精準(zhǔn)化策略聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者治療效果

陳春曉

（河南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科 鄭州 450003）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）作為一類血液系統(tǒng)疾病，其主要特征是患者的骨髓中長(zhǎng)時(shí)間聚集了數(shù)量很多的漿細(xì)胞，容易發(fā)生溶骨性的損傷，進(jìn)而引起患者骨質(zhì)疏松、貧血、腎功能損傷等癥狀[1～2]。MM 患者常見(jiàn)臨床癥狀為骨痛，對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重影響[3～4]。目前，MM 臨床主要的治療方式為化療，雖可延長(zhǎng)患者的生命，但容易引起脫發(fā)、肝腎功能損害等毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究表明，為患者化療后采取護(hù)理措施，有助于提高患者生活質(zhì)量[5～6]。精準(zhǔn)化策略聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)是指各學(xué)科專業(yè)人員共同組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)有機(jī)結(jié)合各學(xué)科專業(yè)人員，發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，針對(duì)病人的病情、心理、家庭及社會(huì)等方面開(kāi)展精準(zhǔn)化、個(gè)性化、全面化、規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)[7～8]。本研究分析精準(zhǔn)化策略聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)治療MM 患者的療效及對(duì)患者心理狀態(tài)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年3 月至2018 年6 月在醫(yī)院治療的120 例MM 患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各60 例。觀察組男31 例，女29例；年齡45～72 歲，平均（61.8±11.2）歲；國(guó)際分期：體系分期，Ⅲ期15 例，Ⅱ期22 例，Ⅰ期23 例。對(duì)照組男32 例，女28 例；年齡45～71 歲，平均（60.4±11.1）歲；國(guó)際分期體系分期：Ⅲ期13 例，Ⅱ期23例，Ⅰ期24 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)20160227）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為MM[9]；（2）學(xué)歷至少為初中；（3）可正常進(jìn)行相關(guān)的溝通交流；（4）知情同意；（5）接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神疾?。唬?）合并心、肝、腎等臟器疾??；（3）無(wú)法配合本研究。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組采用精準(zhǔn)化策略護(hù)理，主要從健康教育、心理、家庭、社會(huì)等方面進(jìn)行。（1）健康宣教：在患者入院后，可通過(guò)視頻、宣傳手冊(cè)等方式向患者及家屬詳細(xì)介紹患者的疾病，使他們了解治療的背景、治療方式、治療效果、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，增加對(duì)疾病的了解。（2）心理護(hù)理：患者面對(duì)疾病時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定程度的心理障礙，會(huì)出現(xiàn)恐懼感、擔(dān)憂感等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)向患者解釋化療的療效，還可向患者介紹相同疾病者，將其作為例子，最大可能地為患者減輕心理負(fù)擔(dān)，并在整個(gè)治療過(guò)程中，多與患者交流，轉(zhuǎn)移注意力，與患者家屬交流，通過(guò)家屬安撫患者的不安情緒。（3）給予科學(xué)飲食指導(dǎo)：患者在化療過(guò)程中，會(huì)發(fā)生不同程度的嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。叮囑患者及家屬不可吃刺激性食物，多吃蔬菜、水果等食物，并給予高蛋白、易消化的食物。叮囑患者家屬不可讓患者在化療前2 h 進(jìn)食。化療2 h 后采取少食多餐的方式，進(jìn)餐后配合散步。（4）預(yù)防口腔潰瘍：叮囑患者在每天清晨及睡前以含氟牙膏刷牙，并且在每天吃飯前后利用漱口水（具有碳酸氫鈉成分）漱口，從而避免口腔出現(xiàn)過(guò)多的有害菌。化療過(guò)程中可將冰水含在嘴中，從而讓口腔的充血問(wèn)題減少。若患者出現(xiàn)了口腔潰瘍，則可以在局部區(qū)域涂抹適量的利多卡因或者噴涂少量的西瓜霜。（5）并發(fā)癥處理：向患者家屬告知化療過(guò)程中可能出現(xiàn)的脫發(fā)是可逆性脫發(fā)，指導(dǎo)患者使用具有生姜成分的洗發(fā)水。告知患者化療期間避免劇烈活動(dòng)，利用軟毛牙刷、不挖鼻孔，解大便過(guò)程中不要過(guò)度用力，防止出血。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)護(hù)理。（1）建立一個(gè)護(hù)理康復(fù)小組。團(tuán)隊(duì)內(nèi)共包含10 人，主要為藥劑科副主任醫(yī)師、血液科主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師各1 名，血液科主管護(hù)師和護(hù)師共5 名。（2）出院前健康指導(dǎo)。在患者出院前3 d 需詳細(xì)檢查患者的身體狀況及疼痛情況等，了解患者的日常實(shí)際需要，以定制相應(yīng)的健康指導(dǎo)方案。（3）出院后采取多學(xué)科的延續(xù)性護(hù)理手段。對(duì)患者實(shí)施電話、入戶、來(lái)院隨訪，并開(kāi)通疼痛咨詢熱線，這些方式相結(jié)合，提高和患者之間的溝通，讓其維持較好的遵醫(yī)囑行為。出院后可以每3 天進(jìn)行1 次電話隨訪，記錄患者每天的服藥情況、具體的臨床表現(xiàn)；當(dāng)患者的疼痛效果控制較差時(shí)應(yīng)該立即讓患者回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查；當(dāng)患者的病情穩(wěn)定在1 個(gè)月以上時(shí)，電話隨訪減為每月1 次。所有患者在出院后每月1 次到戶隨訪，針對(duì)心理、營(yíng)養(yǎng)、疼痛狀況、用藥知識(shí)等實(shí)施延續(xù)護(hù)理。心理狀況則讓心理師評(píng)估，疾病的對(duì)應(yīng)知識(shí)和護(hù)理情況讓護(hù)師負(fù)責(zé)，營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃則由營(yíng)養(yǎng)師定制，用藥則由血液科醫(yī)師和藥劑師指導(dǎo)，確保其用藥依從性，并向主任醫(yī)師及時(shí)反饋。患者需每3 個(gè)月來(lái)院復(fù)查，評(píng)估其對(duì)骨痛相關(guān)知識(shí)的了解情況、疼痛感及病情。每月開(kāi)展1 次“控制疼痛”的交流會(huì)，主要內(nèi)容有疼痛原因、如何緩解疼痛及注意事項(xiàng)等。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組患者自我護(hù)理能力、疼痛緩解程度對(duì)比。評(píng)估干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后兩組疼痛緩解情況和自我護(hù)理能力。其中自我護(hù)理的能力利用自護(hù)能力測(cè)定量表（ESCA）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分為4 個(gè)維度，滿分172 分，得分越高，表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。疼痛緩解程度可分為未緩解、輕度緩解、中度緩解與完全緩解。其中未緩解為患者和干預(yù)前相比，并未發(fā)生任何改變；輕度緩解則為患者在治療后疼痛出現(xiàn)一定程度緩解，但仍會(huì)出現(xiàn)疼痛，日常的睡眠受到一定程度的影響；中度緩解則是和干預(yù)前對(duì)比，疼痛緩解明顯，且日常睡眠不受影響，可以正常生活；完全緩解則說(shuō)明患者并無(wú)疼痛。總有效=中度緩解+完全緩解。（2）兩組患者心理狀態(tài)對(duì)比。對(duì)兩組患者的心理狀態(tài)進(jìn)行分析，通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[11]評(píng)價(jià)焦慮、抑郁情緒，分為無(wú)、輕度、中度、重度。其中無(wú)焦慮和抑郁為低于50 分；輕度為50～59 分；中度為60～69 分；重度為70 分及以上。（3）兩組滿意度對(duì)比。通過(guò)滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者的滿意度，主要有不滿意、滿意、非常滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。該表的Cronbach's α 系數(shù)是0.839，效度為0.886。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用配對(duì)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足方差齊性的數(shù)據(jù)做重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后自我概念、自我知識(shí)、自我技能以及自護(hù)責(zé)任感評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組自我概念、自我知識(shí)、自我技能以及自護(hù)責(zé)任感評(píng)分干預(yù)前后差值明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組自我護(hù)理能力對(duì)比（分，±s）

表1 兩組自我護(hù)理能力對(duì)比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前對(duì)比，*P＜0.05。

自我知識(shí)干預(yù)前 干預(yù)后 差值對(duì)照組觀察組組別 n 自我概念干預(yù)前 干預(yù)后 差值60 60 t P 11.1±2.7 23.3±6.0 14.363 0.000組別 n 自護(hù)責(zé)任感干預(yù)前 干預(yù)后 差值14.6±4.3 13.7±3.1 1.315 0.191 18.6±3.2*25.4±5.9*7.848 0.000 4.0±1.3 11.7±3.2 17.268 0.000 43.4±12.1 43.5±13.2 0.043 0.966 54.4±11.5*66.8±19.6*4.227 0.000自我技能干預(yù)前 干預(yù)后 差值對(duì)照組觀察組60 60 t P 15.2±2.4 15.7±2.9 1.029 0.306 18.1±3.6*24.0±6.8*5.940 0.000 2.9±0.8 8.3±2.7 14.854 0.000 23.1±7.4 22.9±6.7 0.155 0.877 29.4±9.2*40.3±13.5*5.168 0.000 6.3±1.8 17.4±3.1 23.985 0.000

2.2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組SAS、SDS 評(píng)分干預(yù)前后差值明顯更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比（分，±s）

表2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前對(duì)比，*P＜0.05。

SAS干預(yù)前 干預(yù)后 差值對(duì)照組觀察組組別 n SDS干預(yù)前 干預(yù)后 差值60 60 t P 57.23±12.43 58.54±11.65 0.596 0.553 47.42±10.58*35.43±10.02*6.374 0.000 9.81±2.78 23.11±5.63 16.407 0.000 57.64±10.34 58.04±10.09 0.214 0.831 37.96±9.54*31.43±9.93*3.521 0.000 19.68±6.11 26.61±8.15 5.270 0.000

2.3 兩組疼痛緩解程度對(duì)比 與對(duì)照組相比，觀察組疼痛緩解總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組滿意度對(duì)比 觀察組滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度對(duì)比

3 討論

MM 的主要臨床特征為骨髓漿細(xì)胞出現(xiàn)異常增生[12]。MM 患者長(zhǎng)期忍受病痛，生活質(zhì)量明顯受到影響，而且臨床用藥期較長(zhǎng)，采取合適的護(hù)理措施可明顯提高患者的治療效果，緩解患者的心理壓力[13～14]。MM 的病情大多比較兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，若控制不當(dāng)，甚至?xí){患者生命安全，給臨床治療及護(hù)理帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。相關(guān)研究[15]發(fā)現(xiàn)，接近八成的MM 患者因骨骼疼痛產(chǎn)生明顯消極情緒，影響日常生活。多數(shù)患者面對(duì)MM 疾病時(shí)，自身缺乏相關(guān)的疾病認(rèn)知儲(chǔ)備，更容易誘發(fā)生理或心理應(yīng)激事件，甚至讓癌細(xì)胞加速增殖，病情進(jìn)一步加重。因此，合適的護(hù)理干預(yù)，密切關(guān)注患者的精神心理情況，給予適當(dāng)?shù)木裥睦碇С?，?duì)于提高M(jìn)M 患者的治療效果及改善其心理狀態(tài)方面意義重大。

精準(zhǔn)化策略主要是根據(jù)患者具體的疾病情況，從健康教育、心理、家庭、社會(huì)等方面實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)是一種通過(guò)正確的認(rèn)知教育來(lái)矯正患者的負(fù)面思維或者潛在的意識(shí)形態(tài)，幫助患者對(duì)特定問(wèn)題產(chǎn)生期待的信念，便于其主動(dòng)調(diào)整不良行為習(xí)慣，讓其自覺(jué)參與疾病管理，根據(jù)疾病不同階段開(kāi)展自護(hù)行為的護(hù)理干預(yù)方法，有利于疾病的康復(fù)。同時(shí)，團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)以小組形式開(kāi)展疾病管理，避免了個(gè)人意識(shí)的懈怠，以團(tuán)體參與方式共同接受健康指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)個(gè)體的積極性，亦能夠彼此溝通，協(xié)同提高干預(yù)成效[16～17]。本研究中，團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)通過(guò)團(tuán)隊(duì)將多個(gè)學(xué)科模式聯(lián)合起來(lái)，與精準(zhǔn)化策略互相結(jié)合，為患者制定個(gè)性化、專業(yè)化、全面化的護(hù)理模式。在本研究中，觀察組較對(duì)照組疼痛緩解程度明顯更優(yōu)、自我護(hù)理能力更高，心理狀態(tài)明顯改善，患者的滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因主要是由于團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)是一種循環(huán)式治療，能在同一時(shí)期內(nèi)讓更多的患者進(jìn)行治療。有研究表明，在治療時(shí)間一定的條件下，團(tuán)體治療效率要比個(gè)體高50%[18]。團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)可以幫助患者進(jìn)行溝通交流，互相鼓勵(lì)，保持良好的氛圍，使患者保持最佳的心理狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)可以更加有效地整合人力、物力，共同發(fā)揮了各學(xué)科專業(yè)人員的作用，提高了對(duì)患者的專業(yè)化護(hù)理程度，不僅在病情上實(shí)現(xiàn)了專業(yè)的護(hù)理，還從患者的心理、營(yíng)養(yǎng)等方面實(shí)施了專業(yè)護(hù)理。與此同時(shí)，通過(guò)團(tuán)體的護(hù)理干預(yù)方式，可以有效地提高患者的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)與患者之間的交流，提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，精準(zhǔn)化策略聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知干預(yù)不僅有助于改善MM 患者的心理狀態(tài)，還可以提高患者自護(hù)能力，改善疾病認(rèn)知水平，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。