軍隊(duì)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)提升康復(fù)療養(yǎng)質(zhì)量的實(shí)踐

黃紹棟，王偉

根據(jù)軍隊(duì)療養(yǎng)工作規(guī)定，目前軍隊(duì)人員療養(yǎng)類別分為特勤療養(yǎng)、保健療養(yǎng)、康復(fù)療養(yǎng)和專項(xiàng)療養(yǎng)。其中，康復(fù)療養(yǎng)的對象為罹患傷病，經(jīng)臨床治療結(jié)束后，需要進(jìn)行機(jī)能恢復(fù)或者功能重建的現(xiàn)役軍人或軍隊(duì)管理的離退休干部，康復(fù)療養(yǎng)的病種以軍事訓(xùn)練傷為主。軍事訓(xùn)練傷是部隊(duì)常見損傷之一，也是部隊(duì)平時(shí)非戰(zhàn)斗減員的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我軍官兵軍事訓(xùn)練傷合并發(fā)生率約為27.2%，按損傷部位分為軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)損傷和器官損傷，其中踝關(guān)節(jié)損傷最常見，占15%～18%［1］。筆者所在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)作為軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)中心之一，高度重視康復(fù)療養(yǎng)質(zhì)量提升，積極探索康復(fù)醫(yī)療保障體系建設(shè)并付諸實(shí)踐?，F(xiàn)將主要經(jīng)驗(yàn)做法報(bào)道如下。

1 完善康復(fù)療養(yǎng)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系

醫(yī)療質(zhì)量是以醫(yī)院工作為中心的醫(yī)院技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的綜合，是醫(yī)院生存和發(fā)展的決定性因素［2］，療養(yǎng)質(zhì)量亦是如此，本療養(yǎng)機(jī)構(gòu)在長期的康復(fù)診療工作中積累了大量的康復(fù)療養(yǎng)工作經(jīng)驗(yàn)，康復(fù)中心成立之初，對康復(fù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)一步完善。

1.1 完善考評細(xì)則 在爭取科室工作人員意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)中心工作實(shí)際，依照康復(fù)評價(jià)指標(biāo)，區(qū)分康復(fù)制度和規(guī)范、科室管理、為兵服務(wù)、科研訓(xùn)練、醫(yī)療護(hù)理文書、感控工作、康復(fù)培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備管理等10 個(gè)層面，細(xì)化67 條內(nèi)容，每條內(nèi)容都落實(shí)到個(gè)人，確保每項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)都有專人負(fù)責(zé)；制定檢查項(xiàng)目，明確檢查方法，細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)，全員組織學(xué)習(xí)，確保康復(fù)療養(yǎng)質(zhì)量內(nèi)容全覆蓋，確保每名醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中有章可循，確保考評結(jié)果公平、公正。

1.2 明確責(zé)任分工 針對10 個(gè)層面的內(nèi)容，機(jī)關(guān)分管醫(yī)療的助理員是第一責(zé)任人，全程參與康復(fù)療養(yǎng)考評工作，科室指定1 名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力突出的工作人員負(fù)責(zé)具體工作的落實(shí)，要求其不僅熟悉分管內(nèi)容及職責(zé)，而且督促科室其余工作人員做好本科室層面的康復(fù)療養(yǎng)質(zhì)量管理；形成機(jī)關(guān)助理員-科室負(fù)責(zé)人-工作人員三級網(wǎng)格化、閉環(huán)式康復(fù)質(zhì)量控制體系，確保患者入院后的每個(gè)環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)。

1.3 堅(jiān)持問題導(dǎo)向 機(jī)關(guān)及科室負(fù)責(zé)人形成聯(lián)合檢查組，每月對照細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，列出問題清單，對標(biāo)責(zé)任人并與績效掛鉤；對存在的問題進(jìn)行綜合分析，查找影響效果的因素，協(xié)助科室制定整改措施，明確整改方向。

2 制定并落實(shí)康復(fù)診療規(guī)范和常見病種康復(fù)臨床路徑

2.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 通過檢索軍事訓(xùn)練傷常見疾病譜，結(jié)合本單位近3 年門診康復(fù)及住院康復(fù)患者的常見病、多發(fā)病，組建了由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師組成的康復(fù)治療小組，從康復(fù)評定、康復(fù)治療、健康教育、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、出院隨訪等方面，總結(jié)康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)。

2.2 制定路徑 根據(jù)國家已出臺的神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)診療規(guī)范及臨床康復(fù)路徑，結(jié)合本單位工作實(shí)際，在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，挑選康復(fù)住院疾病譜前20 位的常見病種，制定軍隊(duì)人員常見病種的診療規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)臨床路徑及護(hù)理規(guī)范，切實(shí)讓醫(yī)務(wù)人員的診療行為有章可循。

2.3 路徑落實(shí) 為確保康復(fù)診療規(guī)范及臨床康復(fù)路徑有效落實(shí)，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對路徑內(nèi)容進(jìn)行輔導(dǎo)授課，確保每名工作人員對路徑內(nèi)容熟練掌握。工作人員嚴(yán)格按照路徑要求，落實(shí)到診療活動(dòng)中，切實(shí)取得康復(fù)療養(yǎng)效果，惠及每一位療養(yǎng)官兵。

3 制定個(gè)性化、標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療處方

3.1 進(jìn)一步規(guī)范康復(fù)評定 康復(fù)評定是康復(fù)治療的重要內(nèi)容。為確?？祻?fù)評定準(zhǔn)確客觀，針對常見病種的34 個(gè)評定量表進(jìn)行整理分類，醫(yī)務(wù)人員能夠根據(jù)病情，熟練地將對應(yīng)量表運(yùn)用到康復(fù)評定中。療養(yǎng)員入院后，經(jīng)管醫(yī)生詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體、完善相關(guān)檢查后，邀請康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生參加初期康復(fù)評定會，擬定個(gè)性化康復(fù)治療方案；康復(fù)治療過程中，如果病情發(fā)生變化，隨即召開康復(fù)評定會；療養(yǎng)結(jié)束前，再次組織相關(guān)人員召開末期康復(fù)評定會，總結(jié)康復(fù)治療情況，明確歸隊(duì)后康復(fù)治療重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，確?？祻?fù)治療的連續(xù)性。

3.2 充分利用先進(jìn)的康復(fù)評定技術(shù) 傳統(tǒng)的康復(fù)評定技術(shù)如量表評分、功能檢查等受諸多因素影響，評定結(jié)果的精準(zhǔn)性有待研究，將先進(jìn)的技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)評定工作，比如應(yīng)用表面肌電技術(shù)、等速肌力技術(shù)檢測肌群功能，對損傷肌肉進(jìn)行精確定位；應(yīng)用肌骨超聲、三維步態(tài)分析等檢測技術(shù)對運(yùn)動(dòng)功能障礙部位進(jìn)行量化評定，對薄弱肌群進(jìn)行分析，為肌肉的功能情況提供客觀的評價(jià)指標(biāo)；運(yùn)用智能多關(guān)節(jié)測評系統(tǒng)確定軸心、移動(dòng)臂、固定臂，測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明確關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度；運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評估心臟康復(fù)患者心肺功能，為心臟康復(fù)五大處方的制定提供客觀依據(jù)，使康復(fù)治療的針對性和有效性均明顯提升。

3.3 不斷拓展康復(fù)治療技術(shù)研究 手法治療、物理治療、作業(yè)療法、高壓氧治療等傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)是基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法，是康復(fù)技術(shù)不可缺少的部分。傳統(tǒng)的治療方法治療周期長、易復(fù)發(fā)，越來越不能滿足康復(fù)治療的需要。因此，需要不斷拓展康復(fù)新技術(shù)，并運(yùn)用到臨床。比如水療法作為促進(jìn)軀體感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療方法，療效確切，在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。通過等速、等張、等長測試可獲得較為準(zhǔn)確的肌肉功能評價(jià)的定量指標(biāo)，有助于判斷關(guān)節(jié)肌肉病變的可能部位，并合理、有針對性地指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練能夠改善身體平衡能力、控制能力和穩(wěn)定狀態(tài)。應(yīng)用康復(fù)機(jī)器人等智能化康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備，開展上下肢主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療。這些先進(jìn)康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用能夠有效提升康復(fù)質(zhì)量。

4 提升為兵服務(wù)質(zhì)量

優(yōu)質(zhì)服務(wù)是軍隊(duì)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的特色和亮點(diǎn)工作，各科室發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)，突出特色，積極探索，不斷提升為兵服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量。4.1 主動(dòng)作為 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與療養(yǎng)機(jī)構(gòu)無縫銜接。療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員每周到體系醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)外科、骨科、心內(nèi)科等相關(guān)科室走訪，與體系醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行對接，了解傷病員情況，對于符合康復(fù)療養(yǎng)的官兵，為其宣講康復(fù)療養(yǎng)政策、康復(fù)療養(yǎng)的必要性及重要性，切實(shí)讓需要康復(fù)治療的官兵及時(shí)進(jìn)入療養(yǎng)機(jī)構(gòu)。

4.2 提升內(nèi)涵 為進(jìn)一步提升康復(fù)水平，本單位各科室針對常見病種，共成立15 個(gè)亞專業(yè)學(xué)組，亞專業(yè)學(xué)組成員涵蓋醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)，組長不僅負(fù)責(zé)該學(xué)組成員專業(yè)技能的學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)化與提升，而且分管該病種的療養(yǎng)員管理，實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)員的接送站、入院介紹、病史采集、輔助檢查、康復(fù)治療、健康教育、日常管理、衣食起居等方面均有專人負(fù)責(zé)，切實(shí)提升官兵的榮譽(yù)感。

4.3 延伸服務(wù) 現(xiàn)有的療養(yǎng)政策并不能滿足所有疾病的康復(fù)治療需要，如骨折患者在術(shù)后進(jìn)行4～8 周康復(fù)后仍需要堅(jiān)持自我康復(fù)；腦梗死、腦出血患者在康復(fù)治療期結(jié)束后尚不能得到徹底康復(fù)，仍需要長時(shí)間的居家康復(fù)。因此，本單位對訓(xùn)練傷發(fā)病率高的兵種部隊(duì)如某陸戰(zhàn)旅進(jìn)行幫抓，包括定期到部隊(duì)進(jìn)行康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)、接收康復(fù)骨干到單位進(jìn)修、教授康復(fù)器械的使用管理、協(xié)助制定營區(qū)康復(fù)處方等，實(shí)現(xiàn)官兵返回營區(qū)后也能夠接受到專業(yè)的康復(fù)治療，確?？祻?fù)治療的有序銜接。

5 逐步提升康復(fù)信息化水平，助推精準(zhǔn)康復(fù)

為了適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的要求，康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療活動(dòng)也應(yīng)該嚴(yán)格按照臨床一線科室的管理制度進(jìn)行管理［3］，軍隊(duì)區(qū)域康復(fù)中心成立初期，對療養(yǎng)員的就診流程、康復(fù)治療流程、康復(fù)科室運(yùn)行模式進(jìn)行了全面調(diào)研，結(jié)合該療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，在原有軍隊(duì)療養(yǎng)信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)的基礎(chǔ)上引進(jìn)了康復(fù)信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)療全流程信息管理和共享，規(guī)范了康復(fù)流程，改善了醫(yī)療質(zhì)量，提高了工作效率［4］。

5.1 規(guī)范康復(fù)流程 患者入院后，護(hù)士在醫(yī)院信息系統(tǒng)錄入信息，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，同步到康復(fù)信息化系統(tǒng)，綜合治療科負(fù)責(zé)人根據(jù)患者病情、每位治療師的特長及工作量，安排具體的治療師負(fù)責(zé)，治療師根據(jù)患者病情合理安排治療時(shí)間，并向患者交代康復(fù)治療時(shí)間、地點(diǎn)、具體注意事項(xiàng)；護(hù)理組接收到相關(guān)的醫(yī)囑后，由護(hù)士長分配至分管護(hù)士，指導(dǎo)患者在指定的時(shí)間、地點(diǎn)接受康復(fù)治療。

5.2 實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)康復(fù) 精準(zhǔn)化的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)就是要在康復(fù)診斷和評估、康復(fù)治療和訓(xùn)練、康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)以及康復(fù)管理各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)化”［5］?？祻?fù)信息化系統(tǒng)應(yīng)圍繞康復(fù)業(yè)務(wù)，對康復(fù)治療前準(zhǔn)備工作、康復(fù)治療、康復(fù)效果評定、出院隨訪等方面進(jìn)行全方位管理，同時(shí)對醫(yī)護(hù)人員起到提醒、監(jiān)督和制約作用。

5.3 提高工作效率 傳統(tǒng)的康復(fù)治療記錄一般是由治療師用筆和本子做記錄，耗時(shí)費(fèi)力，可信度不高；利用康復(fù)信息化系統(tǒng)，醫(yī)生不僅可以監(jiān)督患者的治療過程，而且可以定期了解康復(fù)效果。傳統(tǒng)的康復(fù)治療過程中如果需要調(diào)整治療方案，醫(yī)生、治療師、護(hù)士溝通交流需要面對面，康復(fù)信息化系統(tǒng)開通后可以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)一對一、一對多溝通；康復(fù)信息化系統(tǒng)可個(gè)性化生成科室所需的所有報(bào)表，減少醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)工作。同時(shí)，科室管理者能夠?qū)崟r(shí)掌控整個(gè)科室的運(yùn)營情況、科室設(shè)備使用情況、康復(fù)治療質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)了科室的精細(xì)化管理。

6 結(jié)語

康復(fù)療養(yǎng)是軍隊(duì)療養(yǎng)保障的重要內(nèi)容，軍改后，承擔(dān)康復(fù)保障的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位及發(fā)展目標(biāo)更加明確，在康復(fù)治療、心理服務(wù)、健康管理、慢性病防治等學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域取得了長足進(jìn)步［6］。本單位承擔(dān)區(qū)域內(nèi)軍隊(duì)傷病員康復(fù)治療工作，充分利用現(xiàn)有康復(fù)資源，發(fā)揮康復(fù)技術(shù)優(yōu)勢，狠抓康復(fù)療養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)官兵健康，保障官兵早日回歸戰(zhàn)位［7］。