中高粘度骨水泥在治療老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的療效分析

張瑛凱，董智瑞，王敏，夏闊，熊敏，周嘉琦，趙明東

復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508

人口老齡化的趨勢使老年人因骨質(zhì)疏松導致的骨折發(fā)生率增加，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是其最常見的并發(fā)癥，可引起嚴重的背部疼痛，活動受限［1］。經(jīng)皮椎體成形術（PVP）［2］被公認為治療OVCFs 的有效方法，術中應用的水泥是高粘度還是低粘度骨水泥在國際上廣有爭議［3］，本組對兩者予以比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過復旦大學附屬金山醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（JIEC20190301），回顧性分析2019年1月—2020年12月在復旦大學附屬金山醫(yī)院骨科接受PVP 治療患者114 例，年齡60～88 歲，其中男性49 例，女性65 例。

納入標準：（1）L2-L4 椎體骨密度的平均值（BMD）T 值小于－2.5 或X 線椎體有假關節(jié)形成或CT 與MRI可見椎體內(nèi)“真空征”或“裂隙征”。（2）單節(jié)段壓縮性骨折。（3）腰背部疼痛嚴重，與影像學符合。（4）椎體壓縮程度＜67%。

排除標準：（1）因腫瘤導致的病理性骨折。（2）合并嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥。（3） 多節(jié)段壓縮性骨折。（4）椎體壓縮程度＞67%。

A 組為研究組，采用V ＋中高粘度骨水泥（n＝60）；B 組為對照組，采用低粘度PMMA 骨水泥（n＝54）。2 組性別、體重、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、BMD，椎體壓縮程度，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

患者全麻狀態(tài)下俯臥位于手術臺上，應用俯臥位體位墊復位撐開脊柱。第1 步通過C 臂機透視定位椎體節(jié)段，劃線標記椎弓根位置后消毒鋪巾。第2 步進行椎體穿刺術：分別在椎體標記椎弓根位置偏外做皮膚縱形切口5mm 后，采用標準的經(jīng)椎弓根技術將套管針經(jīng)椎弓根引入椎體，反復正側(cè)位透視以明確：（1）套管針前端達到椎體前1/3 左右；（2）若是椎體為接近上終板骨折，則穿刺套管針前端指向椎體下1/3 接近下終板方向；反之，穿刺套管針前端指向椎體上1/3 接近上終板方向。更換病理穿刺管，在活檢套管上加一注射器，在其中創(chuàng)造一個負壓空間保留骨活檢組織。第3 步：調(diào)制骨水泥，A 組采用中高粘度V ＋骨水泥，B 組采用傳統(tǒng)骨水泥，并將骨水泥注射器連接到先前放置的套管針上。A 組調(diào)制40～50 秒即可考慮注入。B 組需要調(diào)制至拉絲期，才可考慮注入。在骨水泥注入之前，我們將明膠海綿剪成細條塞入套管針前端，最后將骨水泥注入椎體。同時反復透視，注意椎體后緣及周緣，直至發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏或骨水泥充分填充椎體為止。然后拔出手術套筒，縫合皮膚切口。

1.3 術后治療

2 組患者術后護理及治療相同：（1）避免或者改變不良的生活方式，如大幅度彎腰、防治意外跌倒等；（2）術后第1 天嘗試下地行走，積極康復鍛煉，加強腰背肌鍛煉，多接受陽光照射；（3）術后完善骨質(zhì)疏松癥治療，補充鈣劑和活性維生素D（骨化三醇）；（4）根據(jù)患者個體情況選擇合適的抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.4 觀察指標：

術中指標：術中手術時間，患者取俯臥位至縫合切口后的時間，注入骨水泥量，注入骨水泥時間，透視次數(shù)。

術后隨訪指標：比較術前、術后1 d，術后3 個月的VAS 評分，ODI 評分，局部脊柱后凸角：胸椎段測量胸椎后凸角（TK，thoracic kyphosis），胸腰段測胸腰段后凸角（TL，thoracolumbar kyphosis），腰椎段記負值測量腰椎前凸角（LL，lumbar lordosis），椎體前方骨折高度：椎體前方上終板起點與下終板間起點高度。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用spss 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用Kolmogrov-Smirnov 檢驗進行正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，用平均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

114 例患者分為2 組，年齡、性別、BMI、BMD、椎體壓縮程度、手術節(jié)段均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。在患者相關手術指標中，2 組患者在手術時間、透視次數(shù)、臨近椎體骨折、平均住院日方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 患者基本信息

A 組注入骨水泥量多于B 組骨水泥滲漏率少于B 組骨水泥滲漏率，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者手術相關指標

在患者術后的隨訪指標中，2 組術前、術后1 d 及術后3 個月隨訪中VAS 評分、ODI 評分及術前椎體前方高度與局部脊椎后凸角度均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在術后的隨訪中，A 組術后1d 及術后3 個月的椎體前方高度（28.3 ±2.1，28.5 ±2.2）分別高于B組的數(shù)值（23.6 ±2.3，22.5 ±2.4），A 組術后1 d 及術后3 個月的局部脊椎后凸角度（19.6 ±3.3，19.5 ±3.4）分別小于B 組的數(shù)值（25.2 ±3.1，26.3 ±2.9），均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表3 患者術后指標隨訪結(jié)果

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是目前世界范圍內(nèi)的主要健康問題［4］，因骨質(zhì)疏松導致老年人椎體壓縮性骨折越來越常見，PVP 是治療OVCFs 最常用的術式。根據(jù)術前正側(cè)位x 線片檢查，根據(jù)椎體塌陷程度對OVCFs 進行分級：輕度（20%～25%）、中等（26%～40%）、嚴重（＞40%）、非常嚴重（＞67%）。由于技術限制及為了預防骨水泥滲漏，非常嚴重的OVCFs 一直被認為相對的禁忌［5］。本組研究中為了避免因嚴重骨折導致骨水泥滲漏影響最終結(jié)果而排除了嚴重OVCFs 的病例。

PVP 是目前治療OVCFs 的標準手術方法［6］，止痛機制為骨水泥固化迅速，消除骨折間微動，椎體骨折間增加穩(wěn)定性；重新儲存椎體高度，矯正后凸畸形，改善生物力學性能；骨水泥愈合時放熱和毒性破壞椎體感覺神經(jīng)末梢［7］。

本組采用的V ＋骨水泥包含40%二氧化鋯、15%羥基磷灰石和45%聚甲基丙烯酸甲酯。該種配比使V ＋骨水泥在體溫下的工作時間是15 min，長于傳統(tǒng)的骨水泥工作時間，明顯降低了手術醫(yī)生在術中使用骨水泥的時間限制，使醫(yī)生有更充分的時間注入足量的骨水泥來確保療效。但同樣因為V ＋骨水泥凝固時間長，應延遲恢復正常體位預防骨水泥在椎體內(nèi)流動，待椎體內(nèi)骨水泥充分凝固后再翻身為仰臥位，這也是研究中A 組手術時間多余B 組的原因，但兩者無統(tǒng)計學差異。

患者因骨質(zhì)疏松導致的椎體壓縮性骨折，恢復椎體高度也是手術的重要目的［8］。椎體骨折后，重心向前移動。椎體前柱和中柱的受力會增加，應力集中容易引起鄰近椎體骨折，可導致頑固性腰痛［9］。注入中高粘度骨水泥，可使椎體內(nèi)部壓力升高，對于輕度及中度骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，在骨水泥尚未滲漏之前，可以起到恢復椎體高度的效果。

骨水泥的粘稠程度在PVP 手術中起著至關重要的作用，骨水泥粘稠度過高，會導致骨水泥無法擴散，降低手術效果，低粘度骨水泥雖然有良好的流動性，但是更容易造成骨水泥滲漏［3］，雖然水泥滲漏很少有癥狀，但是嚴重的手術并發(fā)癥均與骨水泥滲漏有關［10］。骨折時椎體壁和終板常有裂隙，增加骨水泥滲漏的風險［11］，所以骨折嚴重程度對于骨水泥的滲漏影響最大。Lin 等研究表明［12］，骨水泥的滲漏和骨水泥的粘度沒有明確的關系，與椎體旁骨組織的碎裂相關，但文獻中的滲漏均存在于一些嚴重的壓縮性骨折，椎體內(nèi)空間不足導致骨水泥必然滲漏。Lador 等研究表明［3］，在高粘度組和低粘度組之間，高粘度骨水泥的滲漏率低于低粘度組，本組A 組骨水泥注入量多于B 組，但骨水泥的滲漏率卻低于B 組，相比低粘度骨水泥，我們也認為中高粘度骨水泥更容易控制。

由于椎體內(nèi)注入骨水泥和較高的硬度。機械負荷轉(zhuǎn)移到相鄰椎體，增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率。Berlemann 等研究表明，注射骨水泥后，椎體硬度發(fā)生變化，影響了機械傳導，削弱了終板的緩沖能力，增加了對相鄰椎體終板和椎間盤的應力。這是椎體成形術后鄰近節(jié)段椎體骨折的主要原因［13］。因為本研究中PVP 手術中并未出現(xiàn)椎間盤滲漏。所以兩組在臨近節(jié)段骨折并無統(tǒng)計學意義。

綜上，PVP 是治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效方法，中高粘度骨水泥在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折恢復椎體高度、減少骨水泥滲漏等方面，更具有優(yōu)勢。

圖1 采用V+骨水泥的患者

圖2 采用低粘度骨水泥的患者