長托寧于全麻無抽搐電休克治療中安全性及有效性的分析

李曉月，臧向陽，胡靜萍，周少麗

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510630）

無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）是指在傳統(tǒng)電休克基礎(chǔ)上經(jīng)過改良，利用現(xiàn)代復(fù)合麻醉技術(shù)，使患者在安睡和肌肉完全松弛的狀態(tài)下，利用短暫適量的電流刺激大腦，誘發(fā)皮層產(chǎn)生廣泛放電現(xiàn)象的一種抗精神病療法［1-2］。目前，常用的MECT治療前麻醉用藥為長托寧和阿托品，兩者都是抗膽堿能藥物，可抑制手術(shù)麻醉時(shí)氣道分泌物的增加，降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。阿托品作為術(shù)前常用藥，在M 膽堿能受體作用中選擇性低，?？梢鸹颊咝穆试黾?。長托寧又名鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，PHC），是一種長效抗膽堿藥，可選擇性作用于M1、M3 受體，而對M2 受體作用較弱，對心率及心肌耗氧量影響較?。?-4］。關(guān)于兩者在MECT 中較為全面的評估對比尚未報(bào)道。本研究選取中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2021 年10～2021 年12 月期間行MECT 的患者，共104例，旨在通過研究長托寧與阿托品在MECT 中對麻醉效果和血流動力學(xué)的影響，評估其安全性與有效性，為臨床MECT 術(shù)前用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021 年10 月～2021 年12 月接受MECT 治療的精神病患者104 例為研究對象，其中男性29 例，女性75 例，年齡14～59 歲，平均（22.8±9.8）歲，體質(zhì)量40.4～118 kg，平均為（60.06±13.79）kg；所有患者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。本研究已得到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（中大附三醫(yī)倫［2020］02-057-01）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD3）的標(biāo)準(zhǔn)，且具有以下至少1 項(xiàng)癥狀：嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺行為或明顯自責(zé)自罪者；極度興奮躁動、沖動傷人者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①BMI≥35 kg∕m2；②ASA≥Ⅲ級；③大腦占位性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變；④最近的顱內(nèi)出血；⑤心臟功能不穩(wěn)定的心臟??；⑥出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形；⑦視網(wǎng)膜脫落；⑧嗜鉻細(xì)胞瘤；⑨導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)的疾?。ㄈ鐕?yán)重呼吸系統(tǒng)與肝腎疾病、截癱，上下運(yùn)動元神經(jīng)損傷，大面積燒傷，高血鉀等）；⑩存在長托寧、阿托品禁忌癥患者如青光眼患者、前列腺肥大者、高熱患者等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者隨機(jī)分為觀察組（OG）和對照組（CG），各52例。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

研究采用隨機(jī)雙盲對照研究以避免受試者和操作者的偏倚。所有獲取隨機(jī)碼、患者分組、標(biāo)記等均由1 名不知實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、方法等具體內(nèi)容的護(hù)士負(fù)責(zé)，數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)均由對患者分組情況不知情的采集人員及統(tǒng)計(jì)人員負(fù)責(zé)。

1.3 麻醉方法

兩組術(shù)前8 h 禁食，4 h 禁水，手術(shù)前建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，記錄觀察收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)前15～20 min 靜脈推注抗膽堿能藥物，其中觀察組予長托寧（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，1 mL：1 mg，國藥準(zhǔn)字H20020606），0.007 mg∕kg，靜脈注射，對照組予阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，1 mL：0.5 mg，國藥準(zhǔn)字H41020324），0.007 mg∕kg，靜脈注射（本研究中長托寧與阿托品最大給藥劑量為0.5 mg∕次，最小給藥劑量為0.35 mg∕次，即對于體質(zhì)量超過70 kg 的患者統(tǒng)一給藥0.5 mg，對于小于50 kg 的患者，為保證藥物效能，統(tǒng)一給藥0.35 mg。）；麻醉誘導(dǎo)按照患者的體質(zhì)量，給予靜注1.5 mg∕kg 的丙泊酚，等待患者角膜反射消失（必要時(shí)追加合適劑量的丙泊酚20～30 mg），給予靜注琥珀膽堿0.7 mg∕kg（必要時(shí)追加藥物至總劑量1 mg∕kg），患者肌肉松弛、腱反射消失或者減弱，給予通電治療，電療后即刻及轉(zhuǎn)出復(fù)蘇電療室前，吸引口腔和咽喉部分泌物。等待患者恢復(fù)自主呼吸（潮氣量大于5～6 mL∕Kg，呼吸頻率8～10 次∕分，患者面罩或者鼻導(dǎo)管吸氧SPO2＞95%，口腔分泌物吸引干凈），指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至麻醉后復(fù)蘇室（PACU），進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)護(hù)和吸氧。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化，分別于藥物注射前、藥物注射后、電刺激后（分別于電刺激后1 min、3 min、5 min時(shí)測量，取最高值），記錄兩組患者SBP、DBP、MAP 及HR 水平。②比較兩組麻醉效果，記錄兩組患者電療后即刻及至轉(zhuǎn)出電療室前口腔分泌物含量。③比較兩組術(shù)中至MECT 后48 h 內(nèi)不良事件發(fā)生情況，包括氣道并發(fā)癥、氣道干預(yù)措施、蘇醒期躁動、發(fā)熱、肺炎、頭痛、口干、視物模糊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，二分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序多分類變量組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）或M(P25～P75）表示，滿足正態(tài)性檢驗(yàn)且方差齊的計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；多次測量變量組間比較、組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、診斷等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化的比較

兩組患者組間比較，藥物注射前，兩組血流動力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；藥物注射后與電刺激后，對照組心率均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組血壓無明顯差異（P＞0.05）。

兩組患者組內(nèi)比較，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間兩組血流動力學(xué)（SBP、DBP、MAP 以及心率）的變化均具有顯著差異（P＜0.001），進(jìn)一步進(jìn)行時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較，藥物注射后與藥物注射前相比，觀察組血流動力學(xué)無明顯變化，對照組心率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；電刺激后與藥物注射前后相比，兩組患者SBP、DBP、MAP 以及心率均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001；表2）。

表2 兩組電休克治療前后血流動力學(xué)變化比較Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT ［n，（）］

表2 兩組電休克治療前后血流動力學(xué)變化比較Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT ［n，（）］

1）Compared with that before drug injection，P ＜0.001；2）Compared with that after drug injection，P ＜0.001.After ECT：Measured at 1 minute，3 minutes and 5 minutes after electrical stimulation，and the highest value was selected.ECT：electroconvulsive therapy；OG：observation group；CG：control group.

進(jìn)一步比較兩組電刺激后與給藥前的血流動力學(xué)的變化幅度，兩組血壓波動無明顯差異（P＜0.05），對照組心率升高幅度顯著大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表3）。

表3 兩組電休克治療前后血流動力學(xué)變化幅度的比較Table 3 Comparison on amplitude of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組電療后即刻及至轉(zhuǎn)出復(fù)蘇電療室前，口腔分泌物含量無明顯差異（P＞0.05；表4）。

表4 兩組口腔分泌物含量比較Table 4 Comparison of content of oral secretion between the two groups ［n=52，n（%）］

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組術(shù)中至MECT 后48 h 內(nèi)，不良事件發(fā)生情況包括氣道并發(fā)癥、氣道干預(yù)措施、蘇醒期躁動、發(fā)熱、肺炎、頭痛、口干、視物模糊均無明顯差異（P＞0.05；表5）。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of adverse events between the two groups ［n=52，n（%）］

3 討論

無抽搐電休克（MECT）治療是治療情感障礙和精神分裂癥的一種有效且安全的選擇，尤其是對有強(qiáng)烈自傷、自殺行為和興奮躁動患者治療效果良好［2，5］?，F(xiàn)代麻醉技術(shù)的引入，麻醉藥物的不斷改進(jìn)使MECT 愈加安全有效［6］，并且隨著術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）理念的提出，麻醉學(xué)科不僅需保證臨床麻醉安全有效，還需盡可能為患者提供舒適化醫(yī)療。合適的麻醉前用藥，具有穩(wěn)定患者情緒、減少口咽、呼吸道及胃液的分泌、降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)等作用，促進(jìn)麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn)［7］。MECT 圍術(shù)期由于去極化肌松藥琥珀膽堿的應(yīng)用、骨骼肌的去極化收縮和胃內(nèi)壓升高等因素誘發(fā)分泌物增加，同時(shí)增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)性［8］。此外，MECT 過程中激活自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）引起的心血管效應(yīng)可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管不良事件，麻醉前抗膽堿能藥物的使用可有效拮抗最初的副交感神經(jīng)放電，并減少分泌物的產(chǎn)生，降低反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)［9］。阿托品與長托寧是MECT 中主要的術(shù)前用藥，關(guān)于兩者在MECT中的作用比較目前報(bào)道較少。本研究旨在通過比較長托寧與阿托品在MECT中作為術(shù)前用藥對麻醉效果和血流動力學(xué)的影響，評估其安全性與有效性，為臨床MECT術(shù)前用藥提供參考依據(jù)。

在本研究中，長托寧與阿托品兩者對循環(huán)的影響有明顯的差異，阿托品給藥后可明顯升高心率，且電刺激后，SBP、DBP、MAP 以及HR 變化幅度均較長托寧組大。這是由于雖同為抗膽堿藥物，但是阿托品不具有選擇性，而長托寧對M受體選擇性高，可特異性對抗M1、M3 受體，而對心臟M2 受體作用較弱，并且保留了其負(fù)反饋調(diào)控乙酰膽堿釋放的生理功能，因而對心率影響小，對心血管作用不明顯，不會加快心臟跳動及增加心肌耗氧量，抑制腺體分泌的安全性更高［10］。

事實(shí)證明，長托寧的這種循環(huán)穩(wěn)定優(yōu)勢在MECT 中尤為重要。盡管目前MECT 已經(jīng)是一種非常安全且成熟的治療方法，幾乎沒有絕對禁忌癥，但醫(yī)生和患者都必須意識到一些可能的不良事件，如心腦血管變化［11-12］。研究報(bào)道，ECT 不良反應(yīng)多發(fā)生在ECT過程中或之后不久，其中心血管并發(fā)癥是早期最常見的發(fā)病和死亡原因［13-15］。MECT對血壓和心率有著顯著影響。由于癲癇發(fā)作前迷走神經(jīng)張力增加和癲癇發(fā)作期間及之后兒茶酚胺激增，在刺激和癲癇發(fā)作之間，可能會發(fā)生心動過緩或明顯的心搏停止，癲癇發(fā)作后，又會出現(xiàn)心動過速和高血壓［16］。這對于并存心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者來說無疑是巨大的危險(xiǎn)因素，阿托品對心率的影響增加了MECT 誘發(fā)心動過速型心律失常、室顫、心肌缺血等嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13，17］。而長托寧對心率的雙向調(diào)節(jié)作用以及對器官的保護(hù)作用均證實(shí)了其在MECT 中的優(yōu)勢地位［3］。

值得注意的是，研究報(bào)道長托寧治療劑量可出現(xiàn)口干、面紅、皮膚干燥等不良反應(yīng)，劑量加大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等［4］。本研究中我們調(diào)查了MECT 患者術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示長托寧組與阿托品組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中長托寧組出現(xiàn)了兩例術(shù)后發(fā)熱、肺炎，阿托品組僅出現(xiàn)一例發(fā)熱，且長托寧組口干發(fā)生率較高，我們認(rèn)為這可能與個(gè)體術(shù)前準(zhǔn)備以及藥物用量相關(guān)，將有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，長托寧作為術(shù)前用藥在MECT 中具有較好的抑制氣道、口腔分泌物增加，降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中有效拮抗副交感神經(jīng)的作用。同時(shí)，相較于阿托品，長托寧因其特異的M 受體選擇性以及器官保護(hù)作用又可避免心率加快、血壓升高誘發(fā)的多種嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生。故長托寧應(yīng)用于MECT 安全指數(shù)更高，穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)效果更好，且沒有明顯增加圍術(shù)期躁動、發(fā)熱、口干、視物模糊等不良反應(yīng)，更適合作為MECT 麻醉前用藥，可作臨床推廣應(yīng)用。