老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期艾司氯胺酮應(yīng)用的安全性及有效性分析

查敦鑫，包明勝，黃 俊，胡成云，唐朝亮

髖關(guān)節(jié)骨折是老年病人骨折主要類型之一，而且隨著人口老齡化加劇，老年病人髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率逐漸上升[1]。髖關(guān)節(jié)骨折后若未及時(shí)治療可導(dǎo)致愈合不良、關(guān)節(jié)畸形，甚至股骨頭缺血壞死，關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)骨折的有效方式之一[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式主要有全身麻醉以及椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)迅速，然而老年病人術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)較慢，而且術(shù)后疼痛劇烈，導(dǎo)致病人循環(huán)狀態(tài)波動較大，不利于術(shù)后快速康復(fù)；椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切[3]，然而椎管內(nèi)麻醉需要將病人擺放至側(cè)臥位才可實(shí)施穿刺置管，擺放體位過程中易造成劇烈疼痛。隨著超聲可視化的發(fā)展和推廣，改良腰、骶叢神經(jīng)阻滯，即超聲引導(dǎo)下前路腰叢、骶叢阻滯，不僅避免了擺放側(cè)臥位時(shí)產(chǎn)生的疼痛，也可發(fā)揮良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果[4]，且對病人循環(huán)呼吸幾乎無影響。然而，后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，切口區(qū)域皮膚受臀上皮神經(jīng)以及肋下神經(jīng)分支支配，腰骶叢神經(jīng)阻滯難以達(dá)到全面阻滯，導(dǎo)致切皮時(shí)病人疼痛，血流動力學(xué)波動較大[5]。為了避免大劑量局麻藥的使用增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中需要靜脈使用輔助鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類藥物，其還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，然而阿片類藥物的使用會增加圍術(shù)期呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋結(jié)構(gòu)，麻醉鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是氯胺酮的2倍，達(dá)到相同麻醉效果使用劑量僅是后者的一半，而且艾司氯胺酮起效更快，持續(xù)時(shí)間也較短，應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有可控性高的特點(diǎn)[6]。因此，本研究旨在觀察老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期使用艾司氯胺酮的安全性及有效性?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過泗縣中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，與病人或其家屬簽署知情同意書。選取2019-2020年泗縣中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人90例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 病人ASAⅠ～Ⅱ級;(2) 年齡≥60歲，體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2;(3)均簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 肝腎功能不全；(2) 嚴(yán)重心肺疾病；(3)老年癡呆和帕金森；(4)酗酒和吸毒史；(5)溝通障礙；(6)MMSE評分<27分。隨機(jī)分為對照組(S組)和觀察組(E組)，每組45例。S組男23例，女22例，年齡60～70；E組男24例，女21例，年齡60～70歲，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料情況比較

1.2 麻醉方法 所有病人術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放上肢外周靜脈輸液通道后，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施前路腰骶叢神經(jīng)阻滯，具體操作如下。腰叢阻滯：病人平臥位，在患側(cè)背部肋緣以及髂骨翼下方放置10 cm左右啫喱墊，髂后嵴懸空，將sonosite Edge Ⅱ 低頻探頭放置于腋后線髂嵴最高點(diǎn)，探頭長軸于腋后線垂直，掃描得到“三葉草”結(jié)構(gòu)，可見腰大肌、腰方肌以及豎脊肌，橫突位于腰方肌下方，腰大肌與豎脊肌之間，椎體位于腰大肌下方，橫突、椎體以及腰大肌三者交界處為腰叢神經(jīng)走行路徑，使用平面內(nèi)穿刺法，穿刺針到達(dá)腰叢附近，回抽無血和腦脊液后，緩慢注射0.3%羅哌卡因注射液30 mL。骶叢阻滯：探頭放置在髂前上棘與腋中線交界處，然后探頭向尾端移動約2 cm可見坐骨大孔外側(cè)緣，再將探頭向病人臀后區(qū)移動，可見骶叢神經(jīng)位于坐骨內(nèi)側(cè)下方，使用平面內(nèi)穿刺法，當(dāng)穿刺針到達(dá)骶叢神經(jīng)附近，回抽無血無空氣，緩慢推注0.3%羅哌卡因注射液30 mL。

神經(jīng)阻滯實(shí)施完畢后，測試阻滯平面，確認(rèn)病人患肢大腿內(nèi)、外以及后側(cè)溫度覺減退，髖關(guān)節(jié)被動運(yùn)動疼痛明顯減輕后，靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖2～3 mg，擺放好手術(shù)體位，消毒鋪巾后，S組靜脈緩慢注射舒芬太尼0.15 μg/kg(湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字01A11221)[7]；E組緩慢注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336)[7]。切皮后，病人若難以耐受疼痛，則暫停手術(shù)操作，立即給予靜脈聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉，并剔除此類病人的后續(xù)數(shù)據(jù)。此研究所涉及病人均由同一組骨科醫(yī)生實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，連接經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，S組鎮(zhèn)痛泵藥液為舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司瓊20 mg+0.9%氯化鈉溶液=100 mL，4 mL/h；E組為艾司氯胺酮2 mg/kg+阿扎司瓊20 mg+0.9%氯化鈉溶液=100 mL，各組鎮(zhèn)痛泵首次量2 mL，持續(xù)量4 mL/h，單次量2 mL，鎖定時(shí)間15 min[8]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)切皮時(shí)(T1)體動反應(yīng)例數(shù)、切皮后5 min(T2) MAP變化值(△MAP) 以及術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率；(2)分別于術(shù)前(T0)及術(shù)后6、12、24 h(T3、T4、T5) 抽取空腹病人血液，檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、皮質(zhì)醇激素(Cortisol,Cor)水平；(3)記錄術(shù)后6、12、24 h(T3、T4、T5)視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分；術(shù)后1、3 d(T5、T6)認(rèn)知功能變化情況，采用簡易智力狀況評分法(MMSE)，得分越高，認(rèn)知功能越好；(4)記錄術(shù)后PCIA總按壓次數(shù)和惡心嘔吐發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人T1時(shí)體動反應(yīng)和T2時(shí)△MAP以及術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率的比較 S組病人T2時(shí)△MAP高于E組(P<0.01)。2組T1時(shí)體動反應(yīng)和呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。其中，S組3例病人體動反應(yīng)明顯，循環(huán)波動較大，遂術(shù)中及時(shí)追加全麻誘導(dǎo)藥物聯(lián)合喉罩通氣。

表2 2組病人T1時(shí)體動反應(yīng)和T2時(shí)△MAP以及術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率的比較(n)

2.2 2組病人T0及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血IL-6及Cor水平變化的比較 2組病人T0時(shí)空腹血IL-6及Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3、T4和T5時(shí)S組IL-6及Cor水平水平均明顯高于E組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人T0及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血IL-6及Cor水平變化的比較

2.3 2組病人VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、MMSE評分的比較 T3時(shí)2組病人VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4和T5時(shí)，S組病人VAS評分高于E組(P<0.01)；T3、T4和T5時(shí)，S組病人Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于E組，而T5和T6時(shí)，S組病人MMSE評分低于E組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人T3、T4和T5時(shí)VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分及T5和T6時(shí)MMSE評分的比較分)

2.4 2組病人術(shù)后PCIA總按壓次數(shù)以及惡心嘔吐發(fā)生率的比較 術(shù)后E組病人PCIA總按壓次數(shù)以及惡心嘔吐發(fā)生率低于S組(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人術(shù)后PCIA總按壓次數(shù)以及惡心嘔吐發(fā)生率的比較(n)

3 討論

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋結(jié)構(gòu)，麻醉鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是氯胺酮的2倍，達(dá)到相同麻醉效果使用劑量僅是后者的一半[6]。歐美國家已經(jīng)開始將其應(yīng)用于兒童腸套疊檢查治療等短小手術(shù)的麻醉，其可產(chǎn)生分離麻醉，提供良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，病人仍能保持自主呼吸，氣道保護(hù)性反射仍可保留，而且循環(huán)也較穩(wěn)定[9]。如前所述，后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口區(qū)域皮膚受臀上皮神經(jīng)以及肋下神經(jīng)外側(cè)支支配，無論何種腰骶叢神經(jīng)阻滯入路，都無法達(dá)到全面阻滯的效果，手術(shù)切皮時(shí)，病人多數(shù)不能完全耐受疼痛，易產(chǎn)生明顯的體動反應(yīng)以及血壓驟升，不利于老年病人術(shù)后快速康復(fù)。本次研究中，因?yàn)榘韭劝吠?zhèn)痛效果是氯胺酮的2倍，與舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛時(shí)呼吸抑制發(fā)生率相似的情況下，小劑量艾司氯胺酮提供了更明顯的鎮(zhèn)痛效果，病人體動反應(yīng)低于舒芬太尼組(P<0.05)；而且小劑量艾司氯胺酮對交感神經(jīng)興奮性輕微，因此切皮后5 min，平均動脈壓△MAP變化值低于舒芬太尼組(P<0.05)，說明小劑量艾司氯胺酮用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛有效，且病人循環(huán)更加穩(wěn)定。

手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致軟組織釋放多種炎性介質(zhì)以及應(yīng)激激素，如白細(xì)胞介素、皮質(zhì)醇激素等。其中IL-6參與病理性疼痛[10]，而術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制，表現(xiàn)為皮質(zhì)醇激素升高等。因此通過降低IL-6來減輕疼痛刺激可改善機(jī)體免疫功能，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。研究[11]發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮用于全麻誘導(dǎo)時(shí)，可降低病人體內(nèi)CRP等炎癥因子，抑制炎癥因子相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)。本次研究中，手術(shù)切皮之前，提前靜脈給予艾司氯胺酮輔助鎮(zhèn)痛，并使用艾司氯胺酮作為術(shù)后主要鎮(zhèn)痛藥物，結(jié)果顯示，該組病人術(shù)后血IL-6以及Cor水平顯著低于舒芬太尼組(P<0.05)，進(jìn)一步表明艾司氯胺酮用于術(shù)中麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效抑制創(chuàng)傷誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，改善病人免疫功能，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。IL-6作為前炎細(xì)胞因子之一，是疼痛產(chǎn)生的重要因素之一[12]，既往研究顯示麻醉誘導(dǎo)使用艾司氯胺酮可降低CRP，而本次研究中發(fā)現(xiàn)超前使用以及術(shù)后接續(xù)使用艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛可顯著降低IL-6水平，因此術(shù)后12 h以及24 h病人VAS評分顯著低于舒芬太尼組，而2組術(shù)后6 h病人VAS評分相似，究其原因可能是腰骶叢神經(jīng)阻滯對疼痛抑制的時(shí)間一直持續(xù)到術(shù)后6 h。艾司氯胺酮顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用，減少了病人術(shù)后PCIA按壓次數(shù)，從而減少了阿片類藥物常見的不良反應(yīng)惡心嘔吐的發(fā)生率(P<0.05) 。艾司氯胺酮輔助麻醉具有良好鎮(zhèn)痛作用之外，還能興奮邊緣和延髓系統(tǒng)，抑制丘腦，發(fā)揮選擇性抑制或興奮作用，因此病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)不明顯[13]。而舒芬太尼作為強(qiáng)μ受體激動劑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時(shí)，也具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致病人產(chǎn)生嗜睡等不良反應(yīng)，故本次研究中術(shù)后使用艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛時(shí)，病人Ramsay鎮(zhèn)靜評分主要集中在2分左右，即病人較安靜，可配合指令，定向力較好，評分低于舒芬太尼鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，因此有利于術(shù)后病人早期進(jìn)行主動運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。

手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛、炎性因子釋放增加，而炎性因子可輕易透過血-腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元產(chǎn)生炎癥等神經(jīng)毒性反應(yīng)，從而導(dǎo)致病人產(chǎn)生認(rèn)知功能障[14]。另外皮質(zhì)醇是腎上腺皮質(zhì)分泌的糖皮質(zhì)激素，受下丘腦-垂體-腎上腺素軸調(diào)-體節(jié)，參與阿爾茨海默病和術(shù)后認(rèn)知障礙等多種認(rèn)知功能障礙的發(fā)生過程[15]。本次研究中，艾司氯胺酮發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，降低了病人血IL-6及Cor水平，減輕了神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，而且病人Ramsay評分處在2分左右，配合指令較好，因此，此組病人術(shù)后認(rèn)知功能評分高于舒芬太尼組(P<0.05)。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)用艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果明顯，未見明顯心肺系統(tǒng)不良反應(yīng)，而且術(shù)后病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)以及認(rèn)知功能評分受影響較輕微，因此，小劑量的艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛方案安全有效，值得推廣使用。