某二級醫(yī)院醫(yī)保拒付原因及對策探析

文/吳曼

通過分析某二級醫(yī)院發(fā)生醫(yī)保拒付的原因及相關政策，找出拒付暴露出的問題，從而完善醫(yī)院管理制度，合理使用醫(yī)保基金。

近些年，醫(yī)保政策變化頻繁，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管手段不斷完善，對定點醫(yī)院管理愈發(fā)嚴格，醫(yī)保拒付問題層出不窮。2010年北京市全面實施了“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”，定點醫(yī)院墊付醫(yī)療費用，再與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用申報，極大方便了患者就醫(yī)結(jié)算，減輕了患者經(jīng)濟負擔，但隨之而來的醫(yī)保拒付問題日益尖銳地擺在了各家醫(yī)院面前。

本文通過分析某二級醫(yī)院2019年至2021年6月發(fā)生醫(yī)保拒付的原因及相關政策，找出拒付暴露出的問題，從而完善醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少拒付，合理使用醫(yī)?；稹?/p>

醫(yī)保拒付原因分析

以北京市某二級醫(yī)院為例，通過使用WPS表格對2019年至2021年6月《北京市醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》中醫(yī)保拒付通報報表進行分類統(tǒng)計和分析，具體情況見表1。

從表1中可以看出，該二級醫(yī)院醫(yī)保拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.08%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至0.01%。

表1 2019—2021年6月拒付分析（元，%）

分析其拒付原因，違反物價規(guī)定拒付均排在首位，占總拒付比例69.42%；其次是違反醫(yī)保規(guī)定拒付，占總拒付比例20.25%；違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付及其他問題拒付分別占總拒付比例2.54%、7.79%。

第一，違反物價規(guī)定拒付。分析2019年至2021年6月違反物價規(guī)定拒付類型及占比見表2。

由表2可以看出，違反物價規(guī)定拒付中最主要的問題是不合理收費及申報項目與實際不符。1999年物價大紅本無項目內(nèi)涵，項目界定不清晰，易造成醫(yī)院申報項目與實際不符現(xiàn)象出現(xiàn)。在2019年醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，每一條項目均有詳細的項目內(nèi)涵描述，使醫(yī)院收費更加明確，申報項目與實際不符現(xiàn)象有明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革調(diào)整項目眾多，準備時間短，培訓不充分，加之個別項目內(nèi)涵表述有歧義，醫(yī)生對收費項目規(guī)則理解不準確，造成一些診療項目或相關另收項目等出現(xiàn)不合理收費現(xiàn)象。

表2 2019—2021年6月違反物價規(guī)定拒付分析（元，%）

多收費、重復計費則多為醫(yī)生個人原因。多收費多出現(xiàn)于醫(yī)生忽略項目計費單位，將應按人次、系統(tǒng)收費的項目，誤按部位收費；個別住院病歷中長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑重復計費，造成按日計費的項目超出住院天數(shù)。重復計費則由于醫(yī)院有些打包收費，醫(yī)生在開具不同項目時，打包收費有交叉計費現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)生并未及時刪減，造成重復收費現(xiàn)象出現(xiàn)。

該二級醫(yī)院針對上述情況，物價加大自查力度，進行日常終末病歷質(zhì)控，建立風險事件質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)物價收費問題及時反饋至各科，利用醫(yī)保月例會多種形式反復進行物價政策培訓，在臨床科室的不斷努力下，違反物價規(guī)定拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.06%，2020年拒付率下降至0.04%，2021年上半年拒付率下降至不足0.01%。

第二，違反醫(yī)保規(guī)定拒付。分析2019年至2021年6月違反醫(yī)保規(guī)定拒付類型及占比見表3。

由表3可以看出，超醫(yī)保支付限制、超醫(yī)保適應證近三年均排在違反醫(yī)保規(guī)定拒付前兩位。醫(yī)保在問題解答及診療項目目錄庫中對某些項目使用范圍、報銷頻次等均有嚴格規(guī)定，在藥品目錄庫中亦對某些藥品有醫(yī)保適應證或特殊規(guī)定限制，醫(yī)院醫(yī)生工作站對以上有醫(yī)保限制的項目均有相關醫(yī)保提示，有些醫(yī)生在開具醫(yī)囑時操作過快，容易連續(xù)點擊強制通過，而錯過系統(tǒng)提示。

表3 2019—2021年6月違反醫(yī)保規(guī)定拒付分析

醫(yī)保僅支付在院治療過程中實際消耗的材料費用，個別時候會出現(xiàn)一次治療項目開多次相關材料的現(xiàn)象出現(xiàn)。另有個別醫(yī)生錯把醫(yī)?；颊叩臒o癥狀體檢、生育保險等應由患者全額交費的項目按醫(yī)保內(nèi)項目進行申報。

單次開藥超量多為急診開藥超量，根據(jù)國家《處方管理規(guī)定》和本市醫(yī)保有關規(guī)定，按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行，患10種慢性病及6種并發(fā)癥的，可放寬到不超過1個月量。個別醫(yī)生既出門診又出急診，身份轉(zhuǎn)換不及時，易造成急診3日量超量。另有個別醫(yī)生因一些特殊情況遷就患者，超量開藥導致拒付。

該二級醫(yī)院針對上述情況，利用醫(yī)保月例會、門診例會、參加臨床科室交班等多種形式反復培訓，反復強調(diào)醫(yī)師在開單時要注意查看系統(tǒng)彈出的醫(yī)保提示，同時進行日常終末病歷抽查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保政策問題及時反饋至各科，在臨床科室的不斷努力下，使違反醫(yī)保規(guī)定拒付率逐年下降，2019年拒付率為0.02%，2020年起拒付率下降至不足0.01%。

第三，違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付。分析2019年至2021年6月違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付類型及占比見表4。

由表4可以看出，超說明書適應證、病歷記錄不詳細排在違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付前兩位。

表4 2019—2021年6月違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付分析

個別醫(yī)生處方診斷填寫不全或住院病歷描述不充分，一些用藥缺少相關診斷或依據(jù)；個別住院病人超說明書療程用藥，醫(yī)生未簽署自費協(xié)議，按醫(yī)保費用進行申報。

在藥品說明書中列出多個適應證的同時，使用了“等”“如”字樣；在用法用量中使用了“或遵醫(yī)囑”字樣，僅特指列出內(nèi)容，凡超出說明書中使用范圍的，醫(yī)保不予支付。有些醫(yī)生按照經(jīng)驗給患者用藥，超出說明書范圍用藥，并按醫(yī)保費用進行申報。

病歷記錄不全中，有些門診病歷病情描述缺失，因為醫(yī)生在醫(yī)院電子病歷上描述病情，不能上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，造成拒付；個別特殊部位治療的收費項目，治療記錄中未體現(xiàn)相應部位描述；個別醫(yī)生手術(shù)記錄描述不全，出現(xiàn)手術(shù)項目收費記錄無相關描述現(xiàn)象。另有個別過度檢查現(xiàn)象，多體現(xiàn)為化驗間隔不合理。

該二級醫(yī)院針對上述情況，聯(lián)合醫(yī)政、病案進行自查，同時進行日常終末病歷抽查，提升病案質(zhì)量，并尋求信息系統(tǒng)幫助，通過上線合理用藥軟件等措施，在臨床科室的不斷努力下，2020年起已無違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定拒付。

第四，其他問題拒付。分析2019年至2021年6月其他問題拒付類型及占比見表5。

由表5可以看出，其他原因拒付中，系統(tǒng)問題排在首位，醫(yī)院發(fā)生的每一項醫(yī)保費用均應按照醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)16項內(nèi)容規(guī)范上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，個別項目因信息系統(tǒng)問題，導致上傳數(shù)據(jù)缺失，發(fā)生拒付。

表5 2019—2021年6月其他原因拒付分析（元，%）

2018年北京市建立醫(yī)保醫(yī)囑信息共享系統(tǒng)，醫(yī)?；颊唛T診開藥，本院及外院開藥信息均可統(tǒng)計，醫(yī)院信息系統(tǒng)應做到事前審核，并對提前開藥的異常情況進行提示和攔截，但有個別無規(guī)律特例系統(tǒng)未提示，導致累計開藥超量；極個別患者有惡意欺騙行為，在同一天分別在兩個科前后開同一種藥，統(tǒng)一交費，系統(tǒng)無法攔截，導致累計開藥超量，發(fā)生拒付。

另有個別項目信息維護錯誤，導致上傳數(shù)據(jù)對照錯誤，發(fā)生拒付；個別藥品有兩個醫(yī)保自付比例，醫(yī)生按對應診斷簽署自費協(xié)議，結(jié)算操作亦無問題，但因自付比例維護錯誤，導致最終結(jié)算結(jié)果錯誤，發(fā)生拒付。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大部分為人工審核，審核人員對個別政策條款理解不一致，審核尺度不統(tǒng)一，缺乏與醫(yī)院溝通，有拒付錯誤現(xiàn)象出現(xiàn)。

該二級醫(yī)院針對上述情況，向醫(yī)院信息系統(tǒng)提出改進建議，不斷完善信息系統(tǒng)，因系統(tǒng)及項目維護原因拒付亦呈下降趨勢。

降低醫(yī)保拒付管理對策

由于醫(yī)保拒付是多方行為所致，因此降低醫(yī)保拒付應從不同部門、不同角度入手開展管理。

一是規(guī)范物價收費，合理有效地使用醫(yī)?；稹＿`反物價規(guī)定拒付是該二級醫(yī)院醫(yī)保拒付的主要問題，物價收費項目眾多，醫(yī)生對物價項目內(nèi)涵或收費規(guī)則理解不準確。物價、醫(yī)保應聯(lián)合醫(yī)政、護理、設備、物資、財務等相關職能科室加強醫(yī)院內(nèi)部自查，及時發(fā)現(xiàn)隱患，有針對性地討論梳理物價收費項目，做到既不違規(guī)收費，亦不漏收費用，避免醫(yī)保拒付。

二是規(guī)范診療行為，提高病案書寫質(zhì)量。醫(yī)保拒付的是不合理費用，應加強與醫(yī)政溝通配合，通過醫(yī)政手段，規(guī)范醫(yī)療行為，遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥原則進行診療，避免診斷與其醫(yī)療行為不符現(xiàn)象出現(xiàn)。病案是最基本的醫(yī)療信息，病案書寫質(zhì)量不佳極易引發(fā)醫(yī)保拒付，也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)常抽查的資料，亦是醫(yī)保費用撥付的重要依據(jù)，醫(yī)保應聯(lián)合醫(yī)政、病案等管理部門加強病歷書寫管理，提升病歷質(zhì)量，減少醫(yī)保拒付。

三是加強醫(yī)院醫(yī)保管理隊伍建設，建立健全醫(yī)保管理體系。醫(yī)保拒付涉及多方面因素，需要掌握了解的政策和知識點眾多，除了醫(yī)保自身，還有醫(yī)政、物價、信息等方面，醫(yī)保辦很難兼顧所有環(huán)節(jié)。應建立醫(yī)保質(zhì)管協(xié)調(diào)小組，從各臨床科室、職能科室及醫(yī)技科室中，選派頭腦清晰、業(yè)務熟練、工作認真負責的同志擔當醫(yī)保質(zhì)管專員。醫(yī)保辦對醫(yī)保質(zhì)管專員進行重點培訓，以點帶面，確保每個科室身邊都有“明白人”，各科醫(yī)保質(zhì)管專員對本科業(yè)務更為專業(yè)，更容易發(fā)現(xiàn)各自科室的漏洞，盡早彌補改善，協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保管理及政策宣傳。

四是督查拒付問題改進情況，加大醫(yī)保管理力度。醫(yī)保辦核查拒付項目無誤后，通知相關科室對所存在問題進行改進，應加強對后續(xù)落實情況進行追蹤督查，避免已拒付情況再次發(fā)生。對于一些已經(jīng)反復強調(diào)培訓過的事項，仍發(fā)生多次拒付的，應加大管理力度，以便引起相關責任人的重視。

五是與臨床科室加強溝通，在主觀上重視醫(yī)保工作。醫(yī)學是博大精深的一門學問，加之醫(yī)學發(fā)展較快，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，在醫(yī)療方面醫(yī)生比醫(yī)保工作人員更專業(yè)，這就需要醫(yī)保工作人員深入臨床科室多溝通，多向臨床科室請教學習，了解臨床工作的困惑與需求，最大限度地爭取臨床科室的理解、配合與支持。臨床醫(yī)生才是醫(yī)保真正的執(zhí)行者和守門人，臨床醫(yī)生不光要完成好自己的臨床醫(yī)療工作，應與時俱進在主觀上重視醫(yī)保，對醫(yī)保政策實時、動態(tài)了解掌握，要心中時時有醫(yī)保，管理好手中“這支筆”，減少醫(yī)保拒付。每位醫(yī)生均有自己唯一的醫(yī)保醫(yī)師代碼，隨診療信息一并上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，違規(guī)情況嚴重者將失去為醫(yī)保病人診治的資格。

六是加強信息系統(tǒng)建設，完善信息管理體系。醫(yī)保管理離不開信息系統(tǒng)支持，醫(yī)保辦應加強與信息中心溝通，加強信息系統(tǒng)建設，在確保信息傳輸?shù)臏蚀_性和完整性的同時，完善診療過程中各個環(huán)節(jié)的提示與攔截功能，減輕臨床醫(yī)務人員負擔，系統(tǒng)能完成的，盡量減少人工操作，從根本上避免一些拒付發(fā)生。

七是加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通交流，避免醫(yī)院損失。針對有爭議的拒付項目，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，明確相關規(guī)定及申訴理由，對拒付錯誤的項目申請補支，避免醫(yī)院損失。對于醫(yī)院診療行為中對相關政策規(guī)定執(zhí)行產(chǎn)生的困惑，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)交流，明確政策含義，避免可能發(fā)生的拒付。

隨著醫(yī)保的發(fā)展，覆蓋范圍的擴大，保障水平的提高，醫(yī)院墊付的資金將越來越多，給醫(yī)院帶來了機遇，也面臨著挑戰(zhàn)。醫(yī)院意識到醫(yī)保的重要性，愈發(fā)重視醫(yī)保管理，在主觀上嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，加大了對醫(yī)保工作的支持力度，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范收費。醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)目標一致，拒付不是目的，而是為了更合理更有效地使用醫(yī)保基金，共同攜手維護醫(yī)?；鸬陌踩?。