提高保乳手術(shù)送檢皮膚切緣冷凍切片質(zhì)量的體會(huì)

楊家莉，張 盛，王明偉，李 行，高少陽，唐 浩

術(shù)中快速冷凍病理診斷有助于外科醫(yī)師術(shù)中快速?zèng)Q定下一步手術(shù)方案，目前已成為病理科的一項(xiàng)常規(guī)工作。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在各項(xiàng)指標(biāo)均符合保乳要求時(shí)，越來越多的女性患者會(huì)選擇保乳手術(shù)。保乳手術(shù)中最關(guān)鍵的一步為術(shù)中送檢皮膚切緣，明確切緣有無癌組織侵犯，為保乳手術(shù)提供判斷依據(jù)。但送檢切緣組織中含有較硬的皮膚和皮下較軟的脂肪組織，且較軟的皮膚切緣在冷凍過程中會(huì)有不同程度的傾斜，從而導(dǎo)致制出的冷凍切片不全和褶皺。為克服上述困難，作者在實(shí)踐中不斷摸索，通過使用“冰墊”進(jìn)行立埋和采用45°方向進(jìn)行切片，能有效提高保乳手術(shù)皮膚切緣冷凍切片質(zhì)量，從而減少因制片不全或褶皺導(dǎo)致的漏診，現(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料選取2021年3～8月湖北省腫瘤醫(yī)院病理科術(shù)中送檢保乳手術(shù)切緣標(biāo)本40例。

1.2 設(shè)備與試劑設(shè)備：冷凍切片機(jī)(Thermo NX70)，全自動(dòng)HE染色機(jī)(HRS-18C)；試劑：膠水、AFA固定液、無水乙醇、二甲苯、分化液、返藍(lán)液、蘇木精、伊紅等。

1.3 方法(1)將術(shù)中送檢保乳手術(shù)皮膚切緣標(biāo)本隨機(jī)分為2組，每組20例，分別采用兩種不同方法包埋。①傳統(tǒng)組：組織樣本托上滴加適量包埋劑，垂直放置皮膚切緣，在其周圍加入適量包埋劑至全部覆蓋組織，置于冷凍切片機(jī)內(nèi)速凍；②改良組：在組織樣本托頭上加入1～2 mL膠水，置于冷凍切片機(jī)內(nèi)，數(shù)秒后輕輕放置冰錘于膠水上，待膠水凝固后挪走冰錘，制成帶有“冰墊”的托頭。從冷凍切片機(jī)中取出預(yù)先制備好的帶“冰墊”托頭，垂直放置皮膚切緣，在其周圍加入適量包埋劑至全部覆蓋組織，置于冷凍切片機(jī)內(nèi)速凍。兩組均按同一方向進(jìn)行切片、AFA固定、HE染色、中性樹膠封固、鏡檢。由病理技師對(duì)40例冷凍切片染色結(jié)果進(jìn)行盲法閱片，觀察切片中組織缺損程度。(2)20例采用改良組包埋方法進(jìn)行包埋的皮膚切緣，每例樣本采用順時(shí)針旋轉(zhuǎn)樣本頭的方法，在兩種不同角度下各切片1張。①水平面：皮膚表皮部分向上，真皮部分向下；②45°角：皮膚長(zhǎng)軸與刀座呈45°角。兩張切片均按照常規(guī)固定、染色、封固和鏡檢。由病理技師對(duì)20例冷凍切片的染色結(jié)果進(jìn)行盲法閱片，觀察切片中褶皺形成情況。無褶皺或有少量褶皺且不影響診斷計(jì)8～10分，有少量褶皺但影響診斷或有大量褶皺計(jì)5～7分，有大量褶皺且影響診斷計(jì)1～4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組組織缺損程度，采用Wilcoxon檢驗(yàn)分析兩組褶皺形成情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 包埋方法與切片質(zhì)量傳統(tǒng)組的切片大部分存在組織部分缺損，其完整度為(90.25±6.58)%，而改良組的切片組織缺損較少，其完整度為(97.00±3.77)%(圖1)。與傳統(tǒng)組相比，改良組的切片缺損程度較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，這提示采用改良法進(jìn)行包埋可提高送檢皮膚切緣標(biāo)本的冷凍切片完整度。

圖1 兩種包埋方法進(jìn)行皮膚切緣冷凍切片情況比較：A.傳統(tǒng)組；B.改良組

2.2 切片角度與切片質(zhì)量對(duì)比觀察采用兩種不同角度進(jìn)行切片的褶皺形成情況結(jié)果顯示：水平面切片(7.45±0.95)，由于較硬的皮膚組織同時(shí)接觸刀口，易造成組織的卷曲和褶皺；45°角切片(8.70±0.92)，組織逐漸接觸到刀口，組織切片質(zhì)量較高(P=0.001)。由此可見，采用皮膚長(zhǎng)軸與刀座45°方向進(jìn)行切片可減少送檢皮膚切緣標(biāo)本的冷凍切片褶皺。

3 討論

目前，冷凍切片技術(shù)已成為病理科的常規(guī)工作之一，在病理診斷工作中發(fā)揮著不可忽視的作用。其原理是利用物理降溫法，低溫條件下快速將組織冷凍成硬塊后進(jìn)行切片的一種技術(shù)方法。冷凍切片可對(duì)手術(shù)過程中送檢的組織作出精準(zhǔn)的診斷，為外科醫(yī)師術(shù)中手術(shù)方案的修訂提供重要的臨床依據(jù)。乳腺癌的發(fā)病率逐年增高且越傾于年輕化。與傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)相比，保乳手術(shù)顯著提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。保乳手術(shù)過程中，外科醫(yī)師會(huì)切取各皮膚切緣送至病理科術(shù)中快速室。通過術(shù)中冷凍切片明確切緣是否有癌組織侵犯，準(zhǔn)確評(píng)估切緣狀態(tài)，具有重要的臨床意義[2]。

送檢乳腺皮膚切緣組織中通常含有皮膚、皮下乳腺和脂肪組織等。相較于其它組織，脂肪組織冷凍制片困難，是困擾病理技師的一大難題。丁偉等[3]采用二甲苯和無水乙醇等比例混合，大大改良了組織脫脂效果，但這一方法不適宜于冷凍切片。為提高脂肪組織的冷凍切片質(zhì)量，通常采用降低樣本溫度、增加切片厚度或采用擠壓等方法來實(shí)現(xiàn)[4-6]。然而，關(guān)于保乳手術(shù)送檢切緣冷凍制片方法的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少。鄭昕等[7]采用自上而下勻速切片替代常規(guī)的轉(zhuǎn)輪切片，提高了保乳切緣冷凍切片的切片質(zhì)量。楊會(huì)釵等[8]通過降低冷凍溫度和增加切片厚度從而提高乳腺腫瘤及切緣冷凍切片質(zhì)量。以上方法均可借鑒，然而作者在日常工作中發(fā)現(xiàn)送檢皮膚切緣冷凍切片時(shí)常出現(xiàn)組織不全，進(jìn)而易導(dǎo)致漏診。分析原因發(fā)現(xiàn)：術(shù)中快速送檢的新鮮皮膚組織由于其質(zhì)地較軟，在包埋劑冷凍的過程中，易傾斜或內(nèi)陷，從而導(dǎo)致切片不全。在常規(guī)石蠟組織包埋中，對(duì)于需要立埋的組織，我們通常是先在包埋模具中加入少量的液體石蠟，待其底部凝固后，垂直放入組織，固定后加滿液體石蠟進(jìn)而完成包埋。受到這一啟發(fā)，作者將術(shù)中送檢的皮膚切緣垂直放置在帶有“冰墊”的樣品托上，再滴加膠水，由于“冰墊”的黏附和固定作用，可防止皮膚切緣組織在冷凍過程中出現(xiàn)傾斜和坍塌，從而達(dá)到立埋的效果。本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)法相比，使用“冰墊”可起到完全立埋的效果，大大提高了冷凍切片的組織完整度，可減少由于冷凍切片不全的原因所致的漏診。

關(guān)于術(shù)中送檢的皮膚切緣在冷凍切片時(shí)的切片角度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?！秾?shí)用現(xiàn)代病理學(xué)技術(shù)》中指出，為得到相對(duì)優(yōu)良的切片，需將組織硬脆的部分放在上端，從而有效防止組織出現(xiàn)裂痕、刀紋等現(xiàn)象，如皮膚組織，應(yīng)將真皮部分向下[9]。馬恒輝等[10]指出，遇到相對(duì)較硬的組織，包埋方向相當(dāng)重要，否則很難切出一張完美的組織切片，建議沿著45°的方向進(jìn)行切片，讓刀片一點(diǎn)一點(diǎn)地接觸到較硬的組織。然而，上述建議并未明確指出是否適用于術(shù)中快速組織標(biāo)本切片，常規(guī)石蠟組織前期經(jīng)過固定、脫水和浸蠟等處理，而冷凍組織僅經(jīng)過低溫速凍處理。因此，作者通過對(duì)兩種不同角度進(jìn)行切片實(shí)驗(yàn)，對(duì)比觀察各自的冷凍切片質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，45°角進(jìn)行切片形成的褶皺相對(duì)較少，切片質(zhì)量顯著高于水平切片組。作者推測(cè)可能的原因是：水平面切片，由于較硬較脆的皮膚組織同時(shí)接觸刀口，易造成組織卷曲。同時(shí)，作者在實(shí)驗(yàn)過程中也采用了垂直方向切片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切片質(zhì)量不佳，可能是左右兩邊組織的質(zhì)地不一致，從而容易使切片朝一側(cè)彎曲，然而以上具體原因和機(jī)制需待進(jìn)一步探究。

總之，術(shù)中送檢的皮膚切緣在冷凍制片過程中，由于切片不全或褶皺從而導(dǎo)致了漏診。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用“冰墊”能達(dá)到立埋效果，從而提高皮膚切緣的切片完整度。同時(shí)，采用45°方向進(jìn)行切片，也可以大大減少切片褶皺的形成情況。該方法操作簡(jiǎn)便，效果良好，值得在日常的冷凍切片工作中推廣使用。