臨床護(hù)士氧療管理行為及影響因素的質(zhì)性研究

高 峰，劉 丹，羅 羽，石磊磊，李 娜

氧療是指通過(guò)增加吸氧濃度來(lái)糾正病人缺氧狀態(tài)的治療方法[1]，是一種常見(jiàn)的對(duì)癥支持治療方式，目前已被廣泛應(yīng)用于各種疾病治療中[2-3]。雖然國(guó)內(nèi)外相繼發(fā)布了氧療相關(guān)指南和專家共識(shí)[3-5]，但我國(guó)仍存在氧療不規(guī)范的現(xiàn)象[6]。護(hù)士是氧療的主要執(zhí)行者和管理者，其對(duì)病人氧療的管理在病人的康復(fù)中起著重要作用。最新的國(guó)際審計(jì)表明，氧療管理實(shí)踐不符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不僅會(huì)使病人處于危險(xiǎn)之中，還可能會(huì)引起嚴(yán)重的不良事件[7]。目前護(hù)理領(lǐng)域關(guān)于氧療的相關(guān)研究集中于護(hù)士氧療認(rèn)知及氧療知信行等方面[8-12]，缺乏臨床護(hù)士對(duì)住院病人氧療管理主觀體驗(yàn)的研究。因此，本研究通過(guò)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行訪談以了解其氧療管理行為并探索其影響因素，為將來(lái)進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)士氧療行為提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，以最大差異化為原則，選取2021年12月— 2022年1月貴陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士為研究對(duì)象進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士；②從事臨床護(hù)理工作≥1年；③語(yǔ)言表達(dá)清晰；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士；②訪談中途退出者。訪談樣本量遵循質(zhì)性研究資料飽和的原則[13]，即當(dāng)沒(méi)有新的信息出現(xiàn)或者信息出現(xiàn)重復(fù)時(shí)停止收集資料，最終訪談護(hù)士12人，男2人，女10人；年齡 25～35(29.4±4.0)歲；臨床護(hù)理工作時(shí)間3～11(6.3±2.9)年。受訪者的基本資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者基本資料(n=12)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的與臨床護(hù)理專家討論確定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：①您是如何看待氧療管理的？②您是如何為病人實(shí)施氧療的？③您如何看待科室護(hù)理人員目前的氧療行為？④您覺(jué)得哪些因素會(huì)影響您對(duì)病人氧療進(jìn)行管理，對(duì)此您有什么建議？在訪談開(kāi)始前，研究者向受訪者作自我介紹并告知本研究的目的，說(shuō)明本研究將會(huì)全程錄音，獲得其知情同意。訪談時(shí)間為護(hù)士下班后，訪談地點(diǎn)為護(hù)士值班室。每名受訪者訪談時(shí)間為30～60 min。本研究遵循保密原則，對(duì)所有受訪者使用編號(hào)代替。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后于24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文字資料，應(yīng)用 Nvivo12.0 軟件進(jìn)行整理和完善。隨后采用Colaizzi 7步分析法[14]進(jìn)行資料分析：①仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?；②提取有意義的陳述；③從有意義的陳述中歸納提煉意義；④形成主題群；⑤寫(xiě)出詳細(xì)的敘述；⑥將相似的觀點(diǎn)凝練為主題；⑦把所得結(jié)果返至受訪者進(jìn)行核實(shí)。為確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，由2名研究者對(duì)研究資料進(jìn)行反復(fù)分析、核實(shí)，最終形成能反映受訪者對(duì)氧療管理的真實(shí)感。

2 結(jié)果

從臨床護(hù)士的訪談結(jié)果中提煉出氧療的態(tài)度、氧療管理能力不足、病人不配合、培訓(xùn)力度不夠4個(gè)主題。

2.1 氧療的態(tài)度

2.1.1 氧療管理正面態(tài)度 在訪談中得知，部分護(hù)士表示氧療管理非常重要。N1：“我覺(jué)得這個(gè)東西還是很重要的，比如給病人吸上氧，然后再交代一些注意事項(xiàng)，把這些都要給她講清楚，不然可能會(huì)導(dǎo)致一些不好的后果。”N5：“我覺(jué)得氧療管理無(wú)小事，氧療作為護(hù)理上一個(gè)常見(jiàn)的內(nèi)容在病人康復(fù)過(guò)程中占有非常重要的地位。”N7：“氧療管理肯定是很重要的，我們本來(lái)就是呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室，病人都有缺氧的狀況，氧療如果用得不好就可能延誤病人的治療效果，甚至加劇病人的病情變化，所以很重要?！?/p>

2.1.2 氧療管理負(fù)面態(tài)度 在訪談中得知，部分護(hù)士認(rèn)為氧療管理不是太重要。N3：“我覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題可大可小，但是我們平時(shí)忙，不可能一直看著它們，平時(shí)也沒(méi)出什么事情，而且我覺(jué)得這個(gè)這么簡(jiǎn)單，是不會(huì)出什么問(wèn)題的?！盢4:“氧療是一個(gè)很簡(jiǎn)單的操作，就把氧氣管給病人接上就行了，然后簡(jiǎn)單交代一下注意事項(xiàng)就好了，平時(shí)我們不會(huì)去管其他的?！盢6：“我們平時(shí)就是根據(jù)醫(yī)囑給病人吸氧然后簡(jiǎn)單的交代一下防火、防油、防震呀這些的，大家都是這么做的，我們沒(méi)怎么管理，也沒(méi)出什么大事?！盢10：“我感覺(jué)這個(gè)氧療都無(wú)關(guān)緊要，也不是什么侵入性操作，對(duì)病人的影響不是太大，所以我們也沒(méi)怎么管理。”

2.2 氧療管理能力不足

2.2.1 氧療相關(guān)知識(shí)缺乏 訪談中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)護(hù)士氧療相關(guān)知識(shí)缺乏。N1：“我也不知道我所了解的那些知識(shí)是不是太少，還有其他的我不知道的，然后我們是不是應(yīng)該去學(xué)習(xí)，也沒(méi)人給我們講過(guò)這些，我們所了解的就是書(shū)上的那個(gè)操作流程，其他的不太清楚。”N3：“一般我們那個(gè)“四防”都是宣教得很清楚的，但是對(duì)于一些更深入的知識(shí)，我們就沒(méi)有了解的那么多，要學(xué)習(xí)哪些知識(shí)，怎么學(xué)習(xí)我們都不清楚?！盢6:“我們有些護(hù)士對(duì)氧療的適應(yīng)證掌握不太扎實(shí)，比如這個(gè)病人應(yīng)該低流量吸氧，但是護(hù)士用了高流量吸氧，這就加重了病人二氧化碳潴留，加重了病人的病情?！?/p>

2.2.2 低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏 訪談發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏。N7：“我們是重癥監(jiān)護(hù)室，低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，比如氧氣管的一端是連接病人的，另外一端是連接氧源的，有時(shí)候氧源那端掉了它們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)不了，這樣是很危險(xiǎn)的?！盢10：“當(dāng)病人氧飽和度和氧分壓改善后低年資的護(hù)士不知道去提醒醫(yī)生調(diào)整氧濃度，以至于病人持續(xù)的高濃度吸氧發(fā)生了氧中毒?！盢11：“低年資護(hù)士宣教的時(shí)候宣教得不夠，與病人溝通也不當(dāng)，平時(shí)就只講了吸氧的注意事項(xiàng)，就是不要亂調(diào)氧流量呀這些的，至于為什么需要吸氧，有什么好處也沒(méi)怎么講，導(dǎo)致病人不知道自己為什么吸氧，然后就不配合吸氧?！?/p>

2.2.3 任務(wù)繁重 訪談發(fā)現(xiàn)大多數(shù)護(hù)士表示時(shí)間緊、任務(wù)重是影響自己對(duì)病人進(jìn)行氧療管理的重要因素。N1：“我們工作很忙，通常會(huì)告訴他們需要吸氧多長(zhǎng)時(shí)間，但是病人每天吸氧具體吸了多久，其實(shí)我們根本不知道。”N4:“我們要管很多病人，太忙了，很多時(shí)候沒(méi)有按照正規(guī)的流程操作，比如就是沒(méi)有對(duì)氧氣裝置進(jìn)行評(píng)估還有就是把氧氣管給病人戴上之后再去調(diào)節(jié)氧流量，有時(shí)候在病人氧療過(guò)程中沒(méi)有給病人交代注意事項(xiàng)，也沒(méi)空去實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的那些指標(biāo)，也沒(méi)有實(shí)時(shí)地根據(jù)病人的指標(biāo)去調(diào)節(jié)氧流量?！盢7：“我們時(shí)間緊、任務(wù)重，平時(shí)關(guān)注的重點(diǎn)都在危重病人的身上，對(duì)于其他的不是太危重，但是又需要吸氧的病人沒(méi)有怎么關(guān)注?！盢10：“有時(shí)候病人霧化完了就接著吸氧，氧流量就沒(méi)有及時(shí)調(diào)低，護(hù)士又忙，沒(méi)有及時(shí)觀察到就造成了病人產(chǎn)生氧中毒等并發(fā)癥?！?/p>

2.2.4 責(zé)任意識(shí)淡薄 訪談中發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士責(zé)任意識(shí)淡薄。N6：“病人去氧、戴氧應(yīng)該是讓護(hù)士去操作，但是臨床工作中護(hù)士比較繁忙，病人也比較隨意，自己想戴就戴，我們管不住也就不想管了?！盢7：“有的危重病人氧氣管戴的緊了一些，病人自身感覺(jué)不到，我們有的護(hù)士認(rèn)為氧療不會(huì)出現(xiàn)大問(wèn)題，就沒(méi)有認(rèn)真、及時(shí)地去查看，導(dǎo)致病人產(chǎn)生了壓力性損傷?！盢8：“有時(shí)候因?yàn)楣ぷ骰蛘呒依锏氖虑閷?dǎo)致我們的護(hù)士心情不好，就沒(méi)有那么多的心思去和病人或家屬好好溝通，又有的病人蠻不講理，病人不配合我們的護(hù)士就懶得管了?！?/p>

2.3 病人不配合

2.3.1 病人依從性差 訪談中發(fā)現(xiàn)影響護(hù)士對(duì)氧療進(jìn)行管理的病人方面的主要因素為病人依從性差。N1：“有的病人因?yàn)閾?dān)心費(fèi)用的問(wèn)題，即便已經(jīng)達(dá)到了吸氧的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論醫(yī)護(hù)人員怎么勸導(dǎo)，他們都不愿意吸氧。”N2：“小孩子聽(tīng)不懂我們講的是什么，就不會(huì)乖乖聽(tīng)話?！盢4：“病人病情不是太嚴(yán)重，戴著又不舒服，然后他就不愿意戴?！?N5：“老年病人可能因?yàn)橹R(shí)儲(chǔ)備不夠或者年紀(jì)過(guò)大導(dǎo)致他們并不接受護(hù)理人員的宣教，不愿配合吸氧。”

2.3.2 對(duì)護(hù)士不信任 訪談中發(fā)現(xiàn)影響護(hù)士對(duì)氧療進(jìn)行管理的病人方面的次要因素為病人對(duì)護(hù)士不信任。N5：“我們的大環(huán)境導(dǎo)致護(hù)士的地位偏低，有的病人喜歡刁難護(hù)士，覺(jué)得護(hù)士搞這些，搞了又沒(méi)有用就是不愿意吸?！盢7：“有的病人認(rèn)為護(hù)士給他吸氧純粹是為了賺錢(qián)，就趁著護(hù)士不在的時(shí)候偷偷地把氧氣給去掉?！盢9：“我們?nèi)ソo病人上氧氣的時(shí)候有的病人就是不吸，病人認(rèn)為醫(yī)生都沒(méi)跟他直接說(shuō)，一定是護(hù)士弄錯(cuò)了，一定要醫(yī)生說(shuō)了才算?！?/p>

2.4 培訓(xùn)力度不夠 訪談中發(fā)現(xiàn)各科室氧療管理重視程度不夠，對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)力度也不夠。N5：“我們?cè)谶@方面沒(méi)怎么進(jìn)行培訓(xùn)，就是簡(jiǎn)單的上個(gè)氧氣，下個(gè)氧氣，平時(shí)這方面也沒(méi)人要求我們，都是我們自己要求自己?！盢6：“我們更多的是遵醫(yī)囑，醫(yī)囑說(shuō)什么就是什么，其他的我們并不是太清楚，在工作中對(duì)于病人適應(yīng)證和禁忌證這方面我感覺(jué)要欠缺一點(diǎn)，還是要對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。”N7：“我覺(jué)得我們培訓(xùn)的頻率不夠，我們的護(hù)士對(duì)于氧療了解的并不深入，很多人都認(rèn)為這只是一個(gè)簡(jiǎn)單的操作，對(duì)病人影響不大，我們應(yīng)該加強(qiáng)培訓(xùn)。”

3 討論

3.1 營(yíng)造氧療安全文化，改善護(hù)士的氧療態(tài)度和行為 通過(guò)本研究得知，部分護(hù)士認(rèn)為氧療管理非常重要，但也有部分護(hù)士認(rèn)為氧療管理不是太重要，這與高慧雅[12]的調(diào)查結(jié)果一致。臨床工作中，即使護(hù)士知道自身操作不規(guī)范或者知道氧療的安全問(wèn)題，但護(hù)士總是因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法對(duì)病人的氧療進(jìn)行良好的管理，比如護(hù)士自身知識(shí)缺乏、任務(wù)重、病人不配合以及護(hù)士認(rèn)為氧療管理不是太重要等都會(huì)影響到護(hù)士對(duì)氧療進(jìn)行管理。岳麗青等[15]認(rèn)為在良好的組織氛圍下，大家具有共同的信仰和價(jià)值觀將會(huì)促進(jìn)氧療安全文化的形成?？伦限钡萚6]也認(rèn)為醫(yī)院管理者重視安全文化的建設(shè)，促使醫(yī)護(hù)人員去深入地了解氧療相關(guān)知識(shí)是醫(yī)護(hù)人員積極、主動(dòng)規(guī)范氧療行為的基礎(chǔ)。

3.2 加強(qiáng)教育和培訓(xùn)迫在眉睫 一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士對(duì)氧療知識(shí)、態(tài)度及行為的研究表明，護(hù)士對(duì)氧療的知信行不能滿足臨床工作的需要[16]。臨床工作中，護(hù)士作為病人的健康促進(jìn)者，其本身需要掌握一定程度的氧療知識(shí)，才可以將態(tài)度轉(zhuǎn)變成行為，使氧療規(guī)范行為的發(fā)生成為可能[17]。本研究通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士對(duì)氧療相關(guān)知識(shí)的掌握比較欠缺，醫(yī)院的培訓(xùn)力度也不夠。與李星星[11]的研究結(jié)果一致，他們的調(diào)查結(jié)果表明，有99.28%的護(hù)士希望接受目標(biāo)氧療知識(shí)的培訓(xùn)，然而僅有30.82%的護(hù)士最近1年接受過(guò)氧療知識(shí)的培訓(xùn)。Goharani等[18]建議在護(hù)士的基礎(chǔ)培訓(xùn)課程中，需要更加重視氧療培訓(xùn)；并且應(yīng)該對(duì)護(hù)士的學(xué)習(xí)和表現(xiàn)進(jìn)行持續(xù)和動(dòng)態(tài)的監(jiān)控。Aloushan等[19]也建議通過(guò)會(huì)議、研討會(huì)、學(xué)術(shù)講座等開(kāi)展關(guān)于氧療的培訓(xùn)，以提高護(hù)士對(duì)氧療的認(rèn)識(shí)。因此，我國(guó)也應(yīng)結(jié)合本國(guó)情況對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性地培訓(xùn)以促使臨床護(hù)士進(jìn)一步規(guī)范氧療的實(shí)施。

3.3 規(guī)范氧療實(shí)施流程是臨床護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化氧療的重要保障 目前，國(guó)內(nèi)氧療多處于一種隨意性較強(qiáng)的狀態(tài)，其中不乏一些模糊、錯(cuò)誤、甚至有害的觀念和做法[20]。雖然氧療是一種臨床常用的治療手段，但較多情況下未以嚴(yán)格的醫(yī)療行為對(duì)病人進(jìn)行氧療[20]。比如氧療的實(shí)施者沒(méi)有任何資質(zhì)限制，可以是醫(yī)生、護(hù)士，也可以是病人和家屬；且氧療過(guò)程缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和必要的流量調(diào)整[21]。臨床上過(guò)高、過(guò)多給氧的現(xiàn)象十分普遍，且長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有得到重視[21]。這種現(xiàn)狀不僅會(huì)影響到病人的治療效果，還可能導(dǎo)致病人產(chǎn)生氧療并發(fā)癥甚至危及病人生命。因此，醫(yī)院可以針對(duì)性的制作規(guī)范的流程和有效的管理措施，規(guī)范護(hù)士臨床操作，以此更好地保障病人安全[12,22]。

3.4 多維宣教方式是促使病人配合氧療的重要措施 我國(guó)一直有護(hù)士地位不如醫(yī)生、護(hù)士不受社會(huì)尊敬等低價(jià)值評(píng)價(jià)現(xiàn)象[23]，加之病人依從性差導(dǎo)致護(hù)士在為病人進(jìn)行氧療的過(guò)程中部分病人不愿配合護(hù)士進(jìn)行氧療。在實(shí)際工作的過(guò)程中應(yīng)對(duì)每個(gè)病人及家屬做好宣教。宣教可根據(jù)病人實(shí)際情況采取不同的形式，比如年輕的病人可通過(guò)宣傳手冊(cè)、微信群、微信公眾號(hào)等等不定期地給病人進(jìn)行宣教；對(duì)不愿配合氧療的病人以小組的方式進(jìn)行宣教，如我們?cè)诓》吭O(shè)立小組，讓病人與病人之間、家屬與家屬之間相互鼓勵(lì)，以病人帶動(dòng)病人或家屬帶動(dòng)病人積極配合氧療。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士的氧療管理行為受多方面因素的影響。在臨床工作中管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行多維宣教，重視營(yíng)造氧療安全文化并加強(qiáng)教育和培訓(xùn)?？剖乙矐?yīng)規(guī)范氧療實(shí)施流程，形成與氧療相關(guān)的非懲罰性不良事件上報(bào)機(jī)制，不斷完善上報(bào)、改進(jìn)、反饋等流程，以進(jìn)一步保證病人氧療效果及生命安全。