入院NLR與外傷性腦內(nèi)血腫擴大及病人預(yù)后的關(guān)系

胡海斌 王 湘 周 輝 蔣 偉

外 傷 性 腦 出 血（traumatic intracerebral haemorrhage，tICH）是 顱 腦 損 傷（traumatic brain injury，TBI）嚴(yán)重的并發(fā)癥，與凝血病高度相關(guān)，38～63%的TBI 病人預(yù)后受到tICH 血腫擴大的影響。因此，防治tICH血腫擴大是TBI早期干預(yù)的重要目標(biāo)。TBI 后神經(jīng)炎癥可激活白細(xì)胞并誘導(dǎo)炎癥因子的釋放，中性粒細(xì)胞是最早通過受損的血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白細(xì)胞之一。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）反映腦部疾病病人的炎癥狀態(tài)。本文探討入院NLR與tICH早期血腫擴大及病人預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象2019年7月至2021年8月前瞻性收集tICH 共115 例，其中男73 例，女42 例；年齡27～94歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合tICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，傷后CT影像資料完整；傷后24 h內(nèi)初次血液檢測結(jié)果完整；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次CT 掃描前手術(shù)；既往有頭部外傷史，存在凝血功能障礙，腦血管畸形、動脈瘤破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，發(fā)生嚴(yán)重腦疝（雙側(cè)瞳孔散大或呼吸衰竭）；入院時存在感染和血液疾病；6個月內(nèi)有腦卒中史或接受抗凝、溶栓治療，長期使用抗血小板、抗凝藥物、免疫抑制劑（如激素）；合并惡性腫瘤。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，遵守1964 年《赫爾辛基宣言》，獲得病人或親屬的書面知情同意。

1.2 資料收集 入院時血常規(guī)檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)。另外，其他病例資料，包括C-反應(yīng)蛋白（C-reac?tive protein，CRP）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（plateletlymphocyte ratio，PLR）、入院GCS 評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分等。

1.3 血腫擴大的定義 入院后立即接受腦部CT 檢查。初次CT檢查后48 h內(nèi)或病人病情惡化時，進行二次CT檢查。根據(jù)CT掃描結(jié)果和電腦自動平面求積法（病灶最大層面長×寬×病灶層數(shù)/2）計算血腫體積。由2名神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)生在不了解研究細(xì)節(jié)的情況下對CT圖像進行分析。有多個腦實質(zhì)內(nèi)血腫時，計算總體積。血腫擴大定義為二次CT 掃描與基線CT掃描相比體積增加33%或>5 ml（圖1）。

圖1 ROC曲線分析入院NLR水平評估tICH預(yù)后不良和血腫擴大的效果

1.4 預(yù)后的評估 傷后3 個月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預(yù)后，0～2 分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理；正態(tài)分布計量資料以±

s

描述，采用

t

檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)描述，進行Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用

χ

檢驗；采用多因素logistic 回歸模型分析血腫擴大和預(yù)后的影響因素；采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；應(yīng)用受試者工作特性（receiver oper?ating characteristic，ROC）曲線分析入院NLR 水平評估血腫擴大和預(yù)后的價值；以

P

<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 tICH 病人的預(yù)后 傷后3個月，41例（35.65%）預(yù)后不良，74例（64.35%）預(yù)后良好。

2.2 tICH病人預(yù)后的影響因素 單因素分析顯示，入院GCS 評分、腦血腫體積、入院NIHSS 評分、合并糖尿病、入院NLR水平、血腫擴大與傷后3個月預(yù)后不良有關(guān)（

P

<0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，入院NIHSS評分低、血腫擴大以及入院時NLR水平增高為tICH 病人預(yù)后不良的獨立危險因素（

P

<0.05，表2）。

表1 本文115例tICH病人預(yù)后影響因素的單因素分析

注：與預(yù)后良好組相應(yīng)值比，*<0.05；tICH.外傷性腦出血；BMI. 體質(zhì)指數(shù)；NIHSS. 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；CRP.C 反應(yīng)蛋白；WBC.白細(xì)胞計數(shù)；NLR.中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值；PLR.血小板-淋巴細(xì)胞比值

危險因素年齡（歲）男性（例）BMI（kg/m2）合并高血壓（例）合并糖尿?。ɡ╋嬀剖罚ɡ┪鼰熓罚ɡ┤朐菏湛s壓（mmHg）入院舒張壓（mmHg）受傷至入院時間（min）入院NIHSS評分（分）入院GCS評分（分）入院血腫體積（ml）血腫擴大（例）幕上出血（例）入院24 h內(nèi)降壓管理（例）手術(shù)治療（例）機械通氣（例）入院CRP（mg/dl）入院WBC（×109/L）入院NLR入院PLR預(yù)后良好組59.51±16.45 50（67.57%）22.32±4.10 64（86.49%）9（12.16%）21（28.38%）35（47.30%）176.15±29.03 99.64±17.66 205.00（80.00～700.00%）4（2～9）13.49±3.21 8.10（2.65～14.60%）2（2.70%）57（77.03%）57（77.03%）5（6.76%）4（5.41%）0.24（0.13～1.01）6.22±2.54 2.37±1.38 126.88±75.84預(yù)后不良組63.39±14.93 23（56.10%）22.40±4.13 32（78.05%）12（29.27%）*9（21.95%）17（41.46%）175.22±4.02 100.76±18.43 184.00（72.00～600.00）15（10～19）*11.71±3.30*16.46（7.31～29.64）*11（26.83%）*37（90.24%）37（90.24%）4（9.76%）5（12.20%）0.43（0.07～1.49）7.19±2.50 3.59±2.07*130.60±97.49

表2 本文115例tICH病人預(yù)后不良影響因素的多因素logis?tic回歸分析

注：NIHSS.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；NLR.中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值

危險因素合并糖尿病入院NIHSS評分入院GCS評分入院血腫體積血腫擴大入院NLR比值比（95%置信區(qū)間）2.170（0.590～7.984）1.175（1.072～1.288）1.105（0.879～1.388）1.009（0.978～1.041）3.103（1.0442～1.697）1.796（1.231～2.621）P值0.244 0.001 0.392 0.582 0.037 0.002

2.3 入院NLR 水平評估tICH 病人預(yù)后不良的效能ROC曲線分析顯示，入院NLR水平評估tICH病人傷后3 個月預(yù)后不良的曲線下面積為0.709（95%CI 0.615～0.802；

P

<0.05；圖2A）。2.4 tICH 病人入院NLR 水平與血腫擴大的相關(guān)性115 例中，發(fā)生血腫擴大13 例（11.30%）。血腫擴大病人入院NLR 水平（5.53±2.29）顯著高于無血腫擴大病人[（2.46±1.32）；

P

<0.001）。校正年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、入院血腫體積、血壓等因素后，多因素logis?tic回歸分析顯示，入院NLR是早期血腫擴大的獨立危 險 因 素（OR=2.593；95% CI 1.638～4.105；

P

<0.001）。ROC 曲線分析顯示，入院NLR 水平評估血腫擴大的曲線下面積為0.896（95%CI 0.821～0.971；

P

<0.001；圖2B）。

3 討論

對于TBI 病人，tICH 早期血腫擴會導(dǎo)致進行性組織損傷，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。tICH 血腫擴大與早期神經(jīng)功能惡化、較差的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，血腫擴大與預(yù)后不良幾乎呈線性關(guān)系，血腫擴大每增加1 ml會使死亡風(fēng)險增加5%。本文結(jié)果顯示預(yù)后不良組病人血腫擴大發(fā)生率顯著高于預(yù)后良好組，而且血腫擴大是tICH 病人預(yù)后不良的獨立危險因素。腦出血對腦組織的最初病理損傷是血腫造成的機械壓迫引起的，血腫體積與病人的預(yù)后密切相關(guān)。除了機械壓迫周圍腦組織外，當(dāng)血腫擴大時，由于炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激或紅細(xì)胞裂解物引起的繼發(fā)性損傷也會加重。因此，防治血腫擴大是保護周圍正常腦組織的關(guān)鍵。

研究表明，免疫反應(yīng)是導(dǎo)致腦出血病人持續(xù)性神經(jīng)損傷的重要機制。TBI 后炎癥反應(yīng)以循環(huán)炎癥細(xì)胞浸潤為特征，包括中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。腦損傷后，T 細(xì)胞被招募到病變部位，中性粒細(xì)胞釋放的活性氧會加劇這一過程。這些炎癥細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子可導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，從而導(dǎo)致tICH血腫擴大。Zhou 等報道腦實質(zhì)內(nèi)血液的存在會觸發(fā)TBI的繼發(fā)性損傷，隨后激活細(xì)胞毒性、興奮毒性、氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。腦出血后初期，中性粒細(xì)胞通過免疫應(yīng)答浸潤到血腫周圍，釋放炎性因子，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，加劇血腫周圍水腫；淋巴細(xì)胞則在24 h內(nèi)因交感神經(jīng)系統(tǒng)與垂體腎上腺素軸激活刺激下減少。因此，使用NLR 作為tICH病人預(yù)后評估的標(biāo)志物可能會有良好效果。

臨床上，常規(guī)CT 有其局限性。光束硬化效應(yīng)、金屬物體、骨骼、鈣化和高濃度對比劑附近的CT 信號位移會降低圖像質(zhì)量，影響準(zhǔn)確評估，因此CT 表現(xiàn)可能落后于實際的顱內(nèi)損傷。在神經(jīng)狀態(tài)沒有變化的情況下，是否應(yīng)重復(fù)CT掃描仍存在爭議。本文結(jié)果顯示，NLR 與tICH 血腫擴大和預(yù)后均密切相關(guān)，提示檢測NLR 有助于評估血腫擴大及病人預(yù)后。然而，我們不建議完全用NLR代替CT復(fù)查。

總之，tICH血腫擴大影響病人預(yù)后，神經(jīng)炎癥參與tICH進展。入院NLR對tICH血腫擴大、病人預(yù)后具有一定的評估價值。NLR 臨床極易獲取，因此NLR是評估tICH病情的一個有價值的指標(biāo)。