產婦產后不同時段創(chuàng)傷應激障礙與心理彈性變化及相關性分析

王梅芳，鄭文凱，杜 娟，王相茹，楊 萍，韋潔潔，韓 陽，徐 娟，趙 欣，姚晚俠*

1.西安交通大學城市學院，陜西 710018；2.空軍軍醫(yī)大學；3.深圳市薩米醫(yī)療中心；4.陜西省人民醫(yī)院

創(chuàng)傷后應激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)是指個體遭受創(chuàng)傷事件導致延遲出現和長期持續(xù)的心身障礙,一般在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后數天至6 個月內發(fā)病，病程持續(xù)1 個月以上，甚至長達數月或數年,個別達數十年之久[1]。產后PTSD 是指因經歷妊娠、分娩而引起的一種與神經系統和內分泌系統相關的調節(jié)應激反應。病人表現為持續(xù)體驗創(chuàng)傷事件，回避與情感麻木，持續(xù)性警覺性增高[1]。PTSD 作為產婦不良應對分娩而出現的精神心理疾病，受到廣泛重視。近年來，國外對產后PTSD 的研究逐漸由發(fā)生機制探討轉為介入治療與護理的實證研究，以隨機對照試驗較多，但其研究結果存在較大差異[2-6]。國內針對產后PTSD 的研究，近幾年才剛剛起步，多數是橫斷面調查研究，主要集中在產后PTSD 危險因素研究，多為人口學特征、應對方式、產科因素、自我效能、人格特點、社會支持以及心理彈性研究[7-11]。心理彈性作為個體所擁有的一種保護性資源，在面對壓力和危機應激反應中起著決定性作用[12]。心理彈性與產后PTSD 的研究國內為數不多，均為橫斷面現況研究[13]。本研究采用縱向研究方法，針對產婦產后1～3 個月(T1)、4～6 個 月(T2)、7～12 個 月(T3)3 個 階 段 進 行 產 婦 產 后PTSD 與心理彈性水平測評，了解產后產婦PTSD 以及心理彈性水平的變化趨勢，為產后產婦精神心理問題的合理干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選擇西安市某區(qū)8 所社區(qū)衛(wèi)生服務站攜嬰幼兒接受預防接種并符合抽樣標準的產婦332人作為研究對象。納入標準:①年齡≥18 歲；②產后1 年內；③知情同意且自愿參加本次研究；④中國國籍。排除標準:①認知障礙者；②合并其他系統疾病者；③產后非正常分娩結局者；④分娩非單胎者。樣本量計算：研究中使用的量表條目最多為25項，按照每個條目10個樣本量計算,總樣本量為250 例，考慮抽樣損失，在此基礎上增加10%，本次研究最終樣本量不少于275 例。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 發(fā)放問卷時，說明問卷填寫注意事項，獲取研究對象知情同意。若有疑惑及時與調查人員溝通，避免調查對象互相溝通。采用統一指導語發(fā)放問卷，答完立即收回問卷，時間25 min。本研究T1時段發(fā)放調查問卷987 份,回收有效問卷961 份,回收率為97.37%；T2 時段發(fā)放調查問卷814 份,回收有效問卷797 份,回收率為97.91%；T3 時段發(fā)放調查問卷935 份,回收有效問卷771 份,回收率為82.46%。同時完成了3 次調查的產婦共332 人。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般情況調查表 該調查表自行設計，調查內容包括人口學資料、妊娠、分娩及嬰幼兒資料。人口學資料包括年齡、獨生子女等7 項；妊娠、分娩及嬰幼兒資料包括是否自然懷孕、是否計劃內受孕、是否初次分娩等12 項。

1.2.2.2 創(chuàng)傷應激障礙平民版(the PTSD Checklist-Civilian，PCL-C) 該量表是由美國PTSD 研究中心行為科學分部根據《精神神經病診斷統計分冊》第4 版（DSM-Ⅳ）制定的有關PTSD 癥狀調查表[13]，包括反復體驗、回避麻木和警覺性增高3 個癥狀群，共17 個條目。采用Likert 5 級評分法，1 分代表“一點兒也不”，5 分代表“極重度”。總分17～85 分，≥38 分為PTSD 癥狀陽性劃界標準[14]。本研究中，量表內部一致性信度Cronbach's α 系數為0.890，具有良好的信度和效度。

1.2.2.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience，CD-RISC) 該量表由Connor 等[15]編制，包括堅韌性、力量性、樂觀性3 個維度，共25 個條目。采用Likert 5 級評分法，每個條目0～4 分,量表總分0～100 分，得分越高，提示心理彈性水平越高。該量表Cronbach's α 系數為0.890，具有良好的信度和效度。

1.2.3 統計學方法 通過Epidata 進行數據錄入，采用SPSS 24.0 進行數據統計與分析。定量資料采用均數±標準差（±s）表示，定性資料采用頻數及百分比（%）表示。3 個時間點PCL-C 得分與CD-RISC 得分比較采用方差分析，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 年齡：≤30 歲280 人，31～35 歲48 人，>35 歲4 人；獨 生 子 女：是104 人，否228 人；學歷：高中及以下40 人，高職及?？?08 人，本科及以上184 人；職業(yè)：無業(yè)104 人，公職人員68 人，私企人員32 人，自由職業(yè)128 人；家庭人均月收入：≤3 000元112人，3 001～5 000元176人，>5 000元44人；睡眠情況：差72 人，一般216 人，好44 人；照顧嬰兒方式：自己照顧128 人，婆婆幫忙128 人，母親幫忙52 人，保姆24 人；丈夫參與度(自評)：高104 人，一般196 人，差32 人；計劃懷孕：是172 人，否160 人；自然受孕：是308 人，否24 人；初次分娩：是264 人，否68 人；孕期并發(fā)癥：有88 人，無244 人；分娩情況：早產64 人，足月產256 人，過期產12 人；分娩方式：自然分娩244 人，陰道助產32人，剖宮產56人；產程情況：正常324人，異常8人；嬰兒健康狀況(自評)：良好284 人，一般44 人，差4 人；新生兒性別期望吻合度：吻合312 人，不吻合20 人；目前身體精神狀態(tài)(自評)：好200 人，一般128 人，差4 人。

2.2 產婦產后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分比較(見表1)

表1 產婦產后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分比較（x±s,n=332） 單位：分

2.3 產婦產后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分的相 關性分析（見表2）

表2 產婦產后3 個時段PCL-C 與CD-RISC 得分的相關性分析（r 值）

3 討論

3.1 產婦產后不同時期PTSD 變化趨勢 縱向調查發(fā)現，PCL-C 得分在T1 至T2 呈上升趨勢，T2 至T3 呈下降趨勢。產后PTSD 是指因經歷妊娠、分娩而引起的壓力性障礙,是一種與神經系統和內分泌系統相關的調節(jié)應激反應[1]。相關研究表明，產后PTSD、焦慮以及抑郁等是圍生期女性最常見的消極心理反應[16]。對產婦而言，分娩是一種創(chuàng)傷性事件，作為應激原刺激機體從而引發(fā)產婦心理問題。由于研究對象的人群、文化背景及社會形態(tài)的差異,以及研究設計、調查時間及統計學計算方法等因素不同，均會導致結果的差異。產后產婦PCL-C 得分從T1 至T2 呈上升趨勢,原因可能是：產后初期，傷口疼痛、分娩再體驗感加強、生活形態(tài)改變以及擔心自身與嬰兒健康狀況等因素增加產婦的不良分娩體驗，使得產婦早期PTSD 水平持續(xù)增高。產后產婦PTSD 得分從T2 至T3 呈下降趨勢。原因可能是：產后與妊娠期比較，產婦身體激素水平逐漸恢復至正常水平，隨著時間的延長，心理防御機制逐漸健全，身體健康狀態(tài)逐漸恢復，心理逐漸適應分娩后生活變化，PCL-C 得分逐漸下降。

3.2 產婦產后不同時期心理彈性變化趨勢 調查發(fā)現，CD-RISC 得分在產后T1 至T2 時段呈下降趨勢，T2 至T3 時段呈上升趨勢。心理彈性是指個體所擁有的一種保護性資源，在面對壓力和危機的應激反應中起著決 定性作用[16-17]。Zheng 等[18]研究顯示，CD-RISC是精神、心理疾病的保護因素。吳佳艷[19]研究發(fā)現，因胎兒異常引產的產婦CD-RISC 得分隨著時間先下降再上升，與本研究心理彈性變化趨勢相似。究其原因可能是：產后早期，胎兒異常、孕期并發(fā)癥、產婦身體健康狀況、分娩時不良體驗以及發(fā)生PTSD 均會對機體產生負向影響[19-21]。分娩對于產婦而言，既是正向應激也是負向應激，分娩疼痛是產后早期影響產婦心理狀況的主要因素，負向應激明顯掩蓋正向應激作用，負向應激是產婦產后早期主要刺激，機體受到刺激時，表現為神經內分泌興奮,精神高度緊張，加快機體消耗，心理防御機制被削弱，導致心理彈性水平在產后T1 至T2 時段呈下降趨勢。T2 至T3 時段呈上升趨勢，究其原因，可能與產婦后期逐漸適應產后生活，分娩所致正向應激的遠期效應顯著有關。說明分娩對于產婦后期更多的是一種正向、良性應激，孕育新的生命對于女性以及整個家庭都是一個美好的期許，對于產婦心理狀況在某種程度上具有一定的保護作用。隨著時間的延長，早期負向應激作用逐漸下降，保護作用顯著增強，身體健康狀態(tài)逐漸恢復，心理彈性得分逐漸上升。

3.3 產婦產后3 個時間點PTSD、心理彈性得分間的相關性 調查發(fā)現，產后產婦除T1 時段外，其PCL-C得分與產后T2 和T3 時段的CD-RISC 得分呈負相關，心理彈性水平越高，心理承受能力越好，發(fā)生產后PTSD 可能性越小，同Minden 等[23]研究結果一致。同Alec 等[24-25]對產婦抑郁及產后自殺影響因素調查結果一致，研究結果均顯示心理彈性是疾病保護因素。

4 小結

本研究顯示，產婦產后PCL-C 得分從T1 至T2 逐漸上升，T2 至T3 逐漸下降；心理彈性得分從T1 至T2逐漸下降，T2 至T3 得分逐漸上升。提示加強對產婦PTSD 不良癥狀以及心理彈性水平多時段篩查追蹤，了解產婦產后不同時期PTSD 水平以及心理狀態(tài)變化軌跡，明確PTSD 與心理彈性發(fā)生變化關鍵時段，給予產婦針對性的心理疏導，可改善其心理健康水平。但本研究也存在一定局限性：①本研究只選擇3 個時間段進行PTSD 以及心理彈性測評，后續(xù)需進一步長期追蹤多個時間點的PCL-C 與CD-RISC 得分，探究長期軌跡變化；②本研究僅選擇西安市8 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的產婦，在研究對象的樣本量以及地域等人群的代表性方面仍存在局限性。