不同麻醉深度對宮腔鏡手術(shù)的影響

王 鷹，丁 旭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

宮腔鏡手術(shù)是診斷與治療子宮腔疾病的常用方法，其手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，因此對患者麻醉效果及術(shù)后蘇醒速度和質(zhì)量要求較高[1-2]。丙泊酚是一種高脂溶性靜脈全身麻醉藥物，普遍用于麻醉誘導(dǎo)和維持，在注射后迅速吸收和消除，其經(jīng)過細(xì)胞色素P450(CYP2B6和CYP2C9)酶進(jìn)行羥基化，以及磺基轉(zhuǎn)移酶(sulfotransferases，SULTs)等進(jìn)行葡萄苷酸化這兩種方式進(jìn)行代謝[3]。丙泊酚起效迅速、恢復(fù)時(shí)間快、可控性良好的特性在短小手術(shù)中發(fā)揮極大作用[4-5]。靶控輸注(TCI)技術(shù)是由系統(tǒng)控制輸注速度，維持藥物血藥濃度的輸注方法。近年來基于藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)展，讓此項(xiàng)技術(shù)更容易控制丙泊酚的血漿藥物濃度[6]。本研究探討不同麻醉深度對宮腔鏡手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-6月于本院行靜脈麻醉下宮腔鏡手術(shù)患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2，靜脈麻醉下進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者理解并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI異常(>35%或<15%)，既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)慢性疾病史，對使用的任何藥物過敏，手術(shù)中需要輸血。將患者根據(jù)維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)不同分為A組35例、B組40例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，開放上肢的靜脈通路，開始全身麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)等。靜脈給予0.2～0.3 μg/kg的舒芬太尼。將BIS傳感器依標(biāo)準(zhǔn)方法貼于前額，監(jiān)測BIS。采用Diprifusor-TCI丙泊酚，血漿目標(biāo)濃度(Cp)設(shè)為4 μg/mL。當(dāng)連續(xù)2次BIS≤50時(shí)進(jìn)行喉罩插入，呼吸機(jī)容量控制模式機(jī)械通氣，維持PETCO2在35～45 mm Hg。隨后開始手術(shù)，若出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)調(diào)整Cp，每次調(diào)整幅度為0.5 μg/mL，術(shù)中根據(jù)BIS調(diào)整Cp，A組維持BIS 40～50，B組維持BIS 51～60。兩組均在手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組入室時(shí)、誘導(dǎo)后、插管后、擴(kuò)宮后、維持期、蘇醒時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓，入室時(shí)、睫毛反射消失時(shí)、蘇醒時(shí)及拔喉罩時(shí)BIS，誘導(dǎo)-睫毛反射消失時(shí)間、誘導(dǎo)-插喉罩時(shí)間、停藥-蘇醒時(shí)間、停藥-拔喉罩時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率比較

兩組患者入室時(shí)、誘導(dǎo)后、插管后、擴(kuò)宮后、維持期、蘇醒時(shí)的平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組患者入室時(shí)、維持期心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)B組明顯高于A組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)心率比較次/分鐘)

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS比較

兩組患者入室時(shí)、誘導(dǎo)后睫毛反射消失時(shí)、停藥后蘇醒時(shí)與拔喉罩時(shí)BIS值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)BIS比較

2.3 兩組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)時(shí)間比較

兩組患者誘導(dǎo)-睫毛反射消失時(shí)間與誘導(dǎo)-插喉罩時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組停藥-蘇醒時(shí)間、停藥-拔喉罩時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯少于A組(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)時(shí)間比較

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)在婦科是常用診斷與治療方法，這種手術(shù)的疼痛刺激主要包含擴(kuò)宮、加壓膨?qū)m、刮宮、電切和鉗夾時(shí)。麻醉中要滿足手術(shù)順利完成且使患者循環(huán)穩(wěn)定[7]。TCI丙泊酚復(fù)合舒芬太尼是宮腔鏡手術(shù)中多用的麻醉方式，術(shù)中體動(dòng)次數(shù)少、蘇醒迅速且術(shù)后患者疼痛感低，滿意度高[8]。由于舒芬太尼及丙泊酚均能對患者的呼吸產(chǎn)生影響，如呼吸抑制、舌后墜、呼吸頻率幅度降低等風(fēng)險(xiǎn)，喉罩對咽喉刺激較輕，置入時(shí)對麻醉深度要求較氣管插管時(shí)低，因此筆者在麻醉中使用喉罩機(jī)械控制通氣，保證患者氣道安全。

淺麻醉是短小手術(shù)常使用的麻醉方式，蘇醒快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有研究顯示現(xiàn)存的觀察性研究結(jié)論支持更深的麻醉深度(BIS<40)與術(shù)后死亡率呈明顯相關(guān)，亞組分析顯示低BIS麻醉深度與隨訪時(shí)間大于1年的死亡率明顯相關(guān)，但對于30 d的隨訪死亡率相關(guān)性不明顯[9]。但現(xiàn)在并未明確麻醉深度是如何影響術(shù)后死亡率，有一些可能性的機(jī)制被猜測[10]。有相關(guān)推測麻醉深度通過激活有害的炎癥通路而影響長期結(jié)局，其他推測全身麻醉劑量依賴和后續(xù)的免疫系統(tǒng)損傷困難增加了術(shù)后感染的可能性，加速惡性細(xì)胞的增長和導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。因此適度避免過深的麻醉深度可能改善術(shù)后患者長期結(jié)局[11-15]。臨床上經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為淺麻醉會(huì)使得患者手術(shù)中出現(xiàn)更多應(yīng)激反應(yīng)，循環(huán)波動(dòng)變大甚至出現(xiàn)體動(dòng)。本研究顯示，B組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快。

BIS是麻醉藥鎮(zhèn)靜程度的量化指標(biāo)，經(jīng)過大樣本、多中心臨床檢驗(yàn)，用來預(yù)測麻醉深度，借助BIS可降低麻醉知曉率80%以上[16-17]。大量研究表明，丙泊酚的血藥濃度與BIS變化具有較好的一致性。在丙泊酚鎮(zhèn)靜與麻醉時(shí)，BIS與警覺鎮(zhèn)靜評分的一致性也很好。通常認(rèn)為80～100為清醒狀態(tài)，60～79為淺麻醉狀態(tài)，40～59為臨床麻醉狀態(tài)，<40為深麻醉狀態(tài)[18]。依據(jù)腦電圖監(jiān)測調(diào)整丙泊酚目標(biāo)血漿藥物濃度以維持麻醉時(shí)，藥物濃度一般在1.5～4.5 μg/mL，產(chǎn)生這種變化的原因可能是藥物動(dòng)力學(xué)估測誤差及個(gè)別個(gè)體對丙泊酚藥物的敏感性高[19]。因此，本研究將誘導(dǎo)血漿藥物濃度設(shè)為4 μg/mL，使患者平穩(wěn)快速誘導(dǎo)，達(dá)到穩(wěn)定的麻醉深度。將插管設(shè)定在BIS≤50的時(shí)候，降低患者插管時(shí)的刺激反應(yīng)。在麻醉維持狀態(tài)時(shí)，調(diào)整血漿藥物濃度分為深麻醉和淺麻醉。

兩組患者舒芬太尼用量、丙泊酚用量、術(shù)中發(fā)生體動(dòng)次數(shù)均沒有明顯差異。兩組患者均能維持良好的生命體征，平穩(wěn)地完成宮腔鏡手術(shù)。但A組插管后、擴(kuò)宮后、蘇醒時(shí)心率均低于B組，可能是由于丙泊酚通過中樞性交感神經(jīng)一直作用使得迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)及弱化動(dòng)脈壓力感受器作用所致，雖結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但差值不明顯臨床上并未有明顯意義[20]。B組停藥-蘇醒時(shí)間、停藥-拔管時(shí)間及定向恢復(fù)時(shí)間明顯短于A組，表明B組患者蘇醒期恢復(fù)比A組要快，但兩組患者蘇醒時(shí)BIS和拔喉罩時(shí)BIS無差異，因此B組患者達(dá)到蘇醒和拔喉罩時(shí)BIS變化較小，時(shí)間更快。定向力是指人對時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自身狀態(tài)的認(rèn)識能力。前者為對周圍環(huán)境定向力，后者為自我定向力。所有患者蘇醒后均恢復(fù)定向力，未發(fā)生定向力障礙。B組患者定向恢復(fù)時(shí)間比A組要短，患者蘇醒質(zhì)量更高。雖然兩組蘇醒時(shí)間有明顯差異，但丙泊酚用量并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與丙泊酚的代謝酶CYP2B6相關(guān)。MOURO等[21]研究顯示，全身麻醉患者由于CYP2B6 c.516G>T位點(diǎn)的基因多態(tài)性導(dǎo)致不同患者對丙泊酚劑量要求不同。

綜上所述，靜脈麻醉下宮腔鏡手術(shù)，BIS維持在51～60可以滿足手術(shù)需求，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，患者蘇醒更快，術(shù)后恢復(fù)更快。