留置雙J管意外進(jìn)入對(duì)側(cè)輸尿管1例

周高熙 夏凡 周維 湯梁峰

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門醫(yī)院 廈門市兒童醫(yī)院,廈門 361000; 2 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院,上海 201100

患兒男，8個(gè)月23天，體重8.5 kg。因右側(cè)腎積水入院，術(shù)前診斷為右側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡下右側(cè)腎盂成形術(shù)，手術(shù)過程中適時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，保證膀胱適度充盈，腹腔鏡直視下自患側(cè)輸尿管順行置入雙J管，見腎盂端尿液引出，考慮膀胱端已進(jìn)入膀胱，退出導(dǎo)絲，并繼續(xù)送入管路至腎盂端剩余卷曲部分。手術(shù)過程順利，術(shù)后開放導(dǎo)尿管，患兒返回病房。術(shù)后出現(xiàn)嘔吐、腹痛、并持續(xù)導(dǎo)尿管引流尿液少。為明確原因行B超檢查(圖1)，提示右腎積水，左腎腎盂輕度擴(kuò)張，右腎盂、右輸尿管、膀胱及左側(cè)輸尿管等號(hào)樣信號(hào)，考慮為雙J管；腹部平片(圖2)提示膀胱及雙側(cè)泌尿系走行區(qū)導(dǎo)管影相通。根據(jù)患兒癥狀結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，考慮雙J管意外進(jìn)入對(duì)側(cè)輸尿管達(dá)腎盂，再次行膀胱鏡檢查證實(shí)(圖3)，并在膀胱鏡下通過抓鉗逐步調(diào)整雙J管膀胱端長度至攝片確認(rèn)位置正常。

圖1 右側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄患兒腹部平片提示雙J管U型，進(jìn)入對(duì)側(cè)輸尿管 圖2 右側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄患兒超聲提示左側(cè)輸尿管開口等號(hào)樣信號(hào) 圖3 右側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄患兒膀胱鏡下可見雙J管分別進(jìn)入兩側(cè)輸尿管Fig.1 Radiology indicated that a double J stent entered bilateral ureters Fig.2 Ultrasound indicated a double J stent projected into contralateral ureter orifice Fig.3 Cystoscopy revealed a double J stent stretched across bilateral ureters

討論腎盂輸尿管連接部梗阻是泌尿系統(tǒng)常見的先天性疾病之一，腎盂成形術(shù)是首選的治療方式[1-3]。而雙J管的合理使用對(duì)保證腎盂成形術(shù)吻合口質(zhì)量十分重要，其具有支撐、內(nèi)引流作用，能減少術(shù)后水腫、尿液引流不暢帶來的暫時(shí)性梗阻[4-5]。雙J管應(yīng)用過程中的并發(fā)癥不能忽視，常見的并發(fā)癥包括：膀胱刺激征、血尿、腰痛、尿路感染、結(jié)石等[6]。

一、雙J管置入異常的原因

本例雙J管由右側(cè)腎盂順行置入，經(jīng)輸尿管開口進(jìn)入膀胱后直接進(jìn)入對(duì)側(cè)輸尿管開口至左側(cè)腎盂。該狀況的發(fā)生概率極低，目前尚無此類情況的文獻(xiàn)報(bào)道。腹腔鏡下腎盂成形術(shù)中順行置入雙J管后，如果出現(xiàn)內(nèi)引流不暢的情況，要考慮到雙J管位置異常的各種情形，及時(shí)確認(rèn)雙J管的位置十分重要。

本病例出現(xiàn)并發(fā)癥的可能原因。首先是雙J管長度的選擇欠妥，通常我們并沒有具體的量化指標(biāo)，多憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)做出選擇，為了確保進(jìn)入膀胱，避免因雙J管停留在輸尿管內(nèi)導(dǎo)致后期取管困難，多遵循“寧長勿短”的原則，也造成了一些雙J管選用過長導(dǎo)致的問題。以往研究中曾嘗試使用導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管在術(shù)中直接測(cè)量輸尿管長度，或采用靜脈腎盂造影測(cè)量腎盂輸尿管連接處到膀胱輸尿管連接處的距離，但不論采用哪種方式，在確定輸尿管長度時(shí)均存在計(jì)算誤差、測(cè)定困難等局限性[7]。本例患兒年齡較小，兩側(cè)輸尿管開口距離較近且開口相對(duì)，導(dǎo)尿管球囊擠壓導(dǎo)致雙側(cè)輸尿管開口間的通路很短(圖3)，雙J管從右側(cè)輸尿管開口進(jìn)入膀胱后，可能存在雙J管下端尚未形成足夠卷曲，而恰好進(jìn)入左側(cè)輸尿管。

本病例雙J管兩端側(cè)孔處均位于輸尿管至腎盂范圍內(nèi)，恰好沒有側(cè)孔可以引流，因此雙側(cè)腎盂形成對(duì)向連通，造成輸尿管引流不暢，表現(xiàn)為少尿、嘔吐。假設(shè)本次進(jìn)入健側(cè)輸尿管的雙J管長度較短，膀胱端側(cè)孔仍停留于膀胱，則患兒可能不會(huì)出現(xiàn)輸尿管梗阻癥狀，在沒有影像學(xué)協(xié)助定位的情況下，也許無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥，直至雙J管移位出現(xiàn)癥狀或膀胱鏡下取出雙J管時(shí)方能明確。

二、防止雙J管置入異常的方法

目前在腹腔鏡下腎盂成形術(shù)時(shí)順行置入雙J管是否進(jìn)入膀胱常憑術(shù)者手感，進(jìn)入膀胱后雙J管末端的去向常不被外科醫(yī)生重視。從解剖特點(diǎn)考慮，雙側(cè)輸尿管開口、尿道內(nèi)口呈三角關(guān)系，以筆者經(jīng)驗(yàn)，雙J管末端從尿道內(nèi)口進(jìn)入尿道的情況常見，但穿入對(duì)側(cè)輸尿管的情況罕見。Hennessey等[8]探討了不同方式確定雙J管位置的精準(zhǔn)性，包括膀胱鏡、透視、人工充盈膀胱等。 Chandrasekharam等[9]則認(rèn)為如果采用逆行置管的方式，能較好地避免此類雙J管末端定位異常的發(fā)生。很多情況下，當(dāng)對(duì)雙J管末端位置不確定時(shí)，攝片確定雙J管位置簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效，但需要有所選擇，通常在疑似末端位置異常時(shí)選用。手術(shù)中順行留置雙J管的技術(shù)難度較低，術(shù)者多憑經(jīng)驗(yàn)判斷雙J管是否到位，仍存在末端位置異常的可能。建議在對(duì)雙J管末端位置存疑時(shí)行腹部平片檢查，明確雙J管位置。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為周高熙、夏凡，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為周高熙、夏凡，數(shù)據(jù)收集與分析為周高熙，論文結(jié)果撰寫為周高熙，論文討論分析為周高熙、周維、湯梁峰