基于循證理念的規(guī)范化早期活動流程對老年冠心病行PCI后患者的影響

蘇茗羽，謝雅萍，陳一慧

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日老年CHD行PCI患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；③CHD臨床診斷符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[3]；④行PCI，術(shù)后病情平穩(wěn)；⑤已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者；②合并惡性腫瘤患者；③PCI失敗或術(shù)后病情不穩(wěn)定患者；④合并慢性阻塞性肺疾病患者；⑤有聽力、語言溝通障礙患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為循證護(hù)理組42例和常規(guī)護(hù)理組38例。循證護(hù)理組男25例、女17例，年齡(69.78±6.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.02±2.16)；病程(5.81±1.06)年；心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級22例；合并癥：高血壓26例，高血脂10例，糖尿病6例。常規(guī)護(hù)理組男22例、女16例，年齡(70.15±5.98)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.76±2.32)；病程(5.49±1.24)年；心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級20例；合并癥：高血壓24例，高血脂9例，糖尿病5例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、心功能分級、合并癥等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 給予常規(guī)護(hù)理及早期常規(guī)運(yùn)動康復(fù)。護(hù)理人員向患者及家屬講解疾病及PCI相關(guān)知識，遵醫(yī)囑對癥治療。術(shù)后患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后7 d逐步從臥床休息、活動關(guān)節(jié)、站立、病房內(nèi)走動過渡到病區(qū)內(nèi)走動，運(yùn)動范圍與運(yùn)動時間逐步增加，術(shù)后出院1個月內(nèi)居家小范圍活動，術(shù)后第2個月可在小區(qū)范圍內(nèi)活動行走，術(shù)后第3個月可適當(dāng)延長運(yùn)動時間，增加有氧運(yùn)動等?？祻?fù)活動時間3個月。

1.2.2 循證護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施基于循證理念的規(guī)范化早期活動流程。

1.2.2.1 成立循證護(hù)理康復(fù)小組 小組成員包括1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長、3名護(hù)士。3名護(hù)士均為護(hù)師以上職稱。由主任醫(yī)師與護(hù)士長對組內(nèi)護(hù)士進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)、康復(fù)治療指導(dǎo)及循證護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2.2 收集證據(jù) 由組內(nèi)3名護(hù)士查詢相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)CHD病因及治療、PCI治療原理、康復(fù)治療運(yùn)動方法等。

1.2.2.3 制訂計劃 在主任醫(yī)師與護(hù)士長的指導(dǎo)下根據(jù)所得證據(jù)制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃。具體包括：針對患者及家屬的問題進(jìn)行解釋，消除焦慮等負(fù)性情緒；給予患者心理支持，鼓勵家屬和醫(yī)務(wù)人員共同激勵患者，避免患者由于疼痛而不愿進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，增強(qiáng)信心；康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)證據(jù)對常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練流程規(guī)范化。術(shù)后第1天：絕對臥床休息，護(hù)理人員輔助患者術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行被動運(yùn)動，3次/d，每次20 min。術(shù)后第2天：以臥床休息為主，可適當(dāng)抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動。術(shù)后第3天：指導(dǎo)患者在床上洗漱、大小便等日常活動；簡易操10 min，2次/d。術(shù)后第4天：協(xié)助患者坐在床邊雙腿下垂，緩慢擺動，3次/d，每次30 min；簡易操15 min，2次/d。術(shù)后第5天：輔助患者坐在床邊進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等旋轉(zhuǎn)屈伸訓(xùn)練；簡易操20 min，2次/d。術(shù)后第6天：由護(hù)理人員及家屬協(xié)助患者進(jìn)行坐位轉(zhuǎn)移，3次/d，每次45 min；簡易操30 min，2次/d。術(shù)后第7天：護(hù)理人員協(xié)助患者在病區(qū)進(jìn)行行走訓(xùn)練，3次/d，每次45 min。術(shù)后出院后第1個月在家人陪同下進(jìn)行緩慢上下樓梯練習(xí)，2次/d，每次10 min。術(shù)后第2個月可進(jìn)行由慢走到慢跑訓(xùn)練或太極等運(yùn)動，2次/d，每次30 min。術(shù)后第3個月可選擇自行車或游泳等抗阻力運(yùn)動，1次/d，每次30 min?？祻?fù)活動時間3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者運(yùn)動情況評估指標(biāo) 評估比較兩組患者的術(shù)前及護(hù)理后6 min步行試驗(6MWT)、運(yùn)動峰值心率、1 min心率恢復(fù)值。6MWT是在無障礙物的空曠走廊上讓患者盡最大努力垂直行走，測量患者行走6 min的距離，測量患者的靜息心率及1 min心率恢復(fù)值。

本文筆者將微課應(yīng)用到成人繼續(xù)教育中，將信息化教學(xué)手段融入了傳統(tǒng)教學(xué)中，從而形成了線上線下的混合式教學(xué)模式。這種混合式教學(xué)模式是一種優(yōu)秀的教學(xué)模式，它綜合了MOOC的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了MOOC缺乏管理機(jī)制的缺陷，利用現(xiàn)有大量的MOOC資源，降低了微課制作的工作量，突現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的優(yōu)勢。

1.3.2 日常生活能力 采用功能獨立性評定量表(FIM)[4]對患者日常生活能力進(jìn)行評估比較，包括自理、括約肌控制、行進(jìn)、轉(zhuǎn)移、交流及社會認(rèn)知6個維度，采用七級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)[5]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，包括一般健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康、精力8個維度，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及護(hù)理后6MWT、運(yùn)動峰值心率、1 min心率恢復(fù)值比較 見表1。

表1 兩組術(shù)前及護(hù)理后6MWT、運(yùn)動峰值心率、1 min心率恢復(fù)值比較

2.2 兩組護(hù)理前后日常生活能力評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后日常生活能力評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

老年CHD患者病程較長，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致治療積極性不高。PCI后患者需要通過護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練增加冠狀血管灌注量，提升心肌供氧量，恢復(fù)自理能力[6-9]。臨床對PCI后患者早期活動缺少標(biāo)準(zhǔn)化流程，部分患者運(yùn)動積極性不高，機(jī)體運(yùn)動能力恢復(fù)較慢。通過基于循證的規(guī)范化早期活動流程對患者進(jìn)行有計劃的康復(fù)訓(xùn)練，對患者生理功能恢復(fù)有積極作用[10-12]。

本研究兩組患者護(hù)理后心肺功能指標(biāo)均改善(P<0.01)，且循證護(hù)理組心肺功能指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01)，說明基于循證的規(guī)范化早期活動對改善患者心肺功能有一定幫助。分析原因：基于循證的規(guī)范化早期活動根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)總結(jié)整理證據(jù)，重新規(guī)范早期康復(fù)活動方法，在規(guī)范化早期活動流程中逐步增加運(yùn)動量與運(yùn)動時間，可防治血管痙攣，有效促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)重建，改善動脈功能結(jié)構(gòu)，增加血流灌注，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮酶，改善內(nèi)皮功能，同時增強(qiáng)心臟供血供氧能力和機(jī)體耐力，提高心肺功能[13-16]。

本研究兩組護(hù)理后日常生活能力中自理、括約肌控制、行進(jìn)、轉(zhuǎn)移、交流評分高于護(hù)理前(P<0.01)，循證護(hù)理組護(hù)理后日常生活能力中自理、括約肌控制、行進(jìn)、轉(zhuǎn)移、交流評分高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01)。陳玄祖等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)，有計劃的早期活動可提高PCI后患者日常生活能力，與本研究結(jié)論一致。分析原因：基于循證的規(guī)范化早期活動在可耐受的基礎(chǔ)上對肢體進(jìn)行計劃性訓(xùn)練并逐步增加運(yùn)動負(fù)荷，加快恢復(fù)患者對肌肉的控制，增強(qiáng)肢體力量。在病區(qū)運(yùn)動可擴(kuò)大患者生活范圍，增加與其他患者溝通交流的機(jī)會，提高患者運(yùn)動積極性，恢復(fù)其日常生活能力。

王光益等[19-20]研究發(fā)現(xiàn)，早期規(guī)范活動可提高PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量。本研究兩組護(hù)理后生活質(zhì)量中一般健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、精力評分高于護(hù)理前(P<0.01)，循證護(hù)理組護(hù)理后生活質(zhì)量中一般健康狀況、生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、情感職能、精神健康、精力評分高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01)?？紤]原因為基于循證的規(guī)范化早期活動通過有計劃的康復(fù)運(yùn)動加快生理功能恢復(fù)，改善身體狀況，增強(qiáng)信心，早期康復(fù)運(yùn)動過程中與家人和醫(yī)務(wù)人員的互動可增強(qiáng)患者溝通能力、情感職能，提高生活質(zhì)量[21-22]。

綜上所述，基于循證的規(guī)范化早期活動可增強(qiáng)老年CHD行PCI后患者的心肺功能，提升日常生活自理能力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。