中年體檢人群心肺運動試驗中心血管事件發(fā)生情況及影響因素分析

葉玉婷，張惠惠，任 怡，王 靜，王秀會，王 陽，何宏海，郝小燕，衛(wèi)國華

1.北京大學第三醫(yī)院，北京 100191；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

據報道，我國因心血管疾病死亡人數居城鄉(xiāng)居民總死亡人數的首位，其中農村占比為46.66%，城市占比為43.81%，給居民和社會帶來的經濟負擔日漸加重[1]。心血管事件在中年人中時有發(fā)生[2]，運動性猝死與血管系統(tǒng)的異常相關[3]。 心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是科學評估心肺耐力的檢測方法，能夠對心肺運動期間呼吸、循環(huán)、血液、代謝等多系統(tǒng)功能進行連續(xù)動態(tài)變化整合分析，是目前唯一的連續(xù)、客觀、定量、可重復、無創(chuàng)傷、全面評估人體多系統(tǒng)功能的臨床檢測技術[4]。目前，心肺運動試驗已經運用到慢性心力衰竭、肺部疾病、圍術期評估、運動員訓練以及常規(guī)體檢人群進行健康評價[5]?；加须[匿性心血管疾病的個體在從事高強度身體活動時發(fā)生心血管事件的風險較大，心肺運動試驗可以評估個體運動過程中是否存在缺血、缺氧、血壓增高等心血管不良事件，指導其合理運動，避免不良事件的發(fā)生[6]。本研究旨在分析中年體檢人群心肺運動試驗中心血管事件發(fā)生的類型以及心血管事件發(fā)生的影響因素，為該人群健康管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在北京市第三醫(yī)院進行健康體檢的40～60 歲體檢人員為研究對象，共納入受試者543 人。納入標準：①40～60 歲體檢人員；②簽署知情同意書并自愿參與本研究。排除標準：①心腦血管病手術1 年之內：②有呼吸道傳染??；③甲狀腺功能亢進；④痛風急性期；⑤血壓>160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥心率<50/min，嚴重心律失常；⑦心電圖ST 段≥0.1 mV；⑧中度以上瓣膜反流，升主動脈增寬>45 mm，室間隔肥厚（12 mm 以上）；⑨空腹血糖在10 mmol/L 以上，電解質異常，肌酐>97 μmol/L，血紅蛋白低于100 g/L，肌酸激酶同工酶高于25 U/L，肌酸激酶高于正常值5 倍；⑩因體力活動變化而加重的骨或關節(jié)問題。

1.2 方法

1.2.1 心肺運動試驗 心肺運動試驗按照相關的心肺運動檢測標準［7］進行。①監(jiān)測靜息心率、血壓，進行心電圖、肺功能測試；②運動過程中監(jiān)測心肺指標，靜息3 min，熱身期3 min(無負荷)，負荷運動(Borg 評分>16 分)至無法維持蹬車頻率，停止運動后繼續(xù)監(jiān)測恢復期1 min、2 min、4 min、6 min；③測試結束后10 min 再次監(jiān)測靜息心電圖。參照國內外標準，如出現(xiàn)以下指標應絕對終止心肺運動試驗：①達到目標心率；②出現(xiàn)典型心絞痛；③出現(xiàn)明顯癥狀和體征，包括呼吸困難、面色蒼白、發(fā)紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運動失調、缺血性跛行；④隨運動而增加的下肢不適感或疼痛；⑤出現(xiàn)ST 段水平型或下斜型下降≥0.15 mV 或損傷型ST 段抬高≥2.0 mV；⑥出現(xiàn)惡性或嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、RonT 室性期前收縮、室上性心動過速、頻發(fā)多源性室性期前收縮、心房顫動等；⑦運動中收縮壓不升或降低>10 mmHg；血壓過高，收縮壓>220 mmHg；⑧運動引起室內傳導阻滯；⑨受試者自感勞累要求終止[8-9]。心電圖心肺運動試驗陽性標準：①運動中或運動后在R 波為主的導聯(lián)ST 段出現(xiàn)水平型或下斜型壓低≥0.1 mV（“J”點后60～80 ms），持續(xù)時間≥2 min；運動前原有ST 段壓低者，應在原有基礎上再壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min；②運動中或運動后出現(xiàn)ST 段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持續(xù)時間≥1 min；③ST 段上斜型下降0.20 mV 以上，同時aVR 導聯(lián)ST 段抬高0.10 mV 以上；④出現(xiàn)一過性異常高聳T 波伴對應導聯(lián)T 波倒置，一過性異常高聳T 波伴對應導聯(lián)T 波倒置[10]。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 一般資料 收集受試者一般人口學資料，包括性別、年齡、既往病史、身高、體重以及相關體檢結果。收集心肺運動測試的相關指標，包括靜息心電圖、靜態(tài)心率、運動最大心率、靜態(tài)收縮壓、峰值收縮壓、靜態(tài)舒張壓、峰值舒張壓、最大攝氧量、氧脈搏、二氧化碳通氣當量、呼吸儲備、無氧閾、最大功率、Borg 密切觀察記錄[11]。設定測評參數標準：①每分鐘無負荷攝氧量(mL/min)=150+[6×體重（kg）]；②每分鐘峰值攝氧量(mL/min)=[身高（cm）-年齡（year）]×20（鍛煉較少的男性）或×14（鍛煉較少的女性）；③每分鐘遞增功率（W）=[峰值攝氧量(mL/min)-無負荷攝氧量(mL/min)]/100 進 行 計 算[9]。

1.2.2.2 受試者心肺運動試驗測評過程中心血管事件的判定 測評過程中，利用心肺運動試驗功率車上顯示的測試參數和相關的Borg 評分作為評價指標，按照上述絕對終止指標和相對終止指標（ST 段改變、血壓異常、心律失常）出現(xiàn)1 個或1 個以上者，認為在運動心肺測評過程中出現(xiàn)心血管陽性事件[8]。對出現(xiàn)的心律失常、血壓異常及心電圖異常及時停止試驗，記錄心電、血壓、血氧飽和度變化，通知醫(yī)師，進入救治流程。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。定性資料以例數、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用Logistic 回歸分析心肺運動試驗中心血管事件發(fā)生的影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 受試者一般資料 共543 名受試者參與本研究，其中男351 人，年齡（49.68±6.37）歲，身高（171.51±6.09）cm；女192人，年齡（47.92±4.46）歲,身高（160.53±4.97）cm。

2.2 心血管事件發(fā)生情況 543 人中有140 人（25.78%）發(fā)生了心血管事件，其中血壓異常24 人，發(fā)生率為4.42%；ST 段下降113 人，發(fā)生率為20.81%，心律失常6 人，發(fā)生率為1.10%。

2.3 心肺試驗過程中導致心血管事件的危險因素

2.3.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，心血管事件發(fā)生組與未發(fā)生組間靜息心電圖、靜息收縮壓和峰值收縮壓差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結果見表1。

表1 影響心肺運動試驗中心血管事件發(fā)生的單因素分析結果

2.3.2 多因素分析 以是否發(fā)生心血管事件為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以性別、年齡（不同性別、年齡人群心肺功能有差異[11]）以及單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行Logistic 回歸分析。結果顯示，靜息心電圖和峰值收縮壓是心血管事件發(fā)生的影響因素。見表2。

表2 心肺運動試驗中心血管事件發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 中年體驗人群心肺運動試驗中心血管事件發(fā)生情況 本研究結果發(fā)現(xiàn)，543 人心肺運動試驗過程中出現(xiàn)心血管事件140 人，發(fā)生率為25.78%。受試者中有113 人ST 段下降，占20.81%，6 人心律失常，占心血管事件陽性的1.10%。有研究顯示，運動誘發(fā)的缺血和頻發(fā)室性期前收縮是心血管死亡的獨立危險因素[11]。本研究在測試過程中（安靜狀態(tài)下）心電圖出現(xiàn)指標異常，提示運動測試過程中應嚴密監(jiān)測心血管事件，把運動風險降到最低，減少因運動量增加產生的心肌缺血表現(xiàn)，規(guī)避心血管疾病的風險。高血壓是中國腦卒中人群最主要的危險因素，兩者在我國人群中的相關度顯著高于西方人群［12-13］。本研究受試者負荷運動顯示，血壓異常（收縮壓超過220 mmHg）者24 例，發(fā)生率為4.42%。分析其原因與輸出量的增加和血管收縮功能增強或舒張功能減弱有關，一旦使兩者的變化超出自身可調節(jié)的范圍即會導致血壓異常[14]。

3.2 中年體檢人群心肺運動試驗中心血管事件的影響因素 本研究單因素分析結果顯示，心血管事件發(fā)生組與未發(fā)生組間靜息心電圖、靜息收縮壓和峰值收縮壓差異有統(tǒng)計學意義。多因素Logistic 回歸分析顯示，峰值收縮壓越高的病人心血管事件的發(fā)生率越高。國外研究發(fā)現(xiàn)，運動血壓出現(xiàn)異常升高趨勢可以預測高血壓新發(fā)的風險[15]，進一步提示運動血壓異?？赡苁切难苁录挠绊懸蛩?。運動期間血壓過度升高是心腦血管疾病的危險因素[16-17]，休息時極有可能發(fā)展為高血壓[18]。本研究單因素分析結果顯示，心血管事件發(fā)生組與未發(fā)生組間靜息心電圖差異具有統(tǒng)計學意義，多因素Logistic 回歸分析結果顯示靜息心電圖異常組較正常組心血管事件陽性反應的發(fā)生率高（OR值為4.028）。運動心電圖檢測心肌缺血的敏感性較低，與心肺運動試驗相結合時，缺血檢測的敏感性和特異性顯著提高[19],靜息心電圖異常可能在負荷增加的情況下出現(xiàn)心肺測評陽性結果。本研究結果進一步說明中年人心肺測評試驗中心血管事件的影響因素主要集中在靜息心電圖和峰值收縮壓。如果靜息狀態(tài)血壓增高，心肺運動測評過程中出現(xiàn)心房和心室的高容積壓力。國外研究報道，中年人易出現(xiàn)隱匿性心源性猝死[20]，心肺運動測試可以發(fā)現(xiàn)隱匿性心血管事件。運動中峰值收縮壓增高的人群具有隱匿性，運動期間表現(xiàn)血壓過度升高，可能導致每次鍛煉期間血壓過度升高都會使心肌長期勞損而導致心律失?；蛐募∪毖l(fā)生率增加[21]。因此，通過心肺運動測試可以發(fā)現(xiàn)心血管事件的發(fā)生風險。未來，應擴大樣本量進一步研究心血管事件發(fā)生的其他危險因素。

4 小結

心肺運動測試過程中，根據受檢者遞增負荷運動測試反應及測定數據進行分析，發(fā)現(xiàn)影響運動中發(fā)生心血管事件的風險因素復雜,臨床醫(yī)護人員應重點關注心電圖和血壓兩個關鍵指標，同時為發(fā)現(xiàn)隱匿性心血管事件提供理論依據和科學指導，為中年人群提供科學、合理的健康指導，規(guī)避心血管事件的發(fā)生。