基于超聲評估的壓瘡護(hù)理管理策略在ICU患者中的應(yīng)用

侯杰綺 吳文娟 陶迎坤 王野

壓瘡（pressureUlcer，PU）在2016年4月13日NPUAP壓力性損傷分期系統(tǒng)中由“壓力性損傷”取代“壓瘡”。壓力性損傷（pressure injury，PI）是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷,表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍,也可伴有疼痛，主要指的是局部皮下組織或（和）皮膚損傷，其好發(fā)位置為醫(yī)療器械或骨隆突位置[1]。這一損傷主要是因為剪切力聯(lián)合壓力或者單純壓力而導(dǎo)致的[2]。絕大部分PI都能夠通過不同手段及技能來實現(xiàn)預(yù)防，而且在很多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中都具備很多高科技及先進(jìn)的設(shè)備及儀器，但是在臨床中發(fā)生PI的比率并沒有降低，甚至出現(xiàn)升高[3]。特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）當(dāng)中，在醫(yī)院ICU當(dāng)中集中性的收治了臨床中的危急重癥患者，這部分患者大都是機(jī)械通氣、使用各種不同的特殊性藥物、感染、二便失禁、營養(yǎng)不良、不穩(wěn)定的血流動力學(xué)、循環(huán)及意識障礙、強(qiáng)迫及被動體位、長時間的制動及臥床等，成為PI高發(fā)區(qū)[4]。因此，尋求有效預(yù)防PI的方法，成為ICU醫(yī)務(wù)人員的一項研究及關(guān)注重點。近幾年以來，超聲在臨床中逐漸廣泛性的應(yīng)用，其特點為可重復(fù)性、動態(tài)、實時、快速及床旁可用等。近年來，隨著超聲在重癥護(hù)理的應(yīng)用逐漸增多，國內(nèi)外已經(jīng)有人將超聲應(yīng)用于壓瘡的評估和治療，超聲作為一種可視化的工具，可以觀察到肉眼無法觀察到的深部組織變化，觀察受壓部位的超聲影像學(xué)變化，以及已經(jīng)發(fā)生壓瘡部位不同壓瘡分期下的超聲影像學(xué)變化，以超聲影像學(xué)為目標(biāo)導(dǎo)向性的采取預(yù)防護(hù)理措施，觀察壓瘡部位的超聲影像學(xué)變化，判斷壓瘡治療的效果，制定綜合的壓瘡護(hù)理管理策略。

本次研究選取我院在2020年1月1日—12月31日確診并治療的86例ICU患者，詳見下文：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2020年1月1日—12月31日確診并治療的86例ICU患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者年齡＞20歲。（2）不限性別。（3）在ICU內(nèi)的入住時間＞3 d，患者的Braden評分≤12分；Braden量表[5]評估方法內(nèi)容共包括6項指標(biāo)：剪切力、摩擦力、營養(yǎng)、感知、移動能力、活動能力及潮濕，逐項賦予其不同分值，總評分：23分，輕度危險：15～18分，中度危險：13～14分，高度危險10～12分，極度危險：≤9分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因為疾病原因不能翻身者。（2）腫瘤晚期者。（3）患者家屬不愿配合者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

對照組43例，平均年齡（65.2±5.2）歲，男患者28例，女患者15例，疾病類型：肺部嚴(yán)重疾?。?例，心腦血管疾病：10例，腎臟疾?。?例，手術(shù)或外傷后：7例，其他疾?。?5例，Braden評分范圍：6～15分，平均Braden評分（10.1±1.6）分；研究組43例，平均年齡（65.1±5.3）歲，男患者29例，女患者14例，疾病類型：肺部嚴(yán)重疾?。?例，心腦血管疾?。?1例，腎臟疾病：3例，手術(shù)或外傷后：6例，其他疾?。?4例，Braden評分范圍：6～15分，平均Braden評分（10.3±1.5）分。兩組在基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統(tǒng)評估管理。主要包括：（1）風(fēng)險評估：患者轉(zhuǎn)入ICU之后的2 h之內(nèi)給予患者使用Braden量表完成PI風(fēng)險評估，高風(fēng)險患者入室第2天給予進(jìn)行1次復(fù)評。同時對患者發(fā)生PI的相關(guān)風(fēng)險因素進(jìn)行篩查誘發(fā)PI的相關(guān)的風(fēng)險因素，并給予患者制定相關(guān)的預(yù)防管理方案。（2）全身及局部減壓護(hù)理管理。通過各種不同類型的減壓方式，讓患者呈側(cè)臥位，翻身幅度不超過30°，每間隔2 h給予患者進(jìn)行1次翻身，并規(guī)律性的叮囑或協(xié)助患者進(jìn)行翻身。（3）營養(yǎng)干預(yù)：給予患者同時進(jìn)行腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)，使得患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到有效改善。（4）預(yù)防滲液、大小便等對刺激局部皮膚，有效收集排泄物；正確清潔皮膚；使用皮膚隔離劑；同步進(jìn)行失禁性皮炎的預(yù)防及治療。

1.2.2 研究組 基于超聲評估的護(hù)理管理。患者轉(zhuǎn)入ICU之后，首先給予患者實施常規(guī)評估：對患者的相關(guān)主觀感受進(jìn)行詢問、對患者的皮膚狀態(tài)進(jìn)行觀察。然后給予患者實施超聲檢查。儀器：多普勒彩色超聲診斷檢查儀，型號：E9，探頭為二維探頭，探頭的頻率設(shè)置為：10～15 MHz，熱指數(shù)≤0.3，機(jī)械指數(shù)≤1.0。超聲檢查：依據(jù)不同患者的實際情況，取側(cè)臥位使得PI高發(fā)位置充分的暴露，并常規(guī)進(jìn)行超聲掃查，并獲得相關(guān)的超聲檢查信息：血流分布、彈性評分、邊界及回聲等[6]。

當(dāng)超聲檢查結(jié)果提示存在以下4種超聲表現(xiàn)當(dāng)中的任一種時，提示存在深部組織損傷（見圖1）：不均勻的低回聲區(qū)域、不連續(xù)的筋膜線、低回聲灶、不清晰的皮下組織層次結(jié)構(gòu)。同時參照Adler血流分級標(biāo)準(zhǔn)[7]來對局部壓瘡局部組織實施血流分級：Ⅲ級：可見超過4條以上的血管，且血流豐富；Ⅱ級：同時可見幾條小血管或者1條主要血管；I級：可見2處或1處點狀樣的血流，存在少量的血流；0級：沒有血流存在。

圖1 正常皮膚超聲影像與深部組織損傷超聲影像區(qū)別

完成超聲檢查評估之后由ICU護(hù)理人員給予患者的實際情況來實施針對性的護(hù)理管理。

輕度危險者（0級）：定時給予患者進(jìn)行翻身，同時協(xié)助患者最大限度的進(jìn)行身體移動，對足跟位置進(jìn)行保護(hù)，為臥床患者提供能夠使得局部壓力降低的氣墊床或靜態(tài)床墊；同時注意對患者的剪切力、摩擦力、營養(yǎng)、潮濕等問題進(jìn)行及時的處理。中度危險者（I級）：在輕度危險者的各項干預(yù)措施基礎(chǔ)上，注意在患者側(cè)臥位的時候使用軟枕等，讓患者能夠進(jìn)行30°左右的身體傾斜；高度危險者（Ⅱ級）：在輕度危險者及中度危險者的各項干預(yù)措施基礎(chǔ)上，還需要對患者的翻身次數(shù)進(jìn)行增加；而患者因為自身病情原因無法進(jìn)行翻身時，可在患者的背臀及肩胛位置臥啫喱墊或者乳膠墊，外貼水膠體敷料+泡沫敷料，使得患者的局部軟組織進(jìn)行交替性的受壓得到一定的；已發(fā)生PI者（Ⅲ級）：在輕度危險者、中度危險者及高度危險者的各項干預(yù)措施基礎(chǔ)上，定期給予患者的創(chuàng)口進(jìn)行換藥，確認(rèn)必要的時候，請外科醫(yī)生來進(jìn)行清創(chuàng)及換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組的PI發(fā)生比率；兩組PI的分期情況。參照2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實踐指南》[7]將壓力性損傷進(jìn)行區(qū)分為：1期、2期、3期、4期、不可分期、可疑深部組織損傷。具體情況如下：1期PI：局部皮膚完好，且指壓后出現(xiàn)不會變白的紅?。?期PI：皮膚局部損失、暴露真皮層，并繼發(fā)出現(xiàn)水皰；3期PI：缺失全層皮膚，可見邊緣內(nèi)卷、肉芽組織及脂肪；4期PI：缺失全層組織及皮膚，可見邊緣內(nèi)卷、腱膜、肌肉及肌腱，同時合并出現(xiàn)隧道潛行；不可分期：焦痂、腐肉掩蓋了全身的組織及皮膚，不能對組織的缺失程度進(jìn)行確認(rèn)，必須將焦痂、腐肉去除之后才能夠?qū)p傷程度進(jìn)行判斷；深部組織損傷：持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)局部持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.2統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的PU發(fā)生比率

研究組PI發(fā)生率為9.3%，顯著低于對照組的PI發(fā)生率25.6%（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組的PI發(fā)生比率

2.2 兩組PI的分期情況

對照組PI患者當(dāng)中1期5例、2期3例、3期2例，深部組織損傷1例；而研究組發(fā)生1期3例，2期1例，提示研究對PI的預(yù)防情況更好。具體見表2。

表2 兩組PI的分期情況[例（%）]

3 討論

研究指出，臨床中因為PI發(fā)生死亡的患者每年約有6萬名左右[8]。PI的預(yù)防及治療是一直以來臨床護(hù)理工作的重點及難點。針對PI高發(fā)患者在臨床中實施壓瘡護(hù)理管理的重點及關(guān)鍵就是使用相關(guān)評估方法及工具，能夠盡可能早的發(fā)現(xiàn)在患者局部組織當(dāng)中存在的深部組織損傷，同時并給予針對性預(yù)防管理措施。研究指出，PI發(fā)展過程當(dāng)中的關(guān)鍵分期之一就是深部組織損傷[9]。而臨床中檢查PI的方式主要為量表評估、詢問患者的主觀感受、觸摸皮膚及目視檢查等，這一個時期當(dāng)中，通過肉眼很難觀察出損傷，此時皮膚的表面依舊是完整的[10]。特別是很難進(jìn)行PI早期的評估，護(hù)理人員就無法給予患者實施針對性的管理措施，使得損傷位置迅速惡化、進(jìn)展[11]。預(yù)見性是臨床中PI護(hù)理的關(guān)鍵及重點，需要通過有效、準(zhǔn)確的方式來進(jìn)行PI評估，從而便于臨床醫(yī)護(hù)人員能夠盡早的發(fā)現(xiàn)深部組織損傷，從而進(jìn)行針對性的干預(yù)[12]。

從上世紀(jì)50年代開始，在臨床中開始逐漸使用超聲波來進(jìn)行相關(guān)疾病的診斷及病情評估[13]。超聲屬于一種可視化、可靠、安全、實時影像學(xué)檢查技術(shù)，同時也是醫(yī)護(hù)、醫(yī)護(hù)溝通的一種重要媒介，可以為臨床醫(yī)療決策的提出提供更多的客觀參考資料。通過超聲評估檢查能夠有效檢出深部組織損傷[14]。超聲評估深部組織損傷的影像學(xué)表現(xiàn)為：低回聲不均勻區(qū)域、不連續(xù)的筋膜線、低回聲灶、不清晰的皮下組織層次[15]。超聲檢查征象當(dāng)中的不清晰的皮下組織層次主要指的是無法對相關(guān)皮下結(jié)構(gòu)，如骨膜、肌肉層、深筋膜、淺筋膜等進(jìn)行清晰的分辨。這部分皮下組織層次通常會表現(xiàn)出分辨率粗糙及低對比度。低回聲灶主要指的是在超聲檢查圖像當(dāng)中表現(xiàn)出清晰邊緣的低回聲或無回聲微小病灶。筋膜線正常情況下是在肌肉上覆蓋的一個高回聲線，而如果高回聲線出現(xiàn)中斷時，則提示出現(xiàn)不連續(xù)的筋膜線。不均低回聲區(qū)則是內(nèi)部回聲表現(xiàn)出橢圓形或圓形，邊緣模糊且不均勻，正常組織的分層結(jié)構(gòu)被不均低回聲區(qū)破壞。

本次研究結(jié)果提示，研究組PI發(fā)生率為2.3%，顯著低于對照組的PI發(fā)生率25.6%（P＜0.05）。分析其可能的原因為，通過超聲評估能夠在早期發(fā)現(xiàn)不容易被肉眼或評估量表所發(fā)現(xiàn)的深部組織損傷。在及時發(fā)現(xiàn)深部組織損傷后，ICU護(hù)理人員就給予患者實施針對性的護(hù)理管理，從而降低了患者發(fā)生PI的風(fēng)險及比率。

綜上所述，給予ICU患者使用基于超聲評估護(hù)理管理，可顯著降低ICU患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險及比率。