經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路HAIC治療肝腫瘤的安全性和舒適性研究

陳斌，戴海濤，林潤(rùn)，溫春勇，張桂元，向賢宏，楊建勇，黃勇慧

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射介入科，廣東廣州 510080）

肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）是晚期肝腫瘤患者重要的血管內(nèi)治療選擇之一，具有較好的腫瘤控制率［1］。但是目前HAIC 絕大部分為經(jīng)股動(dòng)脈入路進(jìn)行，使用奧沙利鉑+氟尿嘧啶方案的治療的時(shí)間多為48 h以上，加上壓迫止血6～8 h，經(jīng)股動(dòng)脈入路要求不能屈曲髖關(guān)節(jié)、嚴(yán)格臥床并限制活動(dòng)超過50 h，嚴(yán)重影響肝癌患者的生活質(zhì)量和治療依從性，易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、腰痛、尿潴留等并發(fā)癥。經(jīng)橈動(dòng)脈入路改變了肝動(dòng)脈插管的入路，解除了對(duì)患者下肢的限制，對(duì)提高患者生活質(zhì)量和依從性有重要的臨床意義。隨著穿刺技術(shù)的提高，經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路可以作為一個(gè)更優(yōu)的選擇入路［2-5］。目前，經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路的HAIC 治療晚期肝癌報(bào)道極少。在本研究中，我們探索了在晚期肝腫瘤患者進(jìn)行經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路的肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療治療，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路對(duì)晚期肝腫瘤患者行肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療的安全性和舒適性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2021年5月至2021年10月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射介入科行HAIC的晚期肝腫瘤患者（倫審［2019］471 號(hào)），研究經(jīng)患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)患者意愿進(jìn)行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路HAIC治療。②進(jìn)行過至少1次經(jīng)股動(dòng)脈入路和1次經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路的HAIC 的晚期肝腫瘤患者；③能夠完成生活質(zhì)量問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期生存時(shí)間小于3 個(gè)月；②無法進(jìn)行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路置管患者；③無法完成生活質(zhì)量問卷的患者。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)股動(dòng)脈入路：患者取仰臥位，消毒鋪巾后，于一側(cè)股動(dòng)脈行Seldinger 穿刺，置入5F 血管鞘（Radfocus，Terumo Corporation）后，常規(guī)使用5F 導(dǎo)管選擇至腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影。明確肝內(nèi)腫瘤供血?jiǎng)用}后，避開或者栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后，留置導(dǎo)管于肝固有動(dòng)脈或者肝總動(dòng)脈，灌注范圍盡量覆蓋絕大部分腫瘤。肝素封管后固定血管鞘及導(dǎo)管使用車床返回病房行肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療。動(dòng)脈灌注化療結(jié)束后予以拔除導(dǎo)管及血管鞘，壓迫止血6～8 h。

經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行Barbeau 試驗(yàn)，只有A、B型患者考慮行經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路?；颊呷⊙雠P位，左手放置于下腹部位置。消毒鋪巾后，于合谷穴或者鼻煙壺部位使用21G 單壁穿刺針行Seldinger 穿刺，置入4F 血管鞘（Prelude，Merit Medical）后，使用硝酸甘油200 U+肝素3 000 U+利多卡因4 mL 的“雞尾酒”藥物注射預(yù)防血管痙攣和急性血栓形成。使用125 cm 長(zhǎng)度的4F MPA1 導(dǎo)管（Merit Medical）經(jīng)肱動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓選擇至腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影。明確肝內(nèi)腫瘤供血?jiǎng)用}后，避開或者栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后，留置導(dǎo)管于肝固有動(dòng)脈或者肝總動(dòng)脈，灌注范圍盡量覆蓋絕大部分腫瘤。肝素封管后固定血管鞘及導(dǎo)管步行返回病房行肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療。動(dòng)脈灌注化療結(jié)束后予以拔除導(dǎo)管及血管鞘，壓迫止血1～2 h。

1.3 研究終點(diǎn)及定義

安全性評(píng)價(jià)：對(duì)穿刺點(diǎn)的淤血、疼痛、肢體麻木、缺血進(jìn)行觀察記錄。拔除鞘管后予以患者復(fù)查上肢動(dòng)靜脈彩超，評(píng)價(jià)近端橈動(dòng)脈通暢情況。

舒適性評(píng)價(jià)：對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查，問卷參照國外評(píng)價(jià)橈動(dòng)脈入路的問卷［6］進(jìn)行（圖1）。除此之外，還觀察了尿管留置和穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間的客觀指標(biāo)。

圖1 患者生活質(zhì)量問卷Fig.1 The quality-of-life score scale

納入患者均進(jìn)行自身交叉對(duì)照，部分患者先進(jìn)行股動(dòng)脈入路的HAIC，下一次則交叉至橈動(dòng)脈入路進(jìn)行HAIC。其余患者則先進(jìn)行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路HAIC，后交叉至股動(dòng)脈入路進(jìn)行HAIC，治療流程如圖2 所示。舒適度問卷調(diào)查的時(shí)間在穿刺點(diǎn)解除壓迫時(shí)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用軟件SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。連續(xù)計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）或M（P25～P75）表示，分類變量使用百分比表示。使用t檢驗(yàn)比較滿足正態(tài)性分布的兩組連續(xù)變量資料，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較不滿足正態(tài)性分布的兩組連續(xù)變量資料。用χ2檢驗(yàn)比較兩組分類變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究納入了18 例患者共36 次HAIC 治療進(jìn)行研究。其中，9 例患者先進(jìn)行股動(dòng)脈入路的HAIC，下一次則交叉至遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路進(jìn)行HAIC。其余9 例患者則先進(jìn)行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路HAIC，后交叉至股動(dòng)脈入路進(jìn)行HAIC（圖3）。

圖3 經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈行肝動(dòng)脈持續(xù)動(dòng)脈灌注化療病例Fig.3 A patient received dTRA HAIC treatment

患者的一般資料如表1 所示。納入研究的患者平均年齡為48.3 歲，平均身高為167.7 cm，體能狀態(tài)評(píng)分為0～1 分。全部為無法手術(shù)切除的肝腫瘤患者，包含肝細(xì)胞癌和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。

表1 患者基線資料Table 1 Baseline characteristics of patients（，n）

表1 患者基線資料Table 1 Baseline characteristics of patients（，n）

dTRA：distal trans radical access；TFA：trans femoral access；ECOG：Eastern Cooperative Oncology Group；PT：prothrombin time；PLT：platelet.

本研究納入的18例患者共計(jì)36次HAIC中，共發(fā)生1～2 級(jí)的手術(shù)相關(guān)不良事件為6 例，未發(fā)生3～4 級(jí)的手術(shù)相關(guān)不良事件（表2）。主要表現(xiàn)為2 例遠(yuǎn)橈動(dòng)脈血管穿刺點(diǎn)淤血，3 例遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)持續(xù)性疼痛，1 例左側(cè)手掌麻木感。血管穿刺點(diǎn)滲血經(jīng)輕度壓迫止血均能停止。上肢穿刺點(diǎn)疼痛感和手掌麻木感在拔除血管鞘后均可自行好轉(zhuǎn)。穿刺點(diǎn)淤血在1 周后自行吸收。術(shù)后超聲顯示，所有患者均未出現(xiàn)近端橈動(dòng)脈閉塞。在后續(xù)的隨訪中，有1 例患者可重復(fù)3 次經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路行HAIC，1 例患者重復(fù)2次遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路行HAIC。

表2 dTRA與TFA的安全性與舒適性比較Table 2 Assessment of the safety and comfort for dTRA access and TFA access ［n，M（P25～P75）］

在舒適度的評(píng)價(jià)結(jié)果中，遠(yuǎn)橈動(dòng)脈的舒適度得分均顯著優(yōu)于股動(dòng)脈入路，患者也更傾向使用遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路進(jìn)行HAIC 治療。在穿刺時(shí)間上，遠(yuǎn)橈動(dòng)脈的穿刺時(shí)間與股動(dòng)脈的穿刺時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路時(shí)，沒有患者需要留置尿管，而股動(dòng)脈入路時(shí)，16.7%（3∕18）的患者需要留置尿管。在壓迫止血的時(shí)間上，遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路也顯著短于股動(dòng)脈入路（2 hvs.7 h）。

3 討論

橈動(dòng)脈由肱動(dòng)脈分出后，至橈骨莖突處發(fā)出掌淺支與尺動(dòng)脈末端吻合成掌淺弓。發(fā)出掌淺支之后的橈動(dòng)脈被稱為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈。在2011 年，Babunashvili［7］首次報(bào)道了經(jīng)鼻煙窩部遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路逆向開通近段閉塞橈動(dòng)脈的病例，將遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路首次引入介入領(lǐng)域。2017 年Kiemeneij［8］的臨床研究證實(shí)了經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路行心臟介入治療的安全性和可行性。2019年，Wretowski［9］經(jīng)鼻煙窩解剖位置以遠(yuǎn)（合谷穴區(qū)域）的遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路行冠脈介入治療。該位置骨性結(jié)構(gòu)明顯，利于穿刺點(diǎn)定位及壓迫止血。

術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈入路的閉塞發(fā)生率為0%～33%［10］。左側(cè)橈動(dòng)脈入路操作需要術(shù)者站立于患者左側(cè)，并且患者手掌朝上，具有不適感。與傳統(tǒng)的橈動(dòng)脈入路相比，遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路具有以下優(yōu)勢(shì)［11］：①術(shù)后壓迫時(shí)間更短。②出血并發(fā)癥較少，骨筋膜室綜合征發(fā)生率極低。③橈動(dòng)脈主干閉塞發(fā)生率低?？梢员Ａ魳飫?dòng)脈主干行透析通路或者動(dòng)脈搭橋。④動(dòng)脈灌注治療過程中，患者手可以保持休息位，舒適度高。遠(yuǎn)橈動(dòng)脈的不足在于：①管腔直徑更細(xì)，為橈動(dòng)脈內(nèi)徑的80%左右。②動(dòng)脈走行迂曲，穿刺失敗率較高。③穿刺時(shí)間更長(zhǎng)。因此，在行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈時(shí)，有條件的中心可以使用超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺。

既往的報(bào)道，遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路多用于短時(shí)間的介入治療，如腦血管造影、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄、子宮動(dòng)脈栓塞等［12-14］，其血管鞘留置于遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的時(shí)間較短，因此遠(yuǎn)橈動(dòng)脈閉塞率相對(duì)較低。但是HAIC需要留置鞘管超過44 h，穿刺點(diǎn)處的血管內(nèi)膜存在更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械損傷，導(dǎo)致附壁血栓的形成，并且繼發(fā)局部炎性反應(yīng)和內(nèi)膜增厚等，因此更容易導(dǎo)致遠(yuǎn)橈動(dòng)脈的閉塞。

在經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療中國專家共識(shí)中［11］，提示了遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路進(jìn)行冠脈治療能顯著減少術(shù)后壓迫時(shí)間、出血并發(fā)癥及橈動(dòng)脈閉塞率，增加患者及術(shù)者舒適度。經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路的外周綜合介入與心臟冠脈介入具有不同點(diǎn)：①治療靶器官的多樣化導(dǎo)致需要導(dǎo)管的類型更多，包括導(dǎo)管的長(zhǎng)度、頭型等。②外周綜合介入導(dǎo)管走行的距離更長(zhǎng)，對(duì)導(dǎo)管和導(dǎo)絲操控技術(shù)要求更高。③持續(xù)動(dòng)脈灌注化療的出現(xiàn)，需要留置更長(zhǎng)時(shí)間的的導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管。④動(dòng)脈灌注化療需要多次重復(fù)進(jìn)行，遠(yuǎn)橈動(dòng)脈需要多次穿刺。目前已經(jīng)有研究表明，反復(fù)進(jìn)行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺的成功率很高［15］。因此，外周綜合介入經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路，需要逐步開展，積極探索，積累經(jīng)驗(yàn)。

在術(shù)前，經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路需不需要進(jìn)行Barbeau試驗(yàn)，尚無定論［11］。由于遠(yuǎn)橈動(dòng)脈存在掌淺弓的吻合，并且不會(huì)影響到近端橈動(dòng)脈的通暢，因此并不一定需要在術(shù)前進(jìn)行Barbeau試驗(yàn)。在遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺入路的選擇中，我們均選取左側(cè)上肢遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路。選擇左上肢的原因?yàn)椋鹤髠?cè)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路，可以不經(jīng)主動(dòng)脈弓，減少走行過程中血管的迂曲，并且走行距離較右側(cè)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈更短。左側(cè)橈動(dòng)脈入路，可以將左手以休息位擺放于中下腹部，術(shù)者依舊站立于患者右側(cè)進(jìn)行穿刺，既能讓術(shù)者更加習(xí)慣，也有利于術(shù)中更改為右側(cè)股動(dòng)脈入路穿刺。穿刺時(shí)，有條件和超聲經(jīng)驗(yàn)的中心建議使用超聲引導(dǎo)下穿刺［11］。本研究中，所有患者均未使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺，均使用解剖定位后直接穿刺。在推送導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈時(shí)，建議在X 線透視下觀察導(dǎo)絲的走行。術(shù)中使用的橈動(dòng)脈鞘是4F 超薄的親水動(dòng)脈鞘，可以最大程度減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，從而降低穿刺點(diǎn)血管的閉塞率。由于走行距離較股動(dòng)脈入路更長(zhǎng)，因此需要選用了125 cm 長(zhǎng)度的導(dǎo)管和∕或135 cm、150 cm 的微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇操作。

在本研究中，患者進(jìn)行交叉對(duì)照，經(jīng)股動(dòng)脈入路和遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路有所差異，主要表現(xiàn)在：①遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺需要更長(zhǎng)的時(shí)間。主要原因在于個(gè)別患者遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺的時(shí)間較長(zhǎng)，可能與患者的血管解剖變異相關(guān)。大部分患者的遠(yuǎn)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間與股動(dòng)脈穿刺時(shí)間接近。因此進(jìn)行遠(yuǎn)橈動(dòng)脈的穿刺需要非常熟練動(dòng)脈穿刺技術(shù)，未熟練掌握動(dòng)脈穿刺的術(shù)者需謹(jǐn)慎使用。②遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路超選擇進(jìn)入肝動(dòng)脈更順暢，這與腹腔干開口朝腹側(cè)下方的解剖相關(guān)。③患者經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路舒適度顯著優(yōu)于股動(dòng)脈入路。④遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路，患者無插尿管需求。股動(dòng)脈入路，部分患者需要插尿管進(jìn)行排尿。交叉對(duì)照的結(jié)果顯示，行HAIC，遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路的安全性非常高，舒適度顯著優(yōu)于股動(dòng)脈入路。

遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路應(yīng)用的局限性是穿刺學(xué)習(xí)曲線較股動(dòng)脈長(zhǎng)，并且由于現(xiàn)有器械規(guī)格的限制，對(duì)于患者身高有要求。在本研究中，患者的平均身高為167.7 cm，采用125 cm的導(dǎo)管能滿足進(jìn)行肝臟的介入治療。由于遠(yuǎn)橈動(dòng)脈內(nèi)徑大小的限制，不適合需要更粗血管鞘的手術(shù)，例如大球囊或者大支架的置入。

綜上所述，晚期肝腫瘤患者行肝動(dòng)脈持續(xù)灌注化療，雖然有一定的局限性，但是其應(yīng)用安全，比股動(dòng)脈入路具有更高的舒適度，是股動(dòng)脈入路的替代選擇之一。