著電解質(zhì)紊亂,其中以血鉀升高最為常見,鉀離子的升高將影響細胞膜去極化作用而引發(fā)肌無力。此外,進行連續(xù)性腎臟替代治療會使病人血液丟失加重病人貧血

。糖皮質(zhì)激素使受體功能失調(diào),影響肌細胞的正常能量代謝,促進肌組織蛋白分解導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)改變從而誘發(fā)ICU-AW。使用神經(jīng)肌肉阻滯劑,一方面神經(jīng)肌肉阻滯劑增加了肺血管阻力,使膈肌興奮性降低;另一方面,神經(jīng)肌肉阻滯劑選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體,損傷神經(jīng)傳導(dǎo)功能,從而誘發(fā)ICU-AW。

4 研究的局限性及展望

ICU-AW發(fā)生率較高,高齡、血漿高滲性、高血糖、休克、膿毒血癥、血乳酸水平、APACHEⅡ評分、SIRS、多器官功能障礙、急性腎損傷、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、長期制動、腎臟替代治療、機械通氣時間、ICU住院時間、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素是ICU-AW發(fā)生的危險因素。針對可控的危險因素進行提前的干預(yù)和預(yù)防,對減少ICU-AW的發(fā)生十分關(guān)鍵。但本研究仍存在局限性：①本研究僅納入了公開發(fā)表的中英文文獻,可能遺漏相關(guān)灰色文獻而引起偏倚;②納入文獻的部分危險因素異質(zhì)性較高,可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響;③納入的研究以病例對照研究和隊列研究為主,但部分研究未明確診斷ICU-AW的人員且樣本量較少,可能對研究結(jié)果造成影響。因此,研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性、樣本量的大小以及ICU-AW的診斷等對研究結(jié)果均存在一定影響,今后應(yīng)開展更大樣本、高質(zhì)量的臨床研究以驗證Meta分析結(jié)果,同時也應(yīng)針對存在ICU-AW疾病因素、治療因素的病人進行干預(yù),以減少ICU-AW的發(fā)生。

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