基于ISM 模型的家庭醫(yī)生影響因素

楊子震

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

近年來(lái)，為解決大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源難以下沉的問(wèn)題，國(guó)家推出了分級(jí)診療政策。實(shí)行家庭醫(yī)生制度是推進(jìn)分級(jí)診療的重要舉措，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)能夠保證人人享有基本的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理運(yùn)用。

在此背景之下，本文從家庭醫(yī)生的定位、醫(yī)療資源優(yōu)化配置、政府政策等角度，使用解析結(jié)構(gòu)模型分析家庭醫(yī)生設(shè)計(jì)因素及其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，得出家庭醫(yī)生力量影響因素間的生成邏輯，以推進(jìn)家庭醫(yī)生政策的落實(shí)，緩解我國(guó)醫(yī)療資源配置不均衡的問(wèn)題。

一、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

通過(guò)檢索學(xué)界對(duì)于家庭醫(yī)生政策的研究與發(fā)展現(xiàn)狀，利用中國(guó)知網(wǎng)、校園圖書(shū)館等檢索工具進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，選定分級(jí)診療、家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生影響因素、家庭醫(yī)生政策、家庭醫(yī)生認(rèn)知為檢索關(guān)鍵詞，進(jìn)行檢索工作。經(jīng)過(guò)對(duì)比篩選，檢索情況見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)檢索分類匯總

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（二）研究方法

運(yùn)用解釋結(jié)構(gòu)模型，通過(guò)文獻(xiàn)搜集、文獻(xiàn)閱讀以及對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，設(shè)s 為家庭醫(yī)生的影響因素集合，列為集合s={s，s，s，s，s，s，s}，使用集合s 所指明的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)來(lái)找出系統(tǒng)間的重要問(wèn)題和因素；探究和陳列元素之間的相關(guān)性，構(gòu)建鄰接矩陣，并計(jì)算得出可達(dá)矩陣；劃分可達(dá)矩陣，探究可達(dá)矩陣的層級(jí)關(guān)系；分接矩陣，并構(gòu)建結(jié)構(gòu)模型，分解和解釋所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)模型，找出隱含與結(jié)構(gòu)模型中的內(nèi)在關(guān)系，進(jìn)而得出結(jié)論。

二、結(jié)果

（一）建立家庭醫(yī)生發(fā)展影響因素的解析結(jié)構(gòu)模型

通過(guò)檢索并瀏覽國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于家庭醫(yī)生模式發(fā)展的影響因素的研究，結(jié)合眾多影響因素之間的邏輯關(guān)系，明確了因素集合Acts={s，s，s，s，s，s，s}，集合包含：政策的出臺(tái)與扶持，政府對(duì)于家庭醫(yī)生政策的出臺(tái)、期許與扶持，記為s；全科醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)可程度，記為s；家庭醫(yī)生政策的落實(shí)情況，記為s；人民自評(píng)健康狀況，記為s；學(xué)歷水平記為s；全科醫(yī)生的數(shù)量，記為s；居民密度與老齡化水準(zhǔn)，記為s。

（二）明確各個(gè)影響因素之間的關(guān)系，求得鄰接矩陣A 以及可達(dá)矩陣R

構(gòu)建家庭醫(yī)生模式影響因素之間的關(guān)系，見(jiàn)表2。

表2 家庭醫(yī)生模式影響因素關(guān)系

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構(gòu)建鄰接矩陣A，并計(jì)算得出可達(dá)矩陣R。

（三）層級(jí)劃分

表3 可達(dá)矩陣層級(jí)劃分

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（四）得出系統(tǒng)結(jié)構(gòu)層次

圖1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)層次

三、討論

（一）分析的理論根基——醫(yī)療資源的稀缺性與合理配置

無(wú)論是在自然中還是在社會(huì)中，資源都是有限的，人的欲望是無(wú)限的。與人類無(wú)限的需求相比，資源是相對(duì)稀缺的，資源的有限性使得我們要優(yōu)化配置現(xiàn)有的資源，以便避免不必要的能源消耗，帶來(lái)商品與勞務(wù)方面的最優(yōu)效益。我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療資源始終處于供不應(yīng)求的緊張狀況。同時(shí)受行政體制的影響，我國(guó)建立了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療衛(wèi)生資源更多集中于三級(jí)醫(yī)院，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏。針對(duì)這種情況，我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生部門提出了實(shí)行分級(jí)診療的戰(zhàn)略部署，其基本原則是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。不過(guò)因?yàn)榉旨?jí)診療的原則并沒(méi)有十分具體的轉(zhuǎn)診規(guī)定，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮到轉(zhuǎn)診帶來(lái)的利潤(rùn)流失，因此分級(jí)診療并沒(méi)有能夠得到很好的貫徹落實(shí)，在合理配置醫(yī)療資源方面還有很大的進(jìn)步空間。

（二）研究的科學(xué)性

目前學(xué)界對(duì)于家庭醫(yī)生政策的研究主要集中在家庭醫(yī)生政策對(duì)于分級(jí)診療的促進(jìn)作用，以及如何實(shí)現(xiàn)更高的家庭醫(yī)生簽約率，而對(duì)于影響其進(jìn)展的因素缺乏更深層次的思考分析。以往的行政管理制度下醫(yī)療資源配置效能不足且供需匹配的矛盾也十分明顯，百姓看病難、看病貴的困難日益明顯，且人們?nèi)ト揍t(yī)院就診時(shí)，“三短一長(zhǎng)”的就醫(yī)流程也影響了人們的就醫(yī)體驗(yàn)。鑒于此，國(guó)家決定逐步建立實(shí)行家庭醫(yī)生制度，循序漸進(jìn)；擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋率，這一指導(dǎo)意見(jiàn)符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，也充分表明醫(yī)療資源下沉的必要性與可行性?；诟爬偨Y(jié)家庭醫(yī)生政策以及發(fā)展影響因素，依靠解析結(jié)構(gòu)模型（ISM）探究眾多影響因素間的內(nèi)在聯(lián)系及思辨邏輯，在推動(dòng)家庭醫(yī)生政策的良性發(fā)展、推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉、促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施并解決醫(yī)療資源長(zhǎng)期存在的供需匹配矛盾，都有著相當(dāng)程度的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

（三）研究的創(chuàng)新性

解析結(jié)構(gòu)模型法（Interpretative Structural Modeling Method），英文簡(jiǎn)稱為ISM 法，是被廣泛使用的一種系統(tǒng)科學(xué)方法。其來(lái)自于結(jié)構(gòu)建模（Structural Modeling）。ISM 方法的原理是首先將要研究的系統(tǒng)，在整理過(guò)后分解成多個(gè)子系統(tǒng)（要素、因子）、隨后研究要素以及要素之間的直接性的二元關(guān)系；并將這種理論概念模型投射制作成有向圖，利用布爾邏輯運(yùn)算法，展露系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，在系統(tǒng)的整體功能不受損失的前提之下，通過(guò)最簡(jiǎn)單的多層級(jí)化的有向拓?fù)鋱D的式樣展示出來(lái)。與文字、圖表、公式推導(dǎo)等手段闡釋系統(tǒng)本質(zhì)相比較，ISM有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在于它是以層級(jí)拓?fù)鋱D的形式闡明結(jié)論，這種展示效果具有直觀性，經(jīng)由層級(jí)圖可以十分清晰的領(lǐng)略系統(tǒng)因素的層次與因果階梯結(jié)構(gòu)。學(xué)界在家庭醫(yī)生的諸多研究方向上已經(jīng)取得了豐碩成果，既包含理論方面的進(jìn)步也包括政策的制定支持，目前學(xué)界的研究重點(diǎn)主要是家庭醫(yī)生的模式與框架，對(duì)影響家庭醫(yī)生發(fā)展的內(nèi)部因素之間的邏輯關(guān)系的研究明顯不足。本文在分析當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)于家庭醫(yī)生方面研究成果的基礎(chǔ)上，利用解析結(jié)構(gòu)模型，分析家庭醫(yī)生模式影響因素之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)邏輯并得出結(jié)論，具有一定程度的創(chuàng)新與參考價(jià)值。

四、建議

（一）政策法規(guī)方面：加大對(duì)家庭醫(yī)生政策的財(cái)政投入與覆蓋力度，完善立法

2015 年，北京在全國(guó)率先試點(diǎn)‘契約式家庭醫(yī)生’服務(wù)，具體要求是居民可在24 小時(shí)內(nèi)預(yù)約三甲醫(yī)院專家號(hào)，并在3 天內(nèi)會(huì)診。2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，文件號(hào)召全國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要依法簽約，為簽約人保證基礎(chǔ)性和個(gè)性化的簽約服務(wù)，并明確規(guī)定了11 項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。這項(xiàng)政策的出臺(tái)對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生的簽約內(nèi)容指明了前進(jìn)方向。不過(guò)受限于政府在家庭醫(yī)生政策方面的根本性投入與幫扶不充分、不連續(xù)，家庭醫(yī)生制度的綜合推進(jìn)遇到了阻礙，分級(jí)診療的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療資源的配置效率都未能讓人滿意。在出臺(tái)政策的類型方面，政府出臺(tái)的政策以供給型政策為主，即為家庭醫(yī)生制度的實(shí)施直接提供資源來(lái)供其發(fā)展。單一的政策無(wú)法應(yīng)對(duì)試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。政府應(yīng)該注重環(huán)境型與需求型政策的出臺(tái)，即出臺(tái)相關(guān)政策為家庭醫(yī)生制度的落地提供一個(gè)良好的外部環(huán)境以及提高就醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)居民對(duì)于家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需要。

在下一步，政府應(yīng)綜合運(yùn)用供給型、環(huán)境型與需求型三種政策，形成完備的家庭醫(yī)生政策法律體系，為家庭醫(yī)生的發(fā)展提供法律政策基礎(chǔ)以及優(yōu)越的外部環(huán)境。

（二）人才方面：注重全科醫(yī)生培養(yǎng)，加大社會(huì)支持力度

在推進(jìn)政策實(shí)施的同時(shí)，我們也要看到我國(guó)的全科醫(yī)生數(shù)量明顯不足。按照世界衛(wèi)生組織的建議，每萬(wàn)人中應(yīng)該有五名全科醫(yī)生。截至2018 年底，我國(guó)每萬(wàn)人擁有家庭醫(yī)生2.2 人，與世衛(wèi)組織所建議的五人還有著較大的差距。

目前我國(guó)許多高等院校大力開(kāi)展“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，該模式對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、構(gòu)建良好分診局面有著一定助力，具有一定的創(chuàng)新性與前瞻性。但是該模式的招生情況并不理想，同時(shí)其培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)難以培養(yǎng)出足夠數(shù)量的全科醫(yī)生。其次便是培訓(xùn)模式缺乏合理規(guī)劃，師資力量多為專科醫(yī)生，所培養(yǎng)出的全科醫(yī)生難以達(dá)到應(yīng)有的綜合素質(zhì)與水平。

建立健全全科醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)機(jī)制。需要對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行更有針對(duì)性的培訓(xùn)，如老年人多發(fā)的慢性病以及大多數(shù)的常見(jiàn)病的初步問(wèn)診。

（三）增強(qiáng)人民健康意識(shí)

由于人民的健康意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)于許多病癥的初期階段往往不在意，沒(méi)有很好地發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，甚至很多居民即使簽約了家庭醫(yī)生，也沒(méi)有養(yǎng)成小病找家庭醫(yī)生的習(xí)慣，大多數(shù)情況下還是選擇自行去藥店買藥。

引導(dǎo)居民樹(shù)立健康意識(shí)，堅(jiān)持小病找家庭醫(yī)生問(wèn)診。這既有利于提高居民的身體健康水平，也降低了小病變成大病的風(fēng)險(xiǎn)。家庭醫(yī)生的初步問(wèn)診，既減輕了醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)，也增強(qiáng)了居民對(duì)于分級(jí)診療的了解，有助于分級(jí)診療政策的推行。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，吸引全科醫(yī)生就職

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，形成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比于更高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比較優(yōu)勢(shì)，吸引優(yōu)秀全科醫(yī)生加入。

我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、藥品資源等方面較更高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距非常大，同時(shí)人們受制于傳統(tǒng)觀念，對(duì)全科醫(yī)生并不信任，種種復(fù)雜原因?qū)е氯漆t(yī)生崗位吸引力不大。因此，應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各方面的建設(shè)，完善全科醫(yī)生的職業(yè)生涯規(guī)劃，吸引全科醫(yī)生加入。