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    耳穴貼壓對(duì)重癥肺炎病人炎癥水平及安全性的影響

    2022-08-24 04:03:50肖衛(wèi)紅周玉貞蔡碧綢金海鵬
    護(hù)理研究 2022年16期
    關(guān)鍵詞:耳穴重癥肺炎

    肖衛(wèi)紅,周玉貞,蔡碧綢,金海鵬

    北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院,福建 361009

    重癥肺炎(severe pneumonia,SP)是指累及多個(gè)肺葉的肺炎,屬于肺實(shí)質(zhì)發(fā)生嚴(yán)重感染的急危重癥,病死率為30%~50%[1],并可導(dǎo)致多臟器功能受損、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,加重社會(huì)及家庭醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前,主要采取抗菌藥物治療。由于抗抗菌藥物的不規(guī)范使用,加之早期使用廣譜抗生素,導(dǎo)致病人耐藥性升高[3],影響抗感染治療效果。另外,抗菌藥物使用過(guò)程中還會(huì)引起血液系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)及肝腎毒性等不良反應(yīng)[4],進(jìn)而對(duì)機(jī)體造成損害。所以,尋找一種安全、有效的治療重癥肺炎的方法尤為重要。研究表明,中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)免疫功能、抗感染、減輕藥物毒副作用方面具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[5],耳穴療法被證實(shí)可降低血清炎癥因子水平,改善炎癥狀態(tài)[6-8]。本研究旨在驗(yàn)證耳穴貼壓對(duì)重癥肺炎病人炎癥水平的影響及療效,并探討其安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2020 年6 月—2021 年6 月北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院康復(fù)科病房收治的80 例肺炎克雷伯菌致重癥肺炎病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②纖維支氣管鏡肺泡灌洗液病原學(xué)檢測(cè)為肺炎克雷伯菌;③年齡<70 歲[10];④急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)20~50 分[11];⑤內(nèi)生肌酐清除率>40 mL/min;⑥自愿參加本研究,簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??;②出現(xiàn)藥物過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者;③治療期間使用其他藥物,影響療效判斷者;④耳部皮膚感染及膠布過(guò)敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①病情加重,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情迅速惡化者;②出現(xiàn)不良事件,依據(jù)研究者診斷應(yīng)停止試驗(yàn);③未按研究設(shè)計(jì)方案執(zhí)行,病人依從性差者。脫落標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不全者;②未能完成整個(gè)臨床試驗(yàn)方案,無(wú)法判斷療效者;③各種原因?qū)е聼o(wú)法堅(jiān)持試驗(yàn),主動(dòng)退出研究者。采用SPSS 25.0 軟件自動(dòng)生成1~80 的隨機(jī)數(shù)字,將隨機(jī)數(shù)字及分組信息分別裝入80 個(gè)顏色一致、不透光的信封,由專員進(jìn)行保存及保密。病人按就診順序依次領(lǐng)取信封,隨機(jī)分為觀察組(耳穴貼壓組)40 例和對(duì)照組(特治星組)40 例。觀察組中,男21 例,女19 例;年齡(52.05±7.08)歲;病程(3.09±1.39)d。對(duì)照組中,男17 例,女23 例;年齡(55.70±5.80)歲;病程(3.26±1.24)d。兩組病人的性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào):2019-K012-01)。

    1.2 治療方法

    1.2.1 常規(guī)治療 參照2016 年《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[1]給予常規(guī)治療,包括支持治療以及非藥物治療,如補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)護(hù)、氧療和輔助呼吸、引流以及物理治療等。

    1.2.2 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予特治星(瀚暉制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20150041,每瓶4.5 g)治療,每次4.5 g,8 h 1 次,療程14 d。試驗(yàn)結(jié)束,參考病人意愿給予14 d 免費(fèi)耳穴貼壓。

    1.2.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓治療。取穴:肺、氣管、肝、脾、腎、大腸。具體操作方法:用棉簽蘸取75%乙醇嚴(yán)格消毒一側(cè)耳郭2 次,再以探針探測(cè)各穴位的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn),并點(diǎn)按做標(biāo)記,然后將王不留行籽粘在0.5 cm×0.5 cm 醫(yī)用膠布中央貼于上述穴位,由同一操作者用拇指及食指以中等力度相對(duì)按壓貼籽處,按壓至病人自覺耳部有酸、麻、熱、脹、放射痛感為按壓有效,每日按壓3 次,每穴按壓1 min;每次選擇單側(cè)耳穴,先左耳,后右耳,兩耳交替貼壓,每天1次,療程14 d。如王不留行籽脫落,則重新選穴埋籽。操作由科室經(jīng)過(guò)耳穴貼壓培訓(xùn)且考核合格者進(jìn)行操作。

    1.3 療效觀察

    1.3.1 觀察指標(biāo) ①炎癥指標(biāo):分別于治療前、治療14 d 后,采集空腹靜脈血2 mL,經(jīng)檢測(cè)后觀察炎癥指標(biāo)水平,包括中性粒細(xì)胞百分比(NE%)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)。②APACHEⅡ評(píng)分:是由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分3 部分組成,最高分值為71 分,分值越高病情越重[1]。

    1.3.2 安全性指標(biāo) 觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的情況。于治療前和治療14 d后清晨采集空腹靜脈血5 mL,經(jīng)檢測(cè)后觀察肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)指標(biāo)和腎功能尿素(BUN)、肌酐(CREA)]指標(biāo)水平變化情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=(肝功能損害例數(shù)+腎功能損害例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)》[12]判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀消失,血?dú)庵笜?biāo)、體溫及影像學(xué)檢查正常;顯效:臨床癥狀基本消失或顯著緩解,血?dú)庵笜?biāo)及體溫基本恢復(fù)正常,影像學(xué)檢查肺部陰影吸收>70%;有效:臨床癥狀明顯緩解,血?dú)庵笜?biāo)及體溫明顯好轉(zhuǎn),影像學(xué)檢查見肺部陰影吸收40%~70%;無(wú)效:病人臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)、體溫未見明顯變化,影像學(xué)檢查肺部陰影未見明顯吸收或加重??傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]描述,采用非參數(shù)檢驗(yàn);定性資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組病人臨床療效比較(見表1)

    表1 兩組病人臨床療效比較

    2.2 兩組病人治療前后炎癥指標(biāo)比較(見表2)

    表2 兩組病人治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組病人治療前后炎癥指標(biāo)比較(±s)

    ① 與治療前比較,P<0.05。

    組別對(duì)照組觀察組t 值P PCT(μg/L)治療后6.67±2.30①3.35±1.12①6.668<0.05例數(shù)40 40 NE%(%)治療前89.62±4.32 88.40±3.80 1.949>0.05治療后65.54±2.67①61.10±4.54①5.781<0.05治療前75.50±7.54 72.88±3.49 1.300>0.05 CRP(mg/L)治療后34.11±5.12①27.24±9.67①4.117<0.05治療前11.79±3.02 12.36±2.43 1.575>0.05

    2.3 兩組病人治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較(見表3)

    表3 兩組病人治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較(±s) 單位:分

    表3 兩組病人治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較(±s) 單位:分

    組別對(duì)照組觀察組Z 值P例數(shù)40 40治療前23.56±4.20 24.13±3.73-1.243>0.05治療后16.37±4.08 14.03±4.25 3.251<0.05 t 值5.541 5.491 P<0.05<0.05

    2.4 兩組病人治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生不良反應(yīng),對(duì)照組發(fā)生肝功能損害3 例,腎功能損害1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組病人治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位:例(%)

    3 討論

    重癥肺炎常會(huì)引起以肺組織損害為主的多器官功能障礙,發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快,病死率極高。目前,主要采用抗菌藥物治療,由于病原體不斷變遷,病人耐藥率升高,治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率高,導(dǎo)致抗菌藥物選擇更加困難,臨床療效及遠(yuǎn)期預(yù)后也不理想。因此,制定能夠提高治療效果,降低不良反應(yīng)的治療方案成為人們關(guān)注的問(wèn)題。重癥肺炎的重要發(fā)病機(jī)制之一為免疫失衡[13],感染過(guò)程中,病人體內(nèi)免疫防御機(jī)制啟動(dòng),保護(hù)機(jī)體受損,但易出現(xiàn)應(yīng)激過(guò)度,致使免疫細(xì)胞激活過(guò)度并釋放過(guò)多的細(xì)胞因子,已知重癥肺炎的病理發(fā)展與機(jī)體這種過(guò)度的炎癥反應(yīng)具有密切關(guān)聯(lián)性[14]。因此,探尋一種能夠調(diào)控炎癥反應(yīng),阻斷對(duì)肺組織及其他器官造成進(jìn)一步損害的方法,成為目前治療重癥肺炎的研究熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn),電刺激致死性內(nèi)毒素血癥模型大鼠的迷走神經(jīng),能夠遏制炎癥因子的生成,進(jìn)而阻止休克的發(fā)展。研究還指出,乙酰膽堿可以抑制致炎因子的釋放[15]。乙酰膽堿是膽堿能神經(jīng)釋放的神經(jīng)遞質(zhì),故認(rèn)為迷走神經(jīng)參與了炎癥免疫過(guò)程,刺激迷走神經(jīng),可激活膽堿能抗炎通路(CAP),產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),CAP 是一條神經(jīng)-免疫調(diào)節(jié)通路,該通路的初級(jí)傳入中樞是孤束核,通過(guò)迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng),其中迷走神經(jīng)是不可或缺的構(gòu)成部分[16]。人體耳郭分布著豐富的神經(jīng),迷走神經(jīng)耳支是迷走神經(jīng)在體表唯一分支,屬于傳入纖維,主要分布在耳甲區(qū),可以直接向迷走神經(jīng)感覺核(孤束核)與迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(迷走神經(jīng)背核)發(fā)出神經(jīng)纖維投射[17]。研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)14 d 的治療,耳穴貼壓組NE%、CRP、PCT 水平明顯低于耳穴貼壓前及對(duì)照組,表明耳穴貼壓可減輕重癥肺炎病人炎癥水平。這可能是因?yàn)楸狙芯窟x取的穴位集中分布于耳甲區(qū),耳穴貼壓穴位刺激通過(guò)傳入迷走神經(jīng)(即耳-迷走神經(jīng))傳遞至大腦孤束核,經(jīng)膽堿能受體及遞質(zhì)作用,興奮通過(guò)迷走神經(jīng)傳出支傳出,激活CAP,抑制促炎因子釋放,從而產(chǎn)生抗感染效應(yīng)。趙玉雪等[18]對(duì)內(nèi)毒素血癥模型大鼠進(jìn)行耳甲區(qū)電針刺激,發(fā)現(xiàn)可以降低炎癥因子水平,阻斷核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)活化,且其效應(yīng)與直接刺激迷走神經(jīng)相似,表明可能是耳迷走神經(jīng)興奮激活CAP 進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。吳雨蕊等[19]通過(guò)電針刺激糖尿病模型大鼠的耳甲區(qū),能降低血清中促炎因子,升高抗炎細(xì)胞因子,發(fā)揮抗感染作用,同樣推測(cè)是因?yàn)橥ㄟ^(guò)刺激耳迷走神經(jīng)激活膽堿能抗感染通路實(shí)現(xiàn)的。

    中醫(yī)認(rèn)為,重癥肺炎屬“肺熱病”“傷寒”“溫病”等范疇,病機(jī)包括風(fēng)熱襲肺、肺虛不固,正氣虧損、臟腑功能失調(diào)等?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣內(nèi)存,邪不可干”,故認(rèn)為重癥肺炎病人存在正氣不足的特點(diǎn),正氣虧虛,則外邪乘虛侵犯機(jī)體,免疫受損,而出現(xiàn)炎癥的一系列臨床癥狀[5]。研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組,總有效率高于對(duì)照組,說(shuō)明耳穴貼壓能改善重癥肺炎病人臨床癥狀,提高治療效果?!鹅`樞·口問(wèn)》記載:“耳者,宗脈之所聚”;《靈樞·經(jīng)脈》記載“手太陰肺經(jīng)……上膈屬肺,從肺系”“手陽(yáng)明之別,名曰偏歷,去腕三寸,別入太陰……其別者,入耳,合于宗脈”;《難經(jīng)四十難》載有“肺主聲,令耳聞聲”,均為耳穴選穴治療肺系疾病提供了經(jīng)絡(luò)學(xué)依據(jù)。重癥肺炎主要累及肺,但與肝、脾、腎相關(guān),耳與臟腑生理、病理變化關(guān)系密切,故本研究選擇耳穴貼壓部位為肺、氣管、肝、脾、腎、大腸。“肺主氣,司呼吸”,選擇肺、氣管均主治肺系疾??;“肺與大腸相表里”“腎為先天之本,生命活動(dòng)之根”“脾為后天之本,氣血生化之源”“肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)”。按壓刺激以上穴位,可達(dá)到調(diào)理臟腑,疏通經(jīng)絡(luò),扶正祛邪,提高免疫功能,消除炎癥之功效,從而提高臨床療效。研究結(jié)果顯示,觀察組未發(fā)生不良反應(yīng),對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10%,表明耳穴貼壓安全性高,且有助于減輕使用抗菌藥物導(dǎo)致的肝、腎功能損害。原因可能為:①耳穴貼壓將王不留行籽貼敷于耳部腧穴,不僅無(wú)痛苦、無(wú)損害、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)不良反應(yīng),而且能調(diào)理各臟腑功能[20];②本研究選擇耳穴貼壓部位肝和腎,均在耳甲區(qū),“耳-迷走神經(jīng)-內(nèi)臟(腦)反射”理論認(rèn)為迷走神經(jīng)耳支反射具有軀體與內(nèi)臟反射的性質(zhì)[21],故可起到保護(hù)肝腎功能的作用。

    4 小結(jié)

    耳穴貼壓聯(lián)合抗生素可降低重癥肺炎病人炎癥指標(biāo)水平,減輕炎癥反應(yīng),提高臨床療效,并能減少抗生素產(chǎn)生的肝腎毒性不良反應(yīng),起到增效減毒的作用,可能與耳穴貼壓耳甲區(qū)穴位,刺激通過(guò)耳-迷走反射激活膽堿能抗炎通路,從而起到全身抗炎作用有一定關(guān)系。但本研究存在樣本量少,未進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)的不足,未來(lái)團(tuán)隊(duì)將開展大樣本、多中心的臨床試驗(yàn),進(jìn)一步觀察臨床療效并展開動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討其具體機(jī)制。

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