人工關(guān)節(jié)置換方案用于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效評價

陳 澤 陳建華

武警廣東省總隊醫(yī)院外二科，廣東廣州 510507

股骨粗隆間骨折在臨床比較常見，屬于骨科疾病，發(fā)病率較高，多發(fā)于老年群體[1]。隨著老齡化不斷增加，因骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定造成的股骨粗隆間骨折患者越來越多。由于患者在骨折后，處于長期臥床狀態(tài)，造成疾病惡化，引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)生命危險，所以有效治療措施極為重要[2]。目前該疾病治療主要采取內(nèi)固定療法，但因患者臥床時間長，容易出現(xiàn)疼痛，并且住院時間久，所有不建議運(yùn)用。有研究表明[3]，人工關(guān)節(jié)置換主要以外科技術(shù)，按照人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能以及形態(tài)，研制關(guān)節(jié)假體，主要采用金屬、聚乙烯等材料制作而成，可緩解疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。因此本研究著重分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)運(yùn)用到骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中的效果以及影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月武警廣東省總隊醫(yī)院收治的243例骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，其中左側(cè)骨折120例，右側(cè)骨折123例；女143例，男100例；80歲以下107例，80歲及以上136例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組112例，男52例，女60例，年齡46～86歲，平均（67.32±9.88）歲；文化程度：大專及以上34例，高中52例，初中及以下26例；并發(fā)癥：高血壓63例，糖尿病49例。觀察組131例，其中男48例，女83例，年齡49～89歲，平均（67.58±10.02）歲；文化程度：大專及以上40例，高中60例，初中及以下31例；并發(fā)癥：高血壓70例，糖尿病61例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征與診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參與研究；③意識清晰可正常溝通；④簽訂知情同意書；⑤依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②肝腎功能不全；③基礎(chǔ)疾病；④惡性腫瘤；⑤凝血功能障礙；⑥拒絕參與；⑦中途退出研究；⑧基本資料不齊全；⑨脊柱側(cè)彎。

1.2 方法

對照組實施內(nèi)固定療法?；颊哐雠P位，實行全身麻醉，將患肢放在牽引床上，保持內(nèi)收，利用C型臂透視觀察，并實施閉合復(fù)位，然后在粗隆頂點上方，行5 cm左右的縱向切口，并逐層切開。分開臀大肌和臀小肌，選擇粗隆頂點三分之一處，用髓腔導(dǎo)針進(jìn)針，確保其處于髓腔中部，采取開口器鉆開股骨近端的皮質(zhì)，并在髓腔內(nèi)插入抗旋髓內(nèi)釘，在定位桿的指引下，把螺旋刀片導(dǎo)針鉆入，角度前傾15°，股骨中軸偏下方，和骨頭關(guān)節(jié)面保持5 mm距離，確定C臀透視之后，選擇適宜長度，沿著導(dǎo)針用空心鉆，鉆開股骨外側(cè)的皮質(zhì)，插入螺旋刀片，并輕輕敲擊到深度部位，按照順時針旋轉(zhuǎn)，鎖緊螺旋刀片，在遠(yuǎn)端桿指引下，鎖入螺釘，之后將尾帽擰入到近端，縫合切口。術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療，術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線，之后每年復(fù)查1次，觀察預(yù)后情況。

觀察組實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療?；颊呷朐汉笸晟茩z查，評估全身狀態(tài)，完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉完成后，取患者側(cè)臥位，采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)為入路，選擇小粗隆上方1.5 cm處實行股骨截骨，保護(hù)殘留股骨頸，按照股骨髁平面，確定前傾角。用鋼絲固定粗隆骨塊和股骨，核對肢體長度和前傾角，在遠(yuǎn)端置入骨水泥塞，并將骨水泥注入，插入假體柄。試模合適后，選擇合適股骨頭假體，實行牽引復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)方向活動狀態(tài)以及雙下肢的長度；在關(guān)節(jié)腔中置入引流管（負(fù)壓），將關(guān)節(jié)囊縫合后，逐層縫合其他組織，關(guān)閉切口。若術(shù)中髖臼軟骨面退變顯著，可同時進(jìn)行髖臼置換。術(shù)后將患者送到ICU病房中監(jiān)護(hù)2 d，在雙下肢間放置梯形枕，保持患肢外展。術(shù)后24 h，將引流管拔除，并注射低分子肝素，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)確保平衡。同時運(yùn)用48 h抗生素，術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線，之后每年復(fù)查1次，觀察預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組優(yōu)良率[4]。優(yōu)：疼痛消失，骨折愈合，無并發(fā)癥出現(xiàn)；良：輕度疼痛，并發(fā)癥較少；差：以上所述均無改善或變化。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②觀察患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床時間、患肢負(fù)重時間。③采取Harris量表評估患者髖關(guān)節(jié)功能，包含疼痛、功能、活動范圍；采取FIM量表評估日常生活能力，包含認(rèn)知功能（總分35）、運(yùn)動功能（總分91）[5]。④比較并發(fā)癥發(fā)生率?？偘l(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率比較

觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院時間、術(shù)后下床時間、患肢負(fù)重時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 術(shù)后下床時間（d）時間（周）住院時間（d）手術(shù)時間（min）患肢負(fù)重對照組 1126.72±1.332.68±0.42 24.62±5.68 44.57±8.49觀察組 1313.15±1.061.04±0.23 12.87±2.13 60.21±10.63 t值 23.272 38.461 21.947 12.525 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評分比較

術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后觀察組髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表 3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評分比較（分，）

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評分比較（分，）

組別 n 疼痛 功能 活動范圍 運(yùn)動功能 認(rèn)知功能術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 11221.36±3.1530.56±2.1831.65±4.1950.16±3.6635.17±2.6952.69±4.1840.23±3.6760.28±5.6420.37±2.4725.87±3.16觀察組 13121.59±3.1743.12±3.5231.82±4.2181.95±5.0735.42±2.7283.97±5.6740.52±3.6987.64±6.2220.53±2.4832.96±5.18 t值 0.565 32.765 0.314 55.186 0.718 48.237 0.612 35.671 0.502 12.615 P值 0.572 0.000 0.753 0.000 0.474 0.000 0.541 0.000 0.616 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

因骨質(zhì)疏松性導(dǎo)致的骨折發(fā)病率隨著年齡增加而上升；針對老年患者，需要在身體狀態(tài)允許的情況下，選擇手術(shù)療法，恢復(fù)負(fù)重功能，已成為骨科醫(yī)生的目標(biāo)[6]。股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸底到小轉(zhuǎn)子以上骨折情況，是由低能量損傷所造成，也是老年群體常見的一種骨折類型[7]?？煞譃锳1、A2、A3疾病類型，病因包含直接和間接暴力損害；典型癥狀為腫脹、活動受到限制、疼痛、淤血等。而因老年患者免疫力和抵抗力較低，機(jī)體關(guān)節(jié)處于退化狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生骨折后，多由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，從而形成骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折常見于老年群體，多由間接外力造成，如跌倒、突然扭轉(zhuǎn)或直接外力撞擊等，臨床表現(xiàn)為壓痛、腫脹、局部疼痛、功能障礙等癥狀，受傷后患肢活動受到限制，無法行走或站立。與其他骨折類型相比，該類型患者預(yù)后較差，以往接受保守治療，但因長期臥床會引發(fā)一系列并發(fā)癥。臨床常采取內(nèi)固定療法治療該病，但其效果不太理想，容易出現(xiàn)深靜脈血栓、骨折愈合延遲、肺部感染等并發(fā)癥，增加患者痛苦，影響療效，甚至威脅生命安全，造成死亡[8]。

有研究表明，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)運(yùn)用到股骨粗隆間骨折中，可促進(jìn)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，緩解痛苦，減少對機(jī)體的損傷，確保療效，促使患者早日康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥、住院時間等指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力評分、優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示內(nèi)固定手術(shù)對髖關(guān)節(jié)功能有一定改善作用，但會延長住院時間及負(fù)重恢復(fù)，且并發(fā)癥多，所以不予以推薦應(yīng)用。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是在關(guān)節(jié)成形基礎(chǔ)及理念上發(fā)展起來的新型技術(shù)。雖然最早人體運(yùn)用到人工關(guān)節(jié)是1891年報道，但20世紀(jì)60年代通過大量研究及實踐，確定關(guān)節(jié)假體的低摩擦原理，選擇聚乙烯代替金屬，同時發(fā)明一種骨水泥技術(shù)，促使人工關(guān)節(jié)置換術(shù)療效出現(xiàn)很大進(jìn)步[10]。該技術(shù)可治療骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)骨折、脊柱炎、骨頭壞死等疾病，但因該手術(shù)不可用于血供條件差的患者中，不然會造成切口閉合困難情況，甚至出現(xiàn)皮膚壞死現(xiàn)象。關(guān)節(jié)和骨頭之間為一種功能性連接，同時承受扭轉(zhuǎn)、牽拉、壓力等綜合作用；關(guān)節(jié)軟骨功能包括：①承受力學(xué)負(fù)荷，減輕接觸力；雖然關(guān)節(jié)軟骨很薄，但對減緩作用不可否認(rèn)，若沒有軟骨，就會損傷骨頭；②具備新陳代謝功能，所以假體材料需要足夠強(qiáng)度以及抗磨損和腐蝕的能力；此外，因假體長期植入在體內(nèi)，材料還需具備生物相容性，且無毒副作用及耐體液的化學(xué)腐蝕，密度需低，彈性要接近皮質(zhì)骨；③可降低關(guān)節(jié)面運(yùn)動期間的摩擦力，發(fā)揮潤滑作用。但目前生物材料還未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，無法滿足生物力學(xué)及環(huán)境要求[11]。

人工關(guān)節(jié)置換常用材料是鈦合金、不銹鋼等，前者屬于較優(yōu)的植入材料，而后者腐蝕性和強(qiáng)度較低，所以基本不采用[12]。鈦合金容易生成二氧化鈦膜，耐受腐蝕性強(qiáng)，密度低，彈性和皮質(zhì)骨接近，生物相容性較好，且結(jié)合牢固，是比較理想的材料；但其耐磨性較差，不適合用在球頭制造中，只能用于股骨假體制造中。隨著生物學(xué)材料的發(fā)展，國內(nèi)外正在研究采取燒結(jié)技術(shù)，金屬外層結(jié)合碳素，制成一種復(fù)合材料，促進(jìn)骨性結(jié)合，提升固定效果，預(yù)防假體松動情況；另外還有研究，將骨形態(tài)蛋白按照比例和羥基磷灰結(jié)合，制作成人工關(guān)節(jié)涂層。但該材料處于試驗階段，還需長期研究和觀察。第三代骨水泥技術(shù)包含骨水泥槍、髓腔栓、壓力固定等，該方式可克服原有缺點，提升骨水泥承受能力，加強(qiáng)結(jié)合強(qiáng)度，降低假體松動發(fā)生率。非骨水泥假體的固定改進(jìn)，是把骨長到假體粗糙表面，該方式比骨水泥假體應(yīng)用更加廣泛，同時在股骨上端中，獲取和骨水泥固定相抵效果，但有跡象表明，該方式會增加骨溶解產(chǎn)生，雖然早期未發(fā)生，但不斷發(fā)展可能會造成假體松動現(xiàn)象，從而影響療效及患者安全性。人工關(guān)節(jié)假體結(jié)構(gòu)一般由股骨頭、髖臼等部件組成；骨水泥固定為一種半球形，外徑和髖臼大小比較接近，內(nèi)徑和假體球頭相同，但對內(nèi)面光潔度要求高，需達(dá)到鏡光面效果，且壁后不小于8 mm，外面要有適宜深度的溝槽，利于骨水泥和假體固定；臼外緣要佩戴金屬絲環(huán)，該臼主用于骨質(zhì)疏松患者或高齡患者中；此外，髖臼假體固定可使骨水泥具備一定厚度，且分布均勻，所以在髖臼假體外可加3個金屬小突起，促使金屬突起與髖臼之間有空隙，確保骨水泥固定厚度以及均勻。雖然髖臼假體固定有很大進(jìn)步，但因取骨水泥較困難，有時會損傷骨質(zhì)，導(dǎo)致返修困難。因此要按照實際情況選擇合適材料。總而言之，人工關(guān)節(jié)置換主要是對損壞關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)，消除疼痛、功能障礙及畸形情況，重建關(guān)節(jié)。但人工關(guān)節(jié)手術(shù)并發(fā)癥較多，也是一種非生理性手術(shù)，因切除骨質(zhì)多，手術(shù)一旦失敗，很難補(bǔ)救。所以人工關(guān)節(jié)發(fā)展同時，還有較多問題需要解決，手術(shù)適應(yīng)證需嚴(yán)格把控。

王禹[13]將80例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，分對照組（內(nèi)固定）、研究組（人工關(guān)節(jié)置換）；結(jié)果顯示，研究組治療效果優(yōu)，住院時間、手術(shù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示人工關(guān)節(jié)置換可加速術(shù)后恢復(fù)，創(chuàng)傷性小，縮短臥床時長，降低并發(fā)癥，患者骨折愈合不受影響，其生活質(zhì)量也得到改善；并且可操作性及控制性高，療效突出，與本研究結(jié)果相符。胡正軍等[14]將61例老年股骨粗隆間骨折患者分對照組（PFNA內(nèi)固定）、治療組（人工半髖關(guān)節(jié)置換）；結(jié)果顯示，治療組術(shù)中出血量、手術(shù)時間高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分及治療效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示人工半髖關(guān)節(jié)置換療法，可促使患者早期負(fù)重，并展開功能訓(xùn)練，降低并發(fā)癥，效果顯著。趙利明等[15]選取84例股骨粗隆間骨折患者分為對照組、觀察組；結(jié)果顯示，兩組出血量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），觀察組住院時間、VAS評分低，骨密度、治療效果高于對照組（P＜ 0.05）。提示人工關(guān)節(jié)置換可改善髖關(guān)節(jié)生物學(xué)特性，恢復(fù)機(jī)體功能，具有糾正畸形、緩解疼痛、恢復(fù)功能等優(yōu)點，還可促使假體固定更持久；主要是PSD線及鈦攬應(yīng)用，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快速，手術(shù)精準(zhǔn)，還可擴(kuò)大傳導(dǎo)范圍，改善髖關(guān)節(jié)，提升重建效果。

綜上所述，對股骨粗隆間骨折患者，實行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，可改善其髖關(guān)節(jié)功能，提升自理能力，縮短住院時長，減少并發(fā)癥，保障生存質(zhì)量，改善預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。