心衰超聲指數(shù)聯(lián)合血清學指標在心力衰竭患者病情評估中的應用價值

顧曉薇

(江南大學附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

心力衰竭是心血管疾病的終末階段，心肌梗死、血流動力學高負荷等均會損傷心肌，進而改變心肌結構和功能，最終造成心室泵血或充盈功能下降[1].隨著國內人口老齡化問題的凸顯，心力衰竭發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅人們的生命安全[2].臨床研究[3]顯示，輕度心力衰竭患者的早期死亡率為5%～10%，發(fā)展至嚴重心力衰竭后死亡率為30%～40%；心血管不良事件是心力衰竭患者的嚴重并發(fā)癥，也是患者死亡的重要原因[4].因此，評估心力衰竭患者病情和心血管不良事件的發(fā)生風險是臨床廣泛關注的問題之一.

心衰超聲指數(shù)是基于超聲心動圖發(fā)展而來的心功能評估指標，能夠為患者心功能的評價提供客觀依據(jù)[5].心肌細胞肌絲中分布的心肌肌鈣蛋白和心肌組織中分布的肌紅蛋白在心肌損傷后釋放入血，可評估心肌損傷情況[6].心室肌細胞分泌的腦鈉肽是臨床公認的心力衰竭診斷指標，心肌型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)主要存在于心肌細胞胞漿中，心肌損傷后釋放入血，很少受其他組織干擾[7].本研究主要探討心衰超聲指數(shù)聯(lián)合血清心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP水平在心力衰竭患者病情評估中的應用價值.

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年6月江南大學附屬醫(yī)院收治的心力衰竭患者413例，其中，男279例，女134例；年齡47～78歲，平均(61.48±4.50)歲；體質量指數(shù)18～25 kg/m2，平均(23.52±1.64)kg/m2；病程3～7 a，平均(5.36±0.91)a.根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級情況分為心功能Ⅰ級組112例，心功能Ⅱ級組156例，心功能Ⅲ級組75例、心功能Ⅳ級組70例.收集同期健康體檢者70名為對照組，其中，男41名，女29名；年齡49～74歲，平均(61.35±3.87)歲；體質量指數(shù)18～25 kg/m2，平均(23.61±1.27)kg/m2.一般資料在心力衰竭患者與健康體檢者之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性.本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準.

入選標準：符合中華醫(yī)學會心血管分會發(fā)布的《中國心力衰竭診治指南(2014)》[8]中的診斷標準；接受心臟彩超檢查和心衰超聲指數(shù)評估；完成隨訪，臨床資料和隨訪資料完整.

排除標準：合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴重感染性疾病、惡性腫瘤的患者；精神異常或認知功能障礙的患者.

1.2 方 法

1.2.1 超聲心動圖檢查和心衰超聲指數(shù)評估

心力衰竭患者和健康體檢者取左側臥位，平靜呼吸，使用飛利浦IE33超聲診斷儀進行探查，探頭頻率為2～4 MHz，探查的平面包括胸骨旁左心室長軸和短軸切面、心尖四腔切面，記錄左室射血分數(shù)、左室舒張末容積、左室收縮末容積.

心衰超聲指數(shù)評估內容包括瓣膜狀態(tài)、收縮功能、左室充盈情況、心室重構、肺動脈高壓，每項計1分或2分，滿分為10分，其中瓣膜狀態(tài)理想賦1分，不理想賦2分；收縮功能理想賦1分，不理想賦2分；左室充盈情況理想賦1分，不理想賦2分；心室重構不存在賦1分，存在賦2分；肺動脈高壓不存在賦1分，存在賦2分.

1.2.2 血清學指標檢測

采集受試者空腹肘靜脈血5 mL，放入抗凝管中，靜置10 min，2 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，收集上層血清，置入4 ℃冰箱中冷藏待測.采用酶聯(lián)免疫吸附法測定甘油三酯、總膽固醇水平；尿素檢測試劑盒(脲酶法)測定尿素氮水平；使用全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽水平；膠體金法測定心肌型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)水平.

1.2.3 隨訪觀察

心力衰竭患者納入本研究日起進行為期1 a的隨訪，采取電話、網(wǎng)絡溝通結合門診復查方式進行，根據(jù)心血管不良事件發(fā)生情況將患者分為不良心血管事件組(121例)和無不良心血管事件組(147例).其中，心血管不良事件包括心源性死亡、心肌梗死、惡性心律失常、嚴重心力衰竭等.

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 不同心功能組患者人口學特征及臨床指標

性別比例、年齡、體質量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、總膽固醇、尿素氮在心功能Ⅰ級組、心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組、對照組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05).見表1.

表1 不同心功能組患者與對照組人口學特征及臨床指標

2.2 不同心功能組患者超聲心動圖指標

左室射血分數(shù)、左室舒張末容積、左室收縮末容積、心衰超聲指數(shù)在不同心功能組患者之間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中，心功能Ⅰ級組、心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組患者的左室射血分數(shù)明顯低于對照組，左室舒張末容積、左室收縮末容積、心衰超聲指數(shù)明顯高于對照組，隨著心功能分級的增加上述改變更明顯(P<0.05).見表2.

表2 不同心功能組患者和對照組超聲心動圖指標

2.3 不同預后心力衰竭患者超聲心動圖左心功能指標

不良心血管事件組患者左室射血分數(shù)水平明顯低于無不良心血管事件組，左室舒張末容積、左室收縮末容積、心衰超聲指數(shù)水平明顯高于無不良心血管事件組(P<0.05).見表3.

表3 不同預后心力衰竭患者超聲心動圖左心功能指標

2.4 不同心功能組患者心衰超聲指數(shù)及血清學指標

心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP水平在不同心功能組患者之間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中，心功能Ⅰ級組、心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組患者心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP水平明顯高于對照組，隨著心功能分級的增加上述改變更明顯(P<0.05).見表4.

表4 不同心功能組患者與對照組心衰超聲指數(shù)及血清學指標

2.5 不同預后情況的心力衰竭患者心衰超聲指數(shù)及血清學指標

不良心血管事件組患者心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP水平明顯高于無不良心血管事件組(P<0.05).見表5.

表5 不同預后情況的心力衰竭患者心衰超聲指數(shù)及血清學指標

2.6 心衰超聲指數(shù)及血清學指標對心力衰竭患者心血管不良事件的預測價值

ROC曲線分析顯示：心衰超聲指數(shù)及血清學指標對心力衰竭患者心血管不良事件均具有一定的預測價值，其中，心衰超聲指數(shù)與心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP聯(lián)合檢測對心力衰竭患者心血管不良事件的預測價值最高(AUC=0.875)，靈敏度和特異度也高于各指標單獨檢測.見表6、圖1.

表6 心衰超聲指數(shù)及血清學指標對心力衰竭患者心血管不良事件的預測價值

圖1 預測心血管不良事件的ROC曲線

3 討 論

心力衰竭是心血管疾病的晚期階段，近年來我國老年人口數(shù)的快速增加，心力衰竭發(fā)病率不斷增長[9].隨著臨床再灌注治療技術的發(fā)展成熟，明顯降低了心力衰竭患者的死亡率，延長了生存時間，多數(shù)存活患者轉變?yōu)槁孕牧λソ?，因此，準確評估患者病情變化，有利于治療方案的合理制定，改善預后[10].

目前，臨床主要通過有創(chuàng)性或無創(chuàng)性檢查來評估心功能，心導管檢查是最主要的有創(chuàng)性檢查，但患者接受程度低，難以反復操作，因此，對心力衰竭患者的病情評估應以無創(chuàng)性檢查為主[11].無創(chuàng)性檢查包括超聲心動圖、核磁共振等，其中，超聲心動圖的使用頻率較高，左室射血分數(shù)可用于對左心室收縮功能的評價，此外左室舒張末容積、左室收縮末容積也能夠反映左心功能，但上述指標易受到左心室松弛性、心房收縮等因素影響.心衰超聲指數(shù)評估內容包括收縮功能、瓣膜狀況、左室充盈狀況、肺動脈高壓、心室重構情況，有助于在超聲心動圖基礎上對患者心臟實際結構進行全面了解，實現(xiàn)對整體心功能的評估，評分越高反映患者病情越嚴重[12].本研究結果顯示：心功能Ⅰ級組、心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組患者左室射血分數(shù)明顯低于對照組，左室舒張末容積、左室收縮末容積、心衰超聲指數(shù)明顯高于對照組，心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ級組比較上述改變更明顯，提示隨著慢性心力衰竭患者心功能的增加，左室射血分數(shù)逐漸降低，心衰超聲指數(shù)逐漸升高，提示超聲心動圖心衰超聲指數(shù)可用于評估心力衰竭患者的心功能狀況，為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù).

心肌肌鈣蛋白是近年來發(fā)現(xiàn)的心肌損傷標志物，心肌細胞損傷5～8 h后血清心肌肌鈣蛋白開始上升，10～20 h到達峰值，其在血清中的表達不受年齡、性別、心肌損傷的影響，具有較高的靈敏度和特異度[13].肌紅蛋白是骨骼肌和心肌組織中的氧結合血紅素蛋白，心肌損傷1 h后血清肌紅蛋白開始上升，6～9 h達到峰值.腦鈉肽是心室肌細胞分泌的短肽激素，與心臟損傷程度密切相關[14]；慢性心力衰竭會激活人體的利鈉肽系統(tǒng)，加速腦鈉肽的釋放入血.H-FABP是存在于心肌胞質中的可溶性蛋白，心肌細胞損傷后會釋放大量H-FABP，急性心肌梗死患者發(fā)病3 h內血清中H-FABP迅速升高，7～8 h達到峰值[15].臨床觀察[16]發(fā)現(xiàn)，H-FABP在急性心肌梗死早期診斷中具有較高的應用價值，也可用于心肌損傷的診斷和評估.本研究結果顯示：心功能Ⅰ級組、心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組患者心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP水平明顯高于對照組，心功能Ⅱ級組、心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ級組比較上述改變更明顯，提示心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP水平升高提示慢性心力衰竭患者心功能分級增加，且與心功能衰退、心室壁增加、心肌受損加重等因素有關.

隨著心力衰竭患者病情進展會出現(xiàn)一系列心血管不良事件，是患者致死、致殘的主要原因，對心血管不良事件發(fā)生風險的評估有助于對高危患者盡早采取積極的干預治療，改善預后水平.本研究結果顯示：不良心血管事件組患者左室射血分數(shù)水平明顯低于無不良心血管事件組，左室舒張末容積、左室收縮末容積、心衰超聲指數(shù)、心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP水平明顯高于無不良心血管事件組.ROC曲線分析顯示：心衰超聲指數(shù)與心肌肌鈣蛋白、肌紅蛋白、腦鈉肽、H-FABP聯(lián)合檢測對心力衰竭患者心血管不良事件的預測價值最高(AUC=0.829)，靈敏度為86.39%，特異度為89.64%.提示心衰超聲指數(shù)與上述血清學指標聯(lián)合檢測對評估心力衰竭患者不良心血管事件的效能較高，可為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù).