無(wú)肌松藥下不同麻醉誘導(dǎo)方式對(duì)甲狀腺手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響

周 瑩 馬 競(jìng) 李 可 陳 磊 陸雅媛 張宗澤 彭 勉

武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 湖北 武漢 430071

喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，癥狀包括吞咽困難、音色改變、聲音嘶啞、日?；顒?dòng)中不同程度的呼吸困難等，極大影響了患者的生活質(zhì)量，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷甚至可造成窒息等威脅患者生命安全的嚴(yán)重后果［1］，因此RLN 的保護(hù)問(wèn)題一直為甲狀腺外科醫(yī)師所關(guān)注。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（intraoperative neural monitor?ing，INOM）通過(guò)肌電圖對(duì)RLN 電生理功能狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，近年來(lái)已逐漸成為術(shù)中識(shí)別并保護(hù)RLN 的有效輔助工具［2，3］。不同麻醉藥物可直接影響神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)的準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性，因此選擇合適的麻醉方案是成功進(jìn)行INOM 的前提。本研究擬通過(guò)觀察比較無(wú)肌松藥使用下全憑靜脈誘導(dǎo)、全憑吸入誘導(dǎo)及靜吸復(fù)合誘導(dǎo)對(duì)甲狀腺手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)、插管條件、誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后咽喉部并發(fā)癥等方面的影響，來(lái)探討INOM下甲狀腺手術(shù)中安全理想的麻醉誘導(dǎo)方案。

1 材料與方法

1.1 臨床試驗(yàn)信息本試驗(yàn)為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、單盲臨床試驗(yàn)，研究已獲武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：NO.2018049），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（www.chictr.org.cn)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800019380。所有患者入組前均與患者或委托人簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇擇期2018年9—11月全麻下行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者105例，性別不限，年齡18～76歲，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3 組（n=35）：全憑靜脈組（I 組）、全憑吸入組（V 組）和靜吸復(fù)合組（B 組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18 kg/m2或>30 kg/m2；心功能不全、呼吸功能不全、肝腎功能不全者；患有神經(jīng)肌肉疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；既往有頸部手術(shù)史患者；術(shù)前存在聲音嘶啞、近期音色或音調(diào)改變、飲食時(shí)嗆咳，或無(wú)臨床癥狀但術(shù)前喉鏡檢查示一側(cè)聲帶固定或運(yùn)動(dòng)障礙等疑似喉返神經(jīng)受侵或損傷者；術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)存在困難氣道者（改良Mallampati 分級(jí)>Ⅲ）；正在服用可能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)藥物的患者。

1.3 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30 min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.005～0.01 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓和腦電雙頻指數(shù)（BIS），面罩吸入100%純氧。呼吸回路與面罩之間的氣體連接器處連接氣體采樣管，使用Datex?Ohmeda 氣體監(jiān)測(cè)儀對(duì)呼氣末端七氟醚濃度及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前預(yù)置頸過(guò)伸位，以避免麻醉插管后擺放體位導(dǎo)致監(jiān)測(cè)導(dǎo)管移位。麻醉誘導(dǎo)：所有患者 均靜脈輸注瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）。3 min后，I 組行丙泊酚靶控輸注（TCI）（Graseby 3500，英國(guó)史密斯公司），血漿靶濃度3.0～3.5 μg/mL；V 組經(jīng)面罩吸入8%七氟醚；B 組行丙泊酚TCI，血漿靶濃度1～1.5 μg/mL，同時(shí)面罩吸入七氟烷3.0%～3.5%?；颊咭庾R(shí)及睫毛反射消失后，輔助通氣，BIS 達(dá)40～50 并穩(wěn)定1 min 時(shí)，可視喉鏡引導(dǎo)下插入喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（美國(guó)Medtronic Xomed 公司），氣管插管由同一名高年資主治醫(yī)師完成。若插管次數(shù)大于3 次，則視為插管失敗，該名患者將被剔除于研究。確定導(dǎo)管前段藍(lán)色區(qū)域（含傳感電極）與聲帶接觸良好后，固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持維持呼氣末CO2（PET?CO2）35～45 mmHg。麻醉維持：三組均采用丙泊酚TCI 連續(xù)輸注，血漿靶濃度2.0～3.0 μg/mL，瑞芬太 尼0.2～0.4 μg/（kg·min），維 持BIS 于40～60。術(shù)中發(fā)生低血壓（收縮壓較基礎(chǔ)值下降20%以上或<90 mmHg），靜脈注射麻黃堿6 mg；發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩［心率（HR）<50 次/min］，靜脈注射阿托品0.5 mg；發(fā)生高血壓（收縮壓較基礎(chǔ)值升高20% 或>180 mmHg），靜脈注射烏拉地爾10 mg；發(fā)生心動(dòng)過(guò)速（HR>100 次/min），靜脈注射艾司洛爾10 mg。以上血管活性藥物均可視患者生命體征變化重復(fù)追加，以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

使 用NIM ? Response 3.0（美 國(guó)Medtronic Xomed 公司）監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)功能。按操作規(guī)范連接記錄電極、接地電極、界面盒、喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀等，使用NIM?Response 3.0 自檢模式監(jiān)測(cè)電極阻抗及阻抗差值，再次確定氣管導(dǎo)管傳感電極位置正確，開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)均由同一名高年資主治醫(yī)師完成，以保證首次迷走神經(jīng)探測(cè)可在插管完成后30 min 內(nèi)完成。術(shù)中按INOM 標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟［4］，使用單極球頭刺激電極（美國(guó)Medtronic Xomed 公司）以1.0 mA 電流探測(cè)神經(jīng)并監(jiān)測(cè)其功能，監(jiān)測(cè)閾值100 μV，以 獲 得 雙 相 肌 電 波（electromyography，EMG）及聲音提示為喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.4 隨機(jī)方法及樣本量計(jì)算由課題組負(fù)責(zé)隨機(jī)法人員采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)碼，并制作隨機(jī)信封，按隨機(jī)分配信封確定患者試驗(yàn)分組。采用G Power v3.1 計(jì)算樣本量，設(shè)置α=0.05，β=0.10，計(jì)算總樣本量n=105。

1.5 觀察指標(biāo)記錄患者一般情況。采用文獻(xiàn)［5］的方法評(píng)定氣管插管條件（見(jiàn)表1），并評(píng)估暴露聲門(mén)時(shí)的Cormack?Lehane 分級(jí)情況及插管次數(shù)。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）和插管完成后即刻（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和BIS 值，術(shù)中所用血管活性藥物的種類與劑量。記錄術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)EMG 信號(hào)的振幅，并按INOM標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟［4］，標(biāo)注首次探查迷走神經(jīng)的肌電信號(hào)為V1、首次探查喉返神經(jīng)的肌電信號(hào)為R1、喉返神經(jīng)完全顯露后最近段的肌電信號(hào)為R2及關(guān)閉切口前最后一次探查迷走神經(jīng)的肌電信號(hào)為V2。分別于術(shù)后24 h 及48 h 進(jìn)行隨訪，評(píng)估并記錄患者術(shù)后咽痛及聲音嘶啞情況。

表1 插管條件的評(píng)估a

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料采用采用Kruskal?Wallis 秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收錄患者105 人，其中V 組1例患者因身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30 kg/m2、1例患者因術(shù)前喉鏡顯示一側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙被剔除于研究外，共計(jì)103 人納入研究。三組患者一般情況各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者一般情況、圍術(shù)期使用血管活性藥及術(shù)后咽痛發(fā)生率的比較（n=103）

三組患者插管成功率為100%，三組間插管條件評(píng)級(jí)、插管次數(shù)、Cormack?Lehane 評(píng)分、術(shù)后咽痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。盡管插管條件評(píng)級(jí)優(yōu)良率在三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但I(xiàn) 組插管評(píng)級(jí)為優(yōu)的趨勢(shì)高于其他兩組。術(shù)后咽痛均為輕度，于術(shù)后48 h 內(nèi)緩解。無(wú)患者出現(xiàn)聲音嘶啞等疑似聲帶運(yùn)動(dòng)功能受損等情況。見(jiàn)表2、3。

表3 三組患者插管條件、C?L 分級(jí)及插管次數(shù)分布的比較（n=103）

在T0、T1、T2時(shí)3 組MAP、HR 和BIS 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用血管活性藥物的種類和劑量無(wú)差別（P>0.05）。見(jiàn)表2、4。

表4 三組患者麻醉誘導(dǎo)及插管期間血流動(dòng)力學(xué)變化（n=103，-x±s）

所有患者在插管完成30 min 后均可獲得穩(wěn)定EMG 信號(hào)（V>500 μV）。與I 組比較，V 組V1、R1的振幅減弱（P<0.05），V2、R2的振幅變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B 組各時(shí)點(diǎn)EMG 振幅變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P>0.05）。3 組 間EMG 振幅的平均值（Vmean）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組患者誘發(fā)肌電位幅度比較（n=103；μV；-x±s）

3 討論

INOM 技術(shù)不僅可輔助術(shù)者在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)中精確定位神經(jīng)，還為術(shù)中神經(jīng)功能狀態(tài)提供實(shí)時(shí)量化指標(biāo)，是一種將解剖學(xué)與功能學(xué)緊密結(jié)合的有效工具，該技術(shù)在甲狀腺手術(shù)術(shù)中RLN 監(jiān)測(cè)方面已得到充分應(yīng)用［3，6］。本研究使用Medtronic Xomed NIM?Response 3.0 這一目前最先進(jìn)的神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)設(shè)備及喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專用氣管導(dǎo)管，可最大程度減少因測(cè)量?jī)x器對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果造成的系統(tǒng)誤差。

盡管部分指南認(rèn)為，對(duì)INOM 下甲狀腺手術(shù)患者行麻醉誘導(dǎo)時(shí)可使用司可林2～2.5 mg/kg 或小劑量非去極化肌松藥來(lái)達(dá)到滿意插管條件［4，5］，但EMG 對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯劑十分敏感［7］。有研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用小劑量非去極化肌松劑后，當(dāng)4個(gè)成串刺激恢復(fù)正常時(shí)，殘余肌松作用仍可造成EMG 振幅降低［8，9］。此外，肌松劑可與七氟醚等全麻藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，延長(zhǎng)其作用時(shí)間［10］。無(wú)肌松條件下行氣管插管既可完全避免因肌松劑的殘余作用導(dǎo)致EMG 信號(hào)不穩(wěn)定，又消除了藥物間相互作用的影響，給臨床上觀察不同全麻藥物對(duì)EMG信號(hào)的影響提供條件。無(wú)肌松氣管插管主要采用全麻藥物與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，以抑制插管或套囊充氣等喉頭處強(qiáng)烈刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善插管條件。既往研究顯示，瑞芬太尼1.0～4.0 μg/kg 聯(lián)合丙泊酚2.0～3.0 mg/kg 或七氟醚8.0%給藥可提供滿意插管條件［11?13］。本試驗(yàn)以此為給藥劑量參考，以臨床上常用的全憑靜脈、全憑吸入及靜吸復(fù)合這三種麻醉方式設(shè)置分組，并監(jiān)測(cè)BIS 值指導(dǎo)插管時(shí)機(jī)，以保證三組患者在插管時(shí)均可達(dá)到適宜的麻醉深度，避免插管時(shí)發(fā)生劇烈嗆咳。本試驗(yàn)中，三組患者插管成功率均為100%，插管條件評(píng)級(jí)無(wú)差異，血流動(dòng)力學(xué)變化與需使用血管活性藥的概率無(wú)差異，術(shù)中無(wú)因體動(dòng)不能控制而使用肌松劑的情況發(fā)生。雖然術(shù)中所用神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管外徑較普通氣管導(dǎo)管更大，導(dǎo)管套囊形狀為圓柱形而非梭形［14］，但術(shù)后未發(fā)生因插管造成的咽喉部嚴(yán)重并發(fā)癥。以上結(jié)果提示，無(wú)肌松藥條件下的全憑靜脈、全憑吸入或靜吸復(fù)合麻醉均可安全用于INOM 下甲狀腺手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。

麻醉藥物通過(guò)改變神經(jīng)元功能與神經(jīng)突觸傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、遺忘等作用，因此不難理解其可對(duì)INOM 產(chǎn)生影響。不同麻醉藥物對(duì)不同INOM 監(jiān)測(cè)形式的影響不盡相同，如運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）對(duì)吸入性麻醉藥十分敏感［7］。盡管本試驗(yàn)已經(jīng)排除肌松藥對(duì)EMG監(jiān)測(cè)的影響，但七氟醚也具有時(shí)間和濃度依賴性的中樞性骨骼肌松弛效應(yīng)［15］，它主要通過(guò)直接抑制中樞N 型乙酰膽堿受體以及興奮脊髓甘氨酸受體，使乙酰膽堿作用于神經(jīng)肌肉接頭時(shí)產(chǎn)生的去極化電流減弱［16］；此外部分脊髓Na+通道、TASK 通道也被認(rèn)為參與其中［17，18］。而丙泊酚主要作用于GABAA受體的β 亞基，通常認(rèn)為與肌肉松弛現(xiàn)象無(wú)關(guān)。本試驗(yàn)中，與I 組比較，V 組V1、R1的振幅顯著降低，而B(niǎo) 組振幅雖然也有一定程度的降低，但其變化差異與I 組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一現(xiàn)象說(shuō)明，僅在誘導(dǎo)階段高濃度吸入七氟醚仍會(huì)干擾EMG 監(jiān)測(cè)結(jié)果。盡管在術(shù)后隨訪中，V 組患者未發(fā)現(xiàn)有明顯聲音嘶啞、音色或音調(diào)改變等喉返神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥，但這一現(xiàn)象可能是由于本試驗(yàn)術(shù)前已排除既往有頸部手術(shù)史等喉返神經(jīng)損傷高危患者。在二次甲狀腺手術(shù)等術(shù)野情況更復(fù)雜的手術(shù)中，應(yīng)用全憑吸入麻醉誘導(dǎo)降低術(shù)中首次RLN 探查信號(hào)，其是否會(huì)影響術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)而造成神經(jīng)損傷，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，值得注意的是，盡管本試驗(yàn)中V組神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)表明8%七氟醚對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的抑制作用強(qiáng)于I 組，但插管條件評(píng)級(jí)為優(yōu)者在I 組的趨勢(shì)卻高于其他兩組。這一現(xiàn)象可能是由于丙泊酚效應(yīng)高峰時(shí)間僅為2.2 min，而在Cros 等［19］使用Gas Man 軟件對(duì)七氟醚的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行測(cè)定的臨床試驗(yàn)中顯示，其在腦內(nèi)達(dá)血?dú)夥植计胶獾臅r(shí)間為4 min，在全身達(dá)血?dú)夥植计胶獾臅r(shí)間為11 min，故在插管時(shí)七氟醚還未能最大程度抑制咽喉部刺激造成的吞咽、嗆咳等肌肉活動(dòng)。

綜上所述，全憑靜脈、全憑吸入或靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)均可安全用于INOM 下甲狀腺手術(shù)，但瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）持續(xù)輸注聯(lián)合丙泊酚TCI 給藥3.0～3.5 μg/mL，可以提供更優(yōu)良的插管條件、更精確的EMG 信號(hào)，為INOM 下甲狀腺手術(shù)理想的麻醉誘導(dǎo)方式。