胃高級別上皮內(nèi)瘤變臨床特征研究

林楠 林麗萍 黃新香

胃癌是目前全球發(fā)病率排名第五和死亡率排名第三的惡性腫瘤[1]，在大多數(shù)發(fā)展中國家因為缺乏常規(guī)有計劃的篩查，大部分病例發(fā)現(xiàn)時已進展至晚期，導致胃癌死亡率居高不下。腸型胃癌可以通過炎癥-萎縮-化生-上皮內(nèi)瘤變-癌的順序發(fā)展，稱之為胃癌發(fā)生的Correa級聯(lián)反應。目前胃上皮內(nèi)瘤變歸類于癌前病變，而部分高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）因其生物學行為與早期胃癌近似，通常和早期胃癌歸為一類[2]。早期發(fā)現(xiàn)和正確處理胃癌和癌前病變對改善胃癌的死亡率至關(guān)重要，同時也能在適當?shù)臅r機更早地進行內(nèi)鏡干預，避免大面積的外科手術(shù)創(chuàng)傷。目前，無論是慢性萎縮性胃炎，還是胃癌，都有許多研究發(fā)現(xiàn)了這些疾病相關(guān)的一些危險因素，比如幽門螺旋桿菌感染。而對于癌前病變的胃HGIN，則較少有研究探討其臨床特征和可能進一步發(fā)展成進展期胃癌的危險因素。文章通過資料整理，旨在歸納總結(jié)胃HGIN在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、幽門螺旋桿菌感染情況、病變部位等方面的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日—2021年12月31日就診我院經(jīng)胃鏡病理診斷為胃HGIN的患者164例。胃HGIN診斷符合維也納修訂的分類標準[3]。排除標準：存在其他惡性腫瘤病史。納入研究對象年齡51～85歲，平均年齡（68.02±8.10）歲，其中男性112例，女性52例。本研究獲得福建省莆田市莆田學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：202006），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

匯總164例患者年齡、性別、BMI、幽門螺旋桿菌感染情況、病變部位，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，分析胃HGIN的臨床特征。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例（%）表示,選用χ2檢驗，非參數(shù)χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃HGIN的年齡構(gòu)成情況

≤60歲 組 有25例（15.24%），61～70歲 組 有81例（49.39%），71～80歲組有46例（28.05%），＞80歲組有12例（7.32%）。將年齡分布進行非參數(shù)χ2檢驗，χ2=66.39，P＜0.05，故認為不同年齡組胃HGIN發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。將年齡組進行兩兩比較，其中61～70歲組與其他年齡段構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義，故認為此年齡段發(fā)病多見。見表1。

2.2 胃HGIN的性別構(gòu)成情況

男性112例（68.29%），女性52例（31.71%）。將性別分布進行非參數(shù)χ2檢驗，χ2=21.95，P＜0.05，故認為胃HGIN男、女性別發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，男性發(fā)生率較高。見表1。

2.3 胃HGIN的BMI分布情況

體質(zhì)偏輕（BMI＜18.5 kg/m2）組26例（15.85%），體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤23.9 kg/m2）組98例（59.76%），體質(zhì)偏重（BMI≥24 kg/m2）組40例（24.39%）。將BMI分布進行非參數(shù)χ2檢驗，χ2=53.32，P＜0.05，故認為胃HGIN不同BMI組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。將BMI組進行兩兩比較，其中體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤23.9 kg/m2）組與其他BMI組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義，故認為此組別發(fā)病多見。見表1。

2.4 胃HGIN幽門螺旋桿菌感染情況

幽門螺旋桿菌陽性組116例（70.73%），陰性組48例（29.27%）。將幽門螺旋桿菌感染分布進行非參數(shù)χ2檢驗，χ2=28.20，P＜0.05，故認為胃HGIN幽門螺旋桿菌陽性組和陰性組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義，故認為幽門螺旋桿菌陽性多見。見表1。

2.5 胃HGIN病變部位分布情況

發(fā)生在胃竇54例（32.93%），胃角45例（27.44%），胃體37例（22.56%），胃底28例（17.07%），分布比例為胃竇＞胃角＞胃體＞胃底。將病變部位分布進行非參數(shù)檢驗，χ2=9.02，P＜0.05，故認為胃HGIN不同病變部位發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 胃HGIN的臨床特征分布情況[例（%）]

3 討論

胃上皮內(nèi)瘤變是一種癌前病變，腫瘤的危險性從低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）到HGIN，隨著組織學分級的增加而增加。一篇韓國的綜述[4]認為，胃HGIN在4～48個月的中位隨訪時間里，進展為胃癌的比例為60%～85%。目前對于胃HGIN的處理建議，是需要及時做內(nèi)鏡下切除或者外科手術(shù)切除的。已有研究表明，胃HGIN在接受內(nèi)鏡下切除后，會有約27%～80%的病例進展為胃癌[5-6]。因此，關(guān)注胃HGIN人群的臨床特點，有助于盡早發(fā)現(xiàn)疾病并及時治療，避免疾病進一步發(fā)展。

研究發(fā)現(xiàn)不同年齡組的發(fā)生率有所不同，而61～70歲年齡組相對其他年齡組發(fā)生率高。這與國內(nèi)外報道的早期胃癌和胃癌的高發(fā)年齡是相符的。一般認為，胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。Isobe Y等[7]發(fā)現(xiàn)，胃癌的高發(fā)年齡主要在50～70歲。Simko V等[8]報道，胃上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病年齡80%在71歲以上。通常認為年齡＜50歲的人患胃癌的風險較低的，因為胃黏膜萎縮和化生在這個年齡段是并不常見的[9]。Sonnenberg A等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高齡引起的機體免疫功能變化可能是導致慢性活動性胃炎進展至胃上皮內(nèi)瘤變的關(guān)鍵因素。

在本研究中，胃HGIN的男性發(fā)生率高于女性，與相關(guān)文獻報道結(jié)果相符。既往研究表明，男性胃癌的發(fā)病率高于女性[11-12]。這種差異存在可能的原因首先是大多數(shù)情況下，男性有更高的工作壓力和相對惡劣的生存環(huán)境，以及有更多不良的生活方式比如肥胖、大量飲酒或接觸煙草等致癌物[13]。其次是，男性和女性不同的性激素表達水平可能也是一個重要原因，因為有研究認為雌激素能延緩胃癌的進展[14]。

本研究納入的胃HGIN患者中，體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤ 23.9 kg/m2）組的人數(shù)占比最高，并未提示體質(zhì)偏輕或者體質(zhì)偏重可能作為胃癌發(fā)病的一個危險因素，可能跟本研究的樣本量小有關(guān)系。而國內(nèi)外對于體質(zhì)和胃癌風險關(guān)系的研究目前還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。部分研究認為，超重或者肥胖是會增加胃癌發(fā)病風險的[15-16]。而中國醫(yī)學科學院的一項研究指出，BMI≥23.31 kg/m2組與低BMI組相比，胃癌的發(fā)病風險低，尤其是男性和老年人[17]。另外一篇[18]針對國內(nèi)人群的研究認為，納入研究前10年更高的BMI人群胃癌發(fā)病風險低，且20歲以后的體質(zhì)增加也可能會減少胃癌的發(fā)病幾率，而減肥可能反而增加胃癌的風險。一項針對英國人群的研究[19]認為，BMI＜22 kg/m2組與體質(zhì)指數(shù)偏高組相比，總體胃癌風險是更高的。體質(zhì)偏輕與胃癌發(fā)病風險增加可能的機制是，大多數(shù)脂肪組織可以表達和分泌脂肪細胞因子和其他具有重要免疫和內(nèi)分泌功能，發(fā)揮自分泌、旁分泌作用及對鄰近細胞產(chǎn)生內(nèi)分泌影響。不當?shù)臏p肥可能會影響身體的新陳代謝和免疫功能，對健康產(chǎn)生不良影響甚至導致癌癥[18]。另外，體質(zhì)偏輕的人長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，導致機體氧自由基清除能力下降，從而增加了胃癌患病風險[20]。體質(zhì)與胃癌風險的相關(guān)性和可能的機制還需要更多的研究加以驗證。

在本研究中，胃HGIN感染幽門螺旋桿菌患者明顯多于未感染者。幽門螺旋桿菌已被世界衛(wèi)生組織歸為一類致癌物，是引起胃癌的獨立危險因素。幽門螺旋桿菌參與介導了胃粘膜從正常狀態(tài)，經(jīng)過淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變，再到最后發(fā)展成腺癌的過程[21]。已有研究表明，有發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的患者幽門螺旋桿菌感染率高于未發(fā)生上皮內(nèi)瘤變的患者[22]。而根除幽門螺旋桿菌可以降低胃粘膜炎癥發(fā)展為胃癌的風險，如果沒有腸上皮化生，胃萎縮甚至可以通過根除幽門螺旋桿菌而逆轉(zhuǎn)。因此，在人群中早期篩查并根除幽門螺旋桿菌，有助于減輕胃部炎癥并避免其向上皮內(nèi)瘤變甚至胃癌發(fā)展。

在本研究中，胃HGIN發(fā)病部位在胃竇的病灶相對最多，而在胃底相對較少，與國內(nèi)外相關(guān)研究報道基本相符。有文獻報道，胃竇是上皮內(nèi)瘤變最常發(fā)現(xiàn)的部位[23]。Kim K[24]的研究表明，上皮內(nèi)瘤變在遠端胃的發(fā)病人數(shù)明顯多于近端胃。不同部位的胃HGIN發(fā)生率有差別可能與胃鏡檢查時胃竇相對暴露觀察比較容易，而胃底或者胃體尤其是小彎側(cè)和后壁相對觀察較為不易，比較容易出現(xiàn)漏診有關(guān)。此外，任何形態(tài)異常的病變，如潰瘍、表面隆起或凹陷、萎縮背景下的息肉，都應活檢進行組織病理學評估。因此，加強各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院對于早期胃癌和癌前病變的認知、內(nèi)鏡操作和診斷的規(guī)范，加強內(nèi)鏡新技術(shù)比如色素內(nèi)鏡、窄帶成像（narrowband imaging，NBI）、放大內(nèi)鏡、NBI+放大內(nèi)鏡技術(shù)的開展應用，有助于提高早期胃癌和癌前病變的診斷率。

大多數(shù)胃HGIN病例可以在早期發(fā)現(xiàn)后通過內(nèi)鏡下切除的方式達到根治的目的，5年生存率可以達到90%以上。隨著內(nèi)鏡治療早期胃癌和癌前病變技術(shù)的發(fā)展，與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復較快、費用負擔輕等優(yōu)點，并且臨床療效相當。所以，對于早期胃癌和癌前病變，盡早發(fā)現(xiàn)是得以及時采用內(nèi)鏡下治療這種更加微創(chuàng)方法治療的關(guān)鍵。在日本，胃癌的發(fā)病率很高，但得益于日本先進的內(nèi)鏡篩查和內(nèi)鏡治療技術(shù)，胃癌的預后卻并沒有明顯比其他地區(qū)要差，因為一旦發(fā)現(xiàn)早期胃癌和癌前病變，及時的內(nèi)鏡下治療能夠明顯改善胃癌的預后[25]。然而，當前我國早期胃癌和癌前病變的發(fā)現(xiàn)率仍偏低，這可能和我國人口眾多，內(nèi)鏡普查開展受限有關(guān)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，胃HGIN患者中，發(fā)病年齡以61～70歲多見，男性發(fā)病人數(shù)多，體質(zhì)正常（18.5≤BMI≤23.9 kg/m2）組人數(shù)較多，幽門螺旋桿菌陽性多見，病變部位以胃竇多見。結(jié)合臨床特征，篩選胃癌危險人群并進行內(nèi)鏡篩查，有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌和癌前病變，提高治療效果。