基于治未病理念的電針對(duì)肛腸病患者術(shù)后排尿功能的影響

何玉海,謝 丹,于海波,戴蓮青,盧昌碒,高鮮麗,黃杏賢,蘭 凱,黃增平

(1. 深圳市中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006)

肛腸疾病手術(shù)后排尿困難屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者稱為“癃”；小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急者稱為“閉”。肛腸手術(shù)患者術(shù)后常出現(xiàn)排尿困難，嚴(yán)重者需留置導(dǎo)尿管，大大降低了患者的舒適度，增加了因留置導(dǎo)尿帶來(lái)的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，延緩了術(shù)后康復(fù)。針刺防治術(shù)后尿潴留具有顯著的療效和獨(dú)有的特色。早在《靈樞·四時(shí)氣》中便有針刺治療排尿困難的記載，“小腹痛腫，不得小便……取之太陽(yáng)大絡(luò)”。此前的一項(xiàng)Meta分析顯示，針刺能夠有效治療術(shù)后排尿困難[1]。然現(xiàn)有的研究多集中于出現(xiàn)尿潴留后的治療性干預(yù)[2-3]，早期預(yù)防性干預(yù)方面的研究仍然相對(duì)較少。中醫(yī)主張“不治已病治未病”，即在疾病尚未發(fā)生或者在疾病的初期便進(jìn)行干預(yù)從而達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生或者減輕疾病危害的目的。因此筆者所在團(tuán)隊(duì)以“治未病”理念為指導(dǎo)，嘗試采用電針早期干預(yù)的方法預(yù)防術(shù)后排尿困難，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合肛腸疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并計(jì)劃行擇期手術(shù)治療；年齡18～65歲，體重小于80 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～32 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);無(wú)手術(shù)禁忌證；同意參與研究并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 急診手術(shù)患者；術(shù)前存在前列腺肥大、泌尿系結(jié)石、尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病影響排尿功能的病史者；合并認(rèn)知功能障礙或其他神經(jīng)、精神類疾病無(wú)法配合完成研究者；合并心、肺、腎等臟器疾病且病情嚴(yán)重者；針刺局部存在皮膚感染或者皮膚病不適合針刺者。

1.3一般資料 選取2020年7月1日—12月31日在深圳市中醫(yī)院于腰麻下行擇期肛腸疾病手術(shù)治療的患者80例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為電針組和對(duì)照組，每組40例，2組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、疾病種類比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)深圳市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K2020-026-01)，患者充分理解，同意參與本次研究并簽署知情同意書。

表1 2組肛腸疾病手術(shù)患者一般資料比較

1.4干預(yù)方案 所有患者術(shù)前按照常規(guī)禁飲禁食，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前均不予留置導(dǎo)尿管。患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，采用復(fù)方氯化鈉注射液500 mL建立靜脈通路，而后進(jìn)行分組干預(yù)。對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行腰麻。選取側(cè)臥位，常規(guī)鋪巾消毒后進(jìn)行穿刺，采用1.0%鹽酸羅哌卡因注射液(耐樂(lè)品，10 mL∶100 mg)進(jìn)行麻醉，劑量15～20 mg(具體用量依據(jù)患者身高、體重計(jì)算)?？刂平o藥速度，麻醉平面控制在胸8水平左右，不超過(guò)胸6水平。術(shù)中可根據(jù)需要給予多巴胺注射液、阿托品注射液等以維持生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后所有患者均不予留置鎮(zhèn)痛泵輔助鎮(zhèn)痛。電針組：患者在常規(guī)腰麻的基礎(chǔ)上預(yù)先進(jìn)行電針刺激。具體操作方法：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒后選取雙側(cè)次髎穴(位于骶部,髂后上棘內(nèi)下方、適對(duì)第2骶后孔處)、秩邊穴(在臀部，平第4骶后孔、骶正中嵴旁開(kāi)3寸)，采用0.30 mm×75 mm毫針(蘇州針灸用品有限公司)進(jìn)行針刺，得氣后連接電針儀(華佗牌SDZ-Ⅲ型電針儀，蘇州醫(yī)療用品有限公司)，選用疏密波，頻率為2/10 Hz,強(qiáng)度以患者感覺(jué)針刺部位有跳動(dòng)感而無(wú)疼痛為度，持續(xù)30 min后拔針。所有針刺操作均由同一位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的針灸醫(yī)生負(fù)責(zé)。針刺結(jié)束后開(kāi)始腰麻，操作與對(duì)照組相同，而后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后管理參照深圳市中醫(yī)院肛腸科診療常規(guī)，予止血、抗凝、抗感染等常規(guī)治療。所有患者在首次排尿前，液體量限制在1 500 mL以內(nèi)。正常排尿前可囑患者進(jìn)行熱敷、打開(kāi)水龍頭聽(tīng)流水聲等輔助干預(yù)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1主要指標(biāo) ①排尿通暢感受評(píng)分：由專人在術(shù)后24 h進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者排尿時(shí)的總體感受及中醫(yī)證候量化評(píng)分表進(jìn)行排尿通暢感受評(píng)分[4]，標(biāo)準(zhǔn)如下：0分，不能排尿；2分，排尿點(diǎn)滴而出，尿感艱澀；4分，排尿尚可，有殘留感；6分，非常通暢，無(wú)殘留感。 ②記錄2組患者術(shù)后首次排尿時(shí)間，即手術(shù)結(jié)束到術(shù)后第1次排尿的時(shí)間間隔。③記錄2組患者術(shù)后需要進(jìn)行導(dǎo)尿的例數(shù)。導(dǎo)尿指征：腹部脹滿，有強(qiáng)烈尿意卻無(wú)法自行排尿，經(jīng)膀胱叩診恥骨上方成圓形濁音區(qū)時(shí)予以導(dǎo)尿。

1.5.2其他指標(biāo) ①補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比例：手術(shù)結(jié)束患者回到病房后開(kāi)始有疼痛感時(shí)即以嗎啡10 mg肌注鎮(zhèn)痛，并將其視為常規(guī)鎮(zhèn)痛。而后采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)VAS評(píng)分≥4分時(shí)予以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，以嗎啡10 mg或曲馬多注射液100 mg肌注，記錄2組患者術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的比例。 ②記錄2組患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐情況及電針組暈針、血腫等治療相關(guān)不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后排尿通暢感受評(píng)分及首次排尿時(shí)間比較 電針組術(shù)后排尿通暢感受評(píng)分高于對(duì)照組，首次排尿時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肛腸疾病手術(shù)患者排尿通暢感受評(píng)分及首次排尿時(shí)間比較

2.22組患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及導(dǎo)尿情況比較 電針組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者導(dǎo)尿率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肛腸疾病手術(shù)患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及導(dǎo)尿情況比較 例(%)

2.32組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較電針組與對(duì)照組術(shù)后各有7例(17.5%)和6例(15.0%)發(fā)生頭暈，各有4例(10.0%)和7例(17.5%)出現(xiàn)惡心嘔吐，組間頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。電針組患者均未出現(xiàn)暈針、血腫。

3 討 論

受手術(shù)操作、麻醉、疼痛以及心理等多方面因素的影響，肛腸疾病手術(shù)后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的排尿困難。中醫(yī)認(rèn)為，由于“金傷”(手術(shù))因素，患者局部脈絡(luò)損傷，瘀阻不通；加之受特殊之毒(麻醉藥物)，局部氣機(jī)紊亂，壅滯不通，而致膀胱氣化不利，開(kāi)闔失司，發(fā)為本病。

治未病理念是中醫(yī)理論的重要組成部分?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“上工不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睆?qiáng)調(diào)了在疾病發(fā)生之前早期干預(yù)進(jìn)行預(yù)防的重要性。針灸治未病理念古已有之，即在疾病尚未發(fā)生或者發(fā)病的早期預(yù)先給予針刺干預(yù)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)之氣，增強(qiáng)機(jī)體抗病與應(yīng)變能力，進(jìn)而達(dá)到防止疾病發(fā)生或者減輕疾病傷害的目的[5]，又稱之為“逆針灸”。明代高武在《針灸聚英》中對(duì)“逆針灸”進(jìn)行了解釋，“無(wú)病而先針曰逆。逆，未至而迎之也”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸能夠通過(guò)調(diào)動(dòng)和激發(fā)人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性防御機(jī)制，從而達(dá)到預(yù)防疾病的目的[6-7]。通?！爸挝床　卑?個(gè)方面，即未病先防、既病防變及瘥后防復(fù)。龍慶[8]選取中極、關(guān)元、膀胱俞、三陰交穴，采用電針進(jìn)行早期干預(yù)，同時(shí)聯(lián)合排尿誘導(dǎo)以預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生，結(jié)果顯示電針預(yù)處理聯(lián)合誘導(dǎo)排尿能夠縮短患者術(shù)后排尿等待時(shí)間，改善患者術(shù)后小腹脹滿的感受，可以有效預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。賀必梅等[9]在腰麻患者手術(shù)結(jié)束后，選取雙側(cè)府舍、水道穴進(jìn)行早期的電針針刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針可以明顯縮短腰麻術(shù)后自主排尿時(shí)間,促進(jìn)膀胱排尿反射的恢復(fù),具有促進(jìn)排尿、降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率的作用。本次研究基于肛腸手術(shù)患者術(shù)后容易出現(xiàn)排尿困難這一臨床現(xiàn)象，采用電針提前干預(yù)的方法，在尚未出現(xiàn)排尿困難之前便提早干預(yù)，屬于未病先防范疇，契合了“治未病”理念。

“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！迸拍蝽槙撑c否與膀胱功能密切相關(guān)，排尿困難病位主要在膀胱，因膀胱氣化不利而致，因此治療上以疏經(jīng)通絡(luò)、助陽(yáng)化氣、通利小便為原則?！夺樉木塾ⅰ酚涊d到八髎穴“主大小便不利”，《針灸甲乙經(jīng)》寫道：“不得小便，秩邊主之?！惫时狙芯窟x取次髎穴、秩邊穴。經(jīng)絡(luò)循行上，膀胱經(jīng)“夾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”，次髎、秩邊二穴同屬膀胱經(jīng)腧穴，膀胱經(jīng)主小便不利、遺尿等泌尿系統(tǒng)疾病。經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，所以二穴具有治療小便不利的作用。另外，二穴同在腰骶部，腧穴的局部治療作用決定了二穴在治療腰骶部疾病上的優(yōu)勢(shì)。因此，此二穴配伍有振奮膀胱經(jīng)經(jīng)氣，恢復(fù)膀胱氣化功能，通調(diào)小便之效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，人體排尿反射受脊髓初級(jí)中樞的控制，腰麻后受麻醉藥物影響，逼尿肌松弛，膀胱緊張性降低，副交感神經(jīng)、盆神經(jīng)等和排尿低級(jí)中樞出現(xiàn)抑制，阻礙了排尿反射[10]。次髎穴適對(duì)第2骶后孔，其下有副交感神經(jīng)分布，電針次髎穴能夠刺激到S2～4神經(jīng)根，有利于提高副交感神經(jīng)的興奮性，副交感神經(jīng)受到刺激后引起逼尿肌的節(jié)律性收縮和膀胱內(nèi)括約肌的松弛而實(shí)現(xiàn)排尿。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，電針可以增強(qiáng)逼尿肌收縮力,延長(zhǎng)尿潴留大鼠膀胱收縮時(shí)間,縮短排尿間隔,降低收縮后膀胱內(nèi)壓[11-12]。這從一定程度上解釋了電針促進(jìn)術(shù)后排尿功能恢復(fù)的機(jī)制。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)可以縮短肛腸疾病患者術(shù)后首次排尿時(shí)間，改善患者的排尿通暢度，有利于患者術(shù)后排尿功能的恢復(fù)。然而此次研究中2組患者導(dǎo)尿率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與選取病例整體尿潴留發(fā)生率較低有關(guān)，因此需要更大的樣本量進(jìn)一步觀察才能明確針刺早期干預(yù)對(duì)尿潴留發(fā)生率的影響。

術(shù)后疼痛為肛腸手術(shù)后另一常見(jiàn)的并發(fā)癥。一方面，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷本身會(huì)造成一定的疼痛感；另一方面，創(chuàng)傷所引起的炎癥介質(zhì)釋放可提高脊髓神經(jīng)元敏感性，導(dǎo)致痛覺(jué)超敏。加之肛周解剖位置的特殊性，對(duì)于疼痛具有高度敏感性，因此肛腸病患者手術(shù)后常會(huì)疼痛劇烈。中醫(yī)認(rèn)為金刃創(chuàng)傷損害皮肉、血脈，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣血凝滯，局部脈絡(luò)瘀阻，“不通則痛”。同時(shí)麻醉使得局部氣機(jī)逆亂，氣血傳輸不暢而致局部組織缺乏濡養(yǎng)，“不榮則通”。以往研究顯示，針刺能夠通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)及各系統(tǒng)體液之間的相互聯(lián)系，激發(fā)存在于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的各級(jí)水平的抗痛功能，使手術(shù)產(chǎn)生的疼痛刺激轉(zhuǎn)化，進(jìn)而減輕肛腸病術(shù)后患者的急慢性疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量[13-14]；而早期針刺干預(yù)符合超前鎮(zhèn)痛的理念，通過(guò)早期干預(yù)能夠提高局部組織的應(yīng)激性，防止痛覺(jué)敏化，降低術(shù)后疼痛感受[15-16]。本研究根據(jù)腧穴的局部治療作用，電針腰骶部次髎、秩邊，有通絡(luò)止痛之效。從現(xiàn)代解剖學(xué)而言，次髎、秩邊為骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)的分布區(qū)，電針有利于提高神經(jīng)興奮性，緩解副交感神經(jīng)的抑制，進(jìn)而緩解肛腸病術(shù)后疼痛[17]。本研究顯示，電針早期干預(yù)可以減少肛腸病患者術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的需求。

頭暈、惡心嘔吐也是麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥。本研究中2組患者術(shù)后頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與所選取穴位(次髎穴、秩邊穴)本身對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的特異性不高有關(guān)。此外，本研究中電針組患者未出現(xiàn)暈針、血腫等針刺相關(guān)的不良反應(yīng)，說(shuō)明采用電針次髎、秩邊穴防治術(shù)后排尿困難是安全的。

近年來(lái)“治未病”理念逐步得到認(rèn)可和重視，“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要中指出要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的引領(lǐng)作用。而針灸在中醫(yī)“治未病”中占據(jù)著主導(dǎo)作用，適用于全方位、全生命周期的防治疾病，健康保障[18]。肛腸疾病作為一類高發(fā)病率疾病，手術(shù)后常存在不同程度的排尿困難，以治未病理念為指導(dǎo)，早期采用電針干預(yù)可以改善患者術(shù)后排尿的順暢度，促進(jìn)術(shù)后排尿功能的早期恢復(fù)，同時(shí)能夠在一定程度上緩解患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于改善患者舒適度，促進(jìn)患者的康復(fù)。期待針灸在“治未病”領(lǐng)域發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)！

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。