超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

李潞，汪文靜，王海麗

全膝關節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期膝關節(jié)炎主要方式，可以有效緩解患者的疼痛，并盡快恢復其術(shù)后的膝關節(jié)功能。但是TKA 術(shù)后2 周中度至重度疼痛發(fā)生率仍達30%～40%［1］。疼痛對身體活動、睡眠和認知功能有直接的負面影響，會讓患者使用更多的阿片類等止痛藥［2］。外周神經(jīng)阻滯由于鎮(zhèn)痛時間長、效果好、不良反應少等優(yōu)點，在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中普遍應用。尤其隨著超聲等可視化技術(shù)的發(fā)展，對于行TKA 患者的外周神經(jīng)阻滯在最大程度上避免了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究擬探討超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學附屬紅會醫(yī)院擇期行單側(cè)TKA 患者，性別不限，年齡>18 歲。納入標準：（1）患者第1 次實施TKA；（2）患者的臨床資料完整；（3）患者均符合TKA 手術(shù)指征。排除標準：（1）心功能不全，即美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級>2 級；（2）肝功能不全，即Child?Pugh分級>B；（3）合并糖尿病多發(fā)性神經(jīng)??；（4）嚴重肥胖，即體重指數(shù)（BMI）>40；（5）處于妊娠期；（6）參與其他介入性臨床試驗；（7）手術(shù)前采用了3 個月以上的慢性阿片類藥物治療；（8）對麻醉所需的任何藥物過敏。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h。術(shù)前，所有患者均接受注射抗生素預防感染（術(shù)前30 min 靜脈注射頭孢唑林鈉2 g），入室后監(jiān)測血壓/心率/血氧飽和度及心電圖，并開放外周靜脈通路。采用椎管內(nèi)麻醉的方法，將患者擺好側(cè)臥位后，于L3～4 行椎管內(nèi)穿刺后，給予蛛網(wǎng)膜下腔0.5% 布比卡因2 ml 麻醉，平臥位后控制麻醉平面至T6。

1.3 分組與處理 本研究按1∶1 的比例將患者分為對照組和研究組，生成隨機分配序列，然后將序列號裝入不透明信封密封。在執(zhí)行任何麻醉程序之前，麻醉醫(yī)生打開一個連續(xù)編號的信封，它提供了關于2 種疼痛管理模式的研究信息。

對照組在手術(shù)結(jié)束后實施超聲引導下收肌管阻滯［3］?；颊呷∑脚P位，輕度膝關節(jié)外展，腿外旋，超聲探頭橫向放置在髂前上棘、髕骨間的中點，采用平面內(nèi)技術(shù)逐層進入針尖，直至到達縫匠肌位置，隱神經(jīng)側(cè)方及股動脈是目標區(qū)域，注射20 ml 負荷劑量的0.2% 濃度羅哌卡因，調(diào)整針尖至適合位置，將神經(jīng)叢阻滯套件內(nèi)的留置導管，沿著穿刺針置入神經(jīng)周圍，并留置導管5 cm 深度退出穿刺針，回抽時無血，將少量的0.9% 濃度氯化鈉溶液注入導管，確保擴散良好后固定縫線，采用無菌薄膜將導管于皮膚上固定，采用自控鎮(zhèn)痛泵進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

研究組則在對照組基礎上實施坐骨神經(jīng)阻滯。超聲探頭（8～12 MHz）置入腘窩，向頭側(cè)傾斜，使坐骨神經(jīng)橫切面顯示。穿刺點位于坐骨神經(jīng)呈圓形的分叉處附近1～2 cm 處。在獲得神經(jīng)及其副神經(jīng)鞘的最佳圖像后，使用80 mm 22 號針進行阻滯，針插入并根據(jù)平面內(nèi)技術(shù)進行推進，針瞄準副神經(jīng)鞘。一旦到達鞘層，針就稍微向前移動，并插入到神經(jīng)外膜下的結(jié)締組織中。注射1 ml 生理鹽水，觀察神經(jīng)腫脹或神經(jīng)束剝離情況，確定神經(jīng)內(nèi)針的正確位置。此時，注射0.2% 羅哌卡因30 ml，完成阻滯患者取仰臥位，大腿外展，外旋，以便更好地接近內(nèi)側(cè)。將超聲探頭（頻率10～12 MHz）置于股骨遠端，以識別股淺動脈。在縫匠肌下方和動脈外側(cè)注射1 ml 生理鹽水，觀察神經(jīng)組織腫脹情況，確定神經(jīng)內(nèi)針的正確位置后注射0.2% 羅哌卡因10 ml。2 組患者在手術(shù)結(jié)束后連接鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為舒芬太尼100 μg 加昂丹司瓊8 mg，鎮(zhèn)痛藥物均使用0.9% 氯化鈉溶液稀釋至100 ml，采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）劑量加背景劑量模式，參數(shù)設置為：自控劑量為1 ml/次，背景劑量為2 ml/h，鎖定時間為15 min［4］。當視覺模擬評分法（VAS）評分≥4 分時，肌肉注射阿片類藥物曲馬多100 mg 補救鎮(zhèn)痛。所有神經(jīng)阻滯均由同一位具有豐富外周神經(jīng)阻滯操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標 （1）記錄每位患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、NYHA 分級、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、Charlson 指數(shù)、手術(shù)側(cè)、術(shù)中補液量、手術(shù)時間；（2）記錄并對比術(shù)后4、12、24、48 h 的靜息和活動VAS 疼痛評分；（3）記錄并對比住院期間每日平均曲馬多用量及每日最大疼痛情況；（4）記錄并對比患者術(shù)后功能恢復情況，包括首次站立時間、首次運動時間、關節(jié)活動度（最大屈曲角度和最大伸直角度）、手術(shù)當天、術(shù)后第2 天及第5 天患者滿意度、出院時間、牛津膝關節(jié)評分［5］，滿意度采用李克特量表評定［6］；（5）記錄并對比術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應，包括局麻藥毒性反應、惡心、嘔吐和穿刺部位出血、感染等情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)都進行正態(tài)性和方差齊性測試。計量資料應用±s表示，用t檢驗或方差分析進行組間比較。計數(shù)資料應用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共納入120 例患者，分為對照組和研究組，每組60 例。所有患者都被隨訪到出院，無退出研究者，所有神經(jīng)阻滯均成功完成。2 組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 對照組和研究組患者一般資料比較（每組n=60）

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 與對照組比較，研究組術(shù)后4、12、24 h 靜息和活動VAS 疼痛評分均降低，并且住院期間每日曲馬多平均用量更少。術(shù)后1、2、3、4 d 比較差異，研究組每天的最大VAS 疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。見表2、3。

表2 對照組和研究組患者術(shù)后不同時點VAS 評分比較（分，± s，每組n=60）

表2 對照組和研究組患者術(shù)后不同時點VAS 評分比較（分，± s，每組n=60）

注：與對照組比較aP<0.05；VAS 為視覺模擬評分法

時點4 h 12 h 24 h 48 h靜息對照組3.5±0.5 3.5±0.4 3.4±0.3 3.4±0.3研究組3.0±0.3a 2.9±0.4a 2.8±0.3a 2.7±0.3研究組2.7±0.3a 2.5±0.3a 2.4±0.4a 2.3±0.4活動對照組3.8±0.2 3.8±0.5 3.7±0.4 3.6±0.2

2.3 術(shù)后功能恢復情況 2 組患者術(shù)后功能恢復情況各組指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 對照組和研究組患者術(shù)后恢復情況比較（± s,每組n = 60）

表4 對照組和研究組患者術(shù)后恢復情況比較（± s,每組n = 60）

注：關節(jié)最大屈曲角度和最大伸直角度指膝關節(jié)最大程度屈曲時和最小程度伸直時小腿縱軸的夾角

P 值0.18 0.71 0.50 0.43 0.09 0.07 0.24 0.18 0.45項目首次站立時間（h）首次運動時間（h）關節(jié)最大屈曲角度（°）關節(jié)最大伸直角度（°）手術(shù)當天患者滿意度（分）術(shù)后第2 天患者滿意度（分）術(shù)后第5 天患者滿意度（分）出院時間（d）牛津膝關節(jié)評分（分）對照組22.7±4.7 26.3±9.4 91.1±41.1 15.3±4.1 8.7±2.5 8.5±1.9 9.3±1.1 6.9±0.9 26.5±1.3研究組21.5±5.1 25.7±8.3 86.3±36.1 14.7±4.2 9.3±1.1 9.1±1.7 9.5±0.7 6.7±0.7 26.7±1.6 t 值1.34 0.37 0.68 0.79 1.70 1.82 1.19 1.36 0.75

2.4 不良反應 術(shù)后48 h 內(nèi)未發(fā)生局麻藥毒性反應、穿刺部位出血、感染等不良反應。研究組發(fā)生惡心嘔吐2 例，占3.3%，對照組發(fā)生惡心嘔吐16 例，占26.7%。與對照組比較，研究組術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率更低（χ2=12.81，P<0.01）。

表3 對照組和研究組患者補救鎮(zhèn)痛曲馬多用量及每日最大VAS 疼痛情況比較（± s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別對照組（n=60）研究組（n=60）t 值P 值住院期間每日平均曲馬多用量（mg）131.7±16.2 83.3±13.2 17.94<0.01最大VAS 疼痛評分（分）術(shù)后5 d 2.9±0.2 2.9±0.1 0>0.05術(shù)后1 d 4.6±0.3 4.1±0.3 9.129 0.01術(shù)后2 d 4.2±0.4 3.7±0.3 7.746 0.01術(shù)后3 d 3.8±0.5 3.3±0.3 6.642 0.01術(shù)后4 d 3.3±0.2 2.9±0.2 10.954 0.03

3 討論

TKA 術(shù)后患者早期進行康復鍛煉及下床活動，有利于其膝關節(jié)功能的恢復。然而，術(shù)后出現(xiàn)嚴重的疼痛會影響到患者的早期功能鍛煉，繼而對膝關節(jié)功能的恢復產(chǎn)生影響，亦加大了深靜脈血栓等風險。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于進行TKA 患者的術(shù)后恢復意義重大。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛。其中硬膜外鎮(zhèn)痛效果較好，但是對于凝血功能異常和各種原因?qū)е麓┐汤щy的情況有巨大并發(fā)癥風險，同時硬膜外置管又對術(shù)后護理提出了相當高的要求［7］。靜脈鎮(zhèn)痛通常應用阿片類藥物或者非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等，但是這些鎮(zhèn)痛藥帶來的惡心嘔吐等相關不良反應以及相對昂貴的費用，又使得其在臨床應用存在一定的局限性［8］。

坐骨神經(jīng)阻滯可為患者提供更為理想的鎮(zhèn)痛效果，并且一定程度上降低阿片類藥物的鎮(zhèn)痛劑量，減少不良反應發(fā)生率。此外，超聲引導下收肌管阻滯既能夠阻滯膝關節(jié)的疼痛，且不會對股神經(jīng)產(chǎn)生影響，有利于患者術(shù)后的早期功能鍛煉。但是，膝關節(jié)周圍具有豐富的神經(jīng)分布，單純收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果并不完全［9］。同時，超聲引導下神經(jīng)阻滯本身具有并發(fā)癥少、不良反應輕微的特點，更加適合作為TKA 患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。但是超聲引導下的神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果受設備以及操作醫(yī)師的熟練程度影響，神經(jīng)阻滯的失敗會影響術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果同時增加并發(fā)癥的發(fā)生概率［10］。另一方面，當今麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛更加建議多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，但是本研究在設計時，考慮控制患者住院費用，并沒有設置聯(lián)合鎮(zhèn)痛的分組。本研究結(jié)果表明超聲引導下收肌管聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在TKA 手術(shù)中具有更好的應用價值。其原因可能是單純的收肌管阻滯雖然不會對患者股神經(jīng)運動支產(chǎn)生影響，能夠一定程度緩解膝關節(jié)的疼痛，對早期患者的功能鍛煉有幫助。然而因膝關節(jié)周圍分布著大量的神經(jīng)，收肌管中的神經(jīng)支配大腿及膝關節(jié)前側(cè)感覺區(qū)域，其鎮(zhèn)痛效果并不理想。而坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)主要支配膝關節(jié)后面的感覺區(qū)域，因此聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能夠更好地緩解TKA 術(shù)后疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果更為理想［11］。此外，超聲定位下直觀地看到藥物在神經(jīng)周圍擴散，可避免盲目注射，坐骨神經(jīng)阻滯能避免由硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛引起的一些不良反應，能夠讓阻滯區(qū)域的神經(jīng)、肌肉、血管等結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來，達到精準阻滯［12］。

綜上所述，超聲引導下收肌管聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純收肌管阻滯，臨床可推廣使用。