股腘動(dòng)脈閉塞癥的診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)

國(guó)家心血管病專家委員會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)下肢動(dòng)脈疾病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)

在下肢動(dòng)脈疾病（lower extremity artery disease，LEAD）中，股腘動(dòng)脈閉塞癥約占47%～65%[1]。股腘動(dòng)脈閉塞癥可造成間歇性跛行、慢性肢體威脅性缺血等一系列臨床癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量、肢體乃至生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。合理選擇股腘動(dòng)脈閉塞癥的治療適應(yīng)證、正確選擇恰當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)和器械、提高治療的規(guī)范性是取得良好療效的重要因素。鑒于中國(guó)人群股腘動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)外治療器械的差異和我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療的特色，亟需提出適合中國(guó)人群特點(diǎn)的診療規(guī)范推薦意見(jiàn)，從而為國(guó)內(nèi)血管外科醫(yī)師提供最新的臨床實(shí)踐依據(jù)。在LEAD 的病理分型中動(dòng)脈硬化性閉塞最為常見(jiàn)，由此，本共識(shí)主要闡述股腘動(dòng)脈閉塞癥的相關(guān)診治問(wèn)題。

1 流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)

2010 年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球LEAD 患者人數(shù)為20 200 萬(wàn)人，且在過(guò)去的10 年增長(zhǎng)了13.1%～28.7%[2]。2015 年，全球LEAD 患者人數(shù)增加至23 662 萬(wàn)人，其中72.9%生活在中低收入國(guó)家，中國(guó)所在的西太平洋地區(qū)患病人數(shù)達(dá)到7 408萬(wàn)人[3]。一項(xiàng)納入4 055 名60 歲以上中國(guó)人群研究中，男性和女性LEAD 患病率分別為2.9%和2.8%[4]。目前，中國(guó)≥80 歲高齡老人正以每年5%速度遞增，LEAD 發(fā)病率也隨之增加[5]。Song 等[6]曾預(yù)測(cè)2000～2020 年中國(guó)的LEAD 患者增長(zhǎng)率可達(dá)40%，即從2000 年的2 944 萬(wàn)增加至2020 年的4 113 萬(wàn)，其中約70%的患者生活在農(nóng)村地區(qū)。國(guó)內(nèi)外均缺乏明確的股腘動(dòng)脈閉塞癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

影響LEAD 發(fā)病率的高危因素主要有性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能不全等，此外，種族、炎性指標(biāo)增高、高血黏度和血液高凝狀態(tài)也被認(rèn)為與其發(fā)病有關(guān)[7]。

一般以靜息狀態(tài)下的踝肱指數(shù)（ABI）≤0.9 作為診斷LEAD 的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為無(wú)癥狀性和癥狀性兩大類，兩者的比例為3:1～4:1[7]。癥狀性LEAD 主要表現(xiàn)為間歇性跛行和慢性肢體威脅性缺血。臨床上常用的分期方法有Fontaine 分期和Rutherford 分級(jí)（表1）[7]。

表1 下肢動(dòng)脈疾病的臨床分期

推 薦

·對(duì)于有動(dòng)脈硬化高危因素的人群，即個(gè)人或家族成員有心腦血管疾病或LEAD 史者，如果有下肢間歇性跛行等癥狀，建議常規(guī)進(jìn)行篩查。

·確診LEAD 患者臨床分期建議使用Fontaine 分期或Rutherford 分級(jí)。

2 診斷和鑒別診斷

詳細(xì)了解患者病史對(duì)LEAD 的診斷至關(guān)重要。病史包括：（1）臨床癥狀：早期或無(wú)明顯癥狀，也可有涼麻不適等表現(xiàn)；典型癥狀主要為間歇性跛行、靜息痛、潰瘍和壞疽。（2）體征：皮溫下降，皮色蒼白或青紫；毛發(fā)脫落、皮膚菲??；動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；肢體遠(yuǎn)端潰瘍或壞疽。（3）生活史、疾病史和家族史：包括吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、心腦血管疾病史、慢性腎臟病史等。（4）輔助檢查：測(cè)量ABI 是臨床最常用的無(wú)創(chuàng)檢查方法，尤其適用于無(wú)癥狀患者的篩查和血運(yùn)重建手術(shù)前后的動(dòng)態(tài)評(píng)估[8]。ABI 正常值為1.00～1.40，≤0.90 為異常，0.91～0.99 為臨界異常，>1.40 表明血管嚴(yán)重鈣化或彈性減低。當(dāng)ABI 臨界異常或者靜息ABI正常而仍高度懷疑下肢動(dòng)脈病變時(shí)，可行ABI 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后下肢動(dòng)脈收縮壓下降>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或ABI 下降20%即可診斷LEAD[9]。彩色多普勒超聲是診斷LEAD 的首選影像學(xué)檢查手段，CT 血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）則對(duì)病變?cè)u(píng)估、手術(shù)方法及入路選擇具有重要意義。

需與動(dòng)脈硬化性股腘動(dòng)脈閉塞癥相鑒別的主要疾病有血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、急性肢體缺血及其他引起股腘動(dòng)脈閉塞或下肢間歇性跛行的疾病，包括巨細(xì)胞血管炎、血管白塞病、腘動(dòng)脈陷迫綜合征、動(dòng)脈外膜囊性病變等。引起下肢間歇性跛行的原因很多，如腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄引起的神經(jīng)源性間歇性跛行，靜脈性間歇性跛行、骨關(guān)節(jié)炎性間歇性跛行等，均需與股腘動(dòng)脈閉塞癥的癥狀相鑒別[7]。

推 薦

·詳盡的病史采集和體格檢查對(duì)明確LEAD診斷至關(guān)重要。

·對(duì)于有間歇性跛行等臨床癥狀者，建議先采用無(wú)創(chuàng)血管動(dòng)力學(xué)或形態(tài)學(xué)檢查，如ABI 和下肢血管彩色多普勒超聲檢查。

·為進(jìn)一步明確病變程度，推薦進(jìn)行CTA、MRA 或DSA 檢查，以方便提供血運(yùn)重建的解決方案。

·臨床上對(duì)于有間歇性跛行癥狀的患者，需注意和其他血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及來(lái)自神經(jīng)源性跛行和靜脈性跛行等進(jìn)行鑒別。

3 股腘動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)及股腘動(dòng)脈閉塞癥的分型

3.1 股腘動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)

股總動(dòng)脈由髂外動(dòng)脈延續(xù)而來(lái)，分為股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈，前者在股三角內(nèi)、縫匠肌深面向下至大腿中下段進(jìn)入大收肌腱裂孔和股骨組成的收肌管內(nèi)，稱為收肌管段，穿過(guò)收肌管出口后延伸為腘動(dòng)脈。腘動(dòng)脈又以臏骨上緣和脛骨內(nèi)外側(cè)髁連線自上而下分為P1、P2 和P3 段。

有關(guān)中國(guó)人群股腘動(dòng)脈直徑的數(shù)據(jù)甚少，AcoArt I 和Reewarm 兩個(gè)國(guó)產(chǎn)藥物涂層球囊（DCB）的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告的數(shù)據(jù)分別為（3.74±0.83）～（3.83±0.57）mm 和（3.9±0.8）mm[10-11]。同 為東亞人種的日本的研究結(jié)果顯示相關(guān)數(shù)據(jù)為（4.68±0.68）～（4.84±0.75）mm[12]。這種差異可能與國(guó)內(nèi)研究所用的測(cè)量方式多為DSA 測(cè)量?jī)?nèi)膜至內(nèi)膜的直徑有關(guān)，而日本的研究使用血管內(nèi)超聲（IVUS）的比例較高，其測(cè)量外彈力膜至外彈力膜的直徑的方法為目前公認(rèn)的更接近于真實(shí)血管直徑的測(cè)量方法。

3.2 股腘動(dòng)脈的生物力學(xué)特點(diǎn)

股腘動(dòng)脈在不同體位時(shí)產(chǎn)生的生物力學(xué)變化主要有軸向短縮、彎曲和扭轉(zhuǎn)，并還承受著下肢肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的徑向壓縮力。Poulson 等[13]用尸體下肢動(dòng)脈內(nèi)預(yù)植金屬標(biāo)記物后測(cè)量發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)在110°（行走）、90°（坐位）和60°（園丁體位）彎曲時(shí)股淺動(dòng)脈上中段、收肌管段及腘動(dòng)脈的平均軸向壓縮分別為9%～15%、11%～19% 和13%～25%，最大壓縮達(dá)到38%；動(dòng)脈彎曲角度分別為150°～157°、136°～147°及137°～148°。

股腘動(dòng)脈在下肢運(yùn)動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的復(fù)雜形態(tài)變化與動(dòng)脈硬化疾病進(jìn)展和動(dòng)脈重建術(shù)后人工血管及支架的再狹窄、再閉塞密切相關(guān)。了解股腘動(dòng)脈的復(fù)雜生物力學(xué)特點(diǎn)及形變情況，有助于手術(shù)方案的合理選擇和實(shí)施，也有助于推動(dòng)股腘動(dòng)脈治療器械的材料學(xué)及結(jié)構(gòu)的改進(jìn)。

3.3 股腘動(dòng)脈閉塞癥的分型

2000 年跨大西洋協(xié)作組織（TASC）制定了TASC 分型，2007 年更新為T(mén)ASC Ⅱ分型。其中股腘動(dòng)脈部分主要根據(jù)病變的長(zhǎng)度、分布等分為A～D 4 型[7]。

2019 年《全球慢性肢體威脅性缺血處理指南》提出了新的“全球肢體解剖分級(jí)系統(tǒng)（global limb anatomic staging system，GLASS）”，其中股腘動(dòng)脈分級(jí)（表2）[14]與TASC 分型不同，GLASS 分級(jí)更加強(qiáng)調(diào)了股淺動(dòng)脈開(kāi)口、腘動(dòng)脈和膝下三分叉幾個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的病理意義。

表2 股腘動(dòng)脈病變的GLASS 分級(jí)

推 薦

·了解下肢運(yùn)動(dòng)過(guò)程中股腘動(dòng)脈生物力學(xué)特點(diǎn)及形變情況，有助于股腘動(dòng)脈閉塞癥手術(shù)方法和器械的合理選擇，從而提高中遠(yuǎn)期療效。

·股腘動(dòng)脈閉塞癥的TASC 分級(jí)和GLASS 分級(jí)系統(tǒng)對(duì)于規(guī)范治療、統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)具有指導(dǎo)意義，有利于本病相關(guān)臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)化。

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

多數(shù)無(wú)癥狀或僅有輕、中度間歇性跛行的患者，通過(guò)對(duì)其原發(fā)病的控制、改變吸煙等不良生活習(xí)慣，通過(guò)行走鍛煉及藥物治療就可以控制或改善癥狀[15]。尤其是醫(yī)生指導(dǎo)下的行走鍛煉能有效地改善患者的間歇性跛行癥狀，可以作為接受血運(yùn)重建治療前的首選治療方案[7,9]。

LEAD 是全身動(dòng)脈硬化性疾病的一部分，藥物治療包括抗栓、降壓、調(diào)脂、降糖治療等對(duì)于控制和改善全身高危因素及LEAD 本身都具有重要意義[15]。其中，抗血小板藥物是癥狀性LEAD 患者心腦血管事件的二級(jí)預(yù)防措施，阿司匹林可顯著降低癥狀性LEAD 患者主要不良心血管事件（MACE，包括非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中及血管源性死亡）的發(fā)生率[16]。CAPRIE 研究則表明，對(duì)于癥狀性LEAD 患者降低血管源性死亡和MACE 的療效，氯吡格雷要優(yōu)于阿司匹林，且其安全性不劣于中劑量阿司匹林[17]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗血小板治療對(duì)LEAD 患者的獲益并未得到證實(shí)，但血運(yùn)重建術(shù)后雙抗血小板治療應(yīng)至少延續(xù)1 個(gè)月[9]。在抗凝治療方面，COMPASS 和VOYAGER PAD 兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均表明，小劑量直接口服抗凝藥（DOAC）聯(lián)合阿司匹林（利伐沙班2.5 mg，2 次/d；阿司匹林100 mg，1 次/d）可改善LEAD 的臨床療效、降低主要肢體不良事件和心腦血管事件發(fā)生率，且未增加致死性大出血的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。

推 薦

·對(duì)于輕、中度間歇性跛行的患者，應(yīng)嚴(yán)格戒煙，醫(yī)生指導(dǎo)下的行走鍛煉是首選治療。

·控制并治療心血管疾病相關(guān)高危因素，如降糖、調(diào)脂、降壓治療。單抗血小板治療阿司匹林或氯吡格雷適合所有癥狀性LEAD 患者。血運(yùn)重建術(shù)后雙抗血小板治療應(yīng)>1 個(gè)月，并可酌情延長(zhǎng)。

4.2 血運(yùn)重建治療

手術(shù)適應(yīng)證：治療LEAD 的目的是提高肢體運(yùn)動(dòng)能力，減輕或消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢率。手術(shù)治療是LEAD 綜合治療方法中的一個(gè)重要手段，適用于癥狀嚴(yán)重或非手術(shù)治療無(wú)效者。間歇性跛行是相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，一般認(rèn)為FontaineⅡb 期或Rutherford Ⅲ級(jí)（即跛行距離<200 m）以上者為手術(shù)適應(yīng)證。下肢靜息痛和肢端組織壞疽等慢性肢體威脅性缺血表現(xiàn)是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證[7,9]。

手術(shù)禁忌證：對(duì)于合并有嚴(yán)重重要臟器疾病患者的治療應(yīng)權(quán)衡其預(yù)期壽命、肢體缺血癥狀的嚴(yán)重程度作慎重選擇。腔內(nèi)治療因其相對(duì)微創(chuàng)、易耐受而更適于年老、多并存病患者，但對(duì)近期有顱腦血管出血或心肌梗死病史、對(duì)比劑過(guò)敏等情況的患者亦應(yīng)慎重。

4.2.1 血管腔內(nèi)治療

直接比較外科開(kāi)放手術(shù)和血管腔內(nèi)治療療效的研究并不多，最經(jīng)典的是2005 年及以后發(fā)表的BASIL 系列研究[21]，但該研究受到當(dāng)時(shí)的腔內(nèi)技術(shù)水平的局限，其結(jié)論并不能反映當(dāng)今真實(shí)世界的治療現(xiàn)狀。盡管目前仍缺乏足夠高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，腔內(nèi)治療方法因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易耐受、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越成為股腘動(dòng)脈閉塞癥的首選治療方法。同時(shí)，隨著技術(shù)和器械的發(fā)展，腔內(nèi)治療的療效也在不斷改善之中。

4.2.1.1 腔內(nèi)治療入路選擇

股腘動(dòng)脈閉塞癥腔內(nèi)治療入路可采用同側(cè)股動(dòng)脈順行入路和對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行翻山入路。同側(cè)順行入路具有操作距離短、操控性好等優(yōu)點(diǎn)，更適用于處理膝下動(dòng)脈等肢體遠(yuǎn)端病變。反之，如股淺動(dòng)脈近端有病變或需同時(shí)處理髂動(dòng)脈病變，或腹部過(guò)于肥胖順行穿刺不便者則宜采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路。

如股動(dòng)脈入路因疤痕、閉塞、腹主動(dòng)脈分叉部及髂動(dòng)脈對(duì)吻支架或分體式腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后無(wú)法使用時(shí)可采用肱動(dòng)脈入路。肱動(dòng)脈入路在處理股淺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段和腘動(dòng)脈時(shí)可能會(huì)遇到球囊、支架等器械的輸送系統(tǒng)長(zhǎng)度不夠的問(wèn)題，這時(shí)可酌情采用與遠(yuǎn)端逆行入路或同側(cè)股動(dòng)脈順行入路聯(lián)合的方法解決。

在無(wú)法找到股淺動(dòng)脈近端開(kāi)口、內(nèi)膜下成形返回真腔困難、病變末端側(cè)支較多、鈣化嚴(yán)重等情況下順行無(wú)法通過(guò)病變時(shí)可采用逆行開(kāi)通方式。根據(jù)病變動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)度的不同，可以選擇閉塞段遠(yuǎn)端任何部位的通暢血管行逆行穿刺，包括股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈。逆行穿刺可應(yīng)用超聲、實(shí)時(shí)對(duì)比劑推注、路徑圖、鈣化和支架等作為定位和引導(dǎo)。

支架內(nèi)再狹窄（intra-stent restenosis，ISR）再開(kāi)通時(shí)如支架完全閉塞、導(dǎo)絲進(jìn)入支架或通過(guò)閉塞段困難，順行開(kāi)通無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，可以行直接支架穿剌。此法可規(guī)避閉塞支架兩端嚴(yán)重的內(nèi)膜增生導(dǎo)致的進(jìn)入困難。

4.2.1.2 病變性質(zhì)評(píng)估與血管開(kāi)通

股腘動(dòng)脈閉塞癥的形態(tài)和性質(zhì)是決定不同開(kāi)通、血管準(zhǔn)備和管腔維持方法的主要因素，也是影響術(shù)后療效的主要因素，作好對(duì)病變形態(tài)和性質(zhì)的評(píng)估至關(guān)重要。

病變形態(tài)應(yīng)評(píng)估病變是狹窄性還是閉塞性、病變的長(zhǎng)度、流出道的狀態(tài)和數(shù)量等。病變性質(zhì)則應(yīng)評(píng)估是否合并血栓及病變鈣化程度?？筛鶕?jù)病史、術(shù)前影像、術(shù)中通過(guò)病變的手感等方法來(lái)判斷是否為血栓性病變。常用的鈣化分級(jí)方法一為PACSS 法[22]，即在血管縱向的透視影像上無(wú)明顯鈣化者為0 級(jí)，單側(cè)且長(zhǎng)度<5 cm 者為1 級(jí)，單側(cè)且>5 cm 為2 級(jí)，雙側(cè)且<5 cm 者為3 級(jí)，雙側(cè)且>5 cm 者為4 級(jí)；二是Fanelli 的環(huán)評(píng)法[23]，即在血管CT 橫截面上無(wú)鈣化為A 級(jí)，鈣化占圓周1/4 為B 級(jí)，1/2 為C 級(jí)，3/4 為D 級(jí)，1 周為E 級(jí)。IVUS 可測(cè)量鈣化的范圍與深度，評(píng)估更為精準(zhǔn)。股腘動(dòng)脈ISR 常用的是Tosaka 分級(jí)[24]，即Ⅰ級(jí)為支架內(nèi)局限性狹窄，病變長(zhǎng)度≤5 cm，Ⅱ級(jí)為彌漫性病變，長(zhǎng)度>5 cm，Ⅲ級(jí)為支架內(nèi)完全閉塞。

導(dǎo)絲成功通過(guò)病變是完成腔內(nèi)治療的前提。應(yīng)根據(jù)不同病變類型選擇合適的導(dǎo)絲和導(dǎo)管。如為狹窄性病變，宜選用低頭端克數(shù)的親水導(dǎo)絲滑行通過(guò)病變。閉塞性病變則可根據(jù)鈣化程度由低到高地選擇不同硬度的導(dǎo)絲，常需要應(yīng)用支持導(dǎo)管等以加強(qiáng)支撐力，增強(qiáng)導(dǎo)絲通過(guò)病變的能力。

慢性完全性閉塞（CTO）病變應(yīng)盡量爭(zhēng)取真腔通過(guò)，內(nèi)膜下通過(guò)也是常用的開(kāi)通方法，但應(yīng)注意在病變遠(yuǎn)端返回真腔時(shí)不能過(guò)多延長(zhǎng)在通暢段血管內(nèi)膜下走行的長(zhǎng)度，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)改為逆行開(kāi)通。

在應(yīng)用支架或DCB 等治療之前需應(yīng)用球囊擴(kuò)張、減容等技術(shù)手段進(jìn)行管腔準(zhǔn)備，以達(dá)到碎裂或清除斑塊、開(kāi)放管腔的目的。在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)不同的病變類型和技術(shù)條件選擇不同的技術(shù)方法進(jìn)行血管準(zhǔn)備。

普通球囊擴(kuò)張是腔內(nèi)治療最常用的血管準(zhǔn)備方法，可采用普通球囊行“遞增性擴(kuò)張”，即選擇多個(gè)不同直徑的球囊由小至大地進(jìn)行擴(kuò)張，如靶血管的直徑為D（mm），可依序選擇D-2（mm）、D-1（mm）和D 直徑的球囊，鈣化較重者則可用D+1（mm）進(jìn)行擴(kuò)張?！斑f增性擴(kuò)張”方式可以有序、漸次地?cái)U(kuò)張病變，對(duì)于減少夾層的形成有一定意義，但還缺乏前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證據(jù)。

特殊球囊根據(jù)作用原理可分為“切割性擴(kuò)張”、“低壓聚焦擴(kuò)張”和“控制性擴(kuò)張”等幾類。“切割性擴(kuò)張”是利用切割球囊中附著的刀片對(duì)斑塊進(jìn)行擴(kuò)張，適用于短段鈣化病變?！暗蛪壕劢箶U(kuò)張”是使用雙導(dǎo)絲球囊和刻痕球囊等以壓力聚焦的方式進(jìn)行擴(kuò)張，從而因擴(kuò)張壓力較低而減少夾層的形成?！翱刂菩詳U(kuò)張”是利用“巧克力球囊”表面的導(dǎo)絲束縛形成的相對(duì)低壓區(qū)所產(chǎn)生的緩沖作用來(lái)減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，減少夾層的形成。

非順應(yīng)性球囊（也稱高壓球囊）擴(kuò)張時(shí)壓力分布更為均勻，能夠較容易地?cái)U(kuò)開(kāi)病變而對(duì)相鄰血管影響較小，同時(shí)其具備高壓擴(kuò)張性能，適用于嚴(yán)重鈣化等較難擴(kuò)開(kāi)的病變。

對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，應(yīng)用血管內(nèi)碎石技術(shù)的震波球囊有助于更好獲得管腔、減少支架的置入。

此外，在球囊擴(kuò)張過(guò)程中，緩慢充盈、緩慢釋壓、延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間等方法都有助于提高球囊擴(kuò)張的效果。

減容是指利用專用器械進(jìn)行血栓或斑塊清除，以獲得管腔、改善血管壁的順應(yīng)性。針對(duì)動(dòng)脈硬化性病變的減容技術(shù)，國(guó)內(nèi)目前可使用的有定向斑塊切除系統(tǒng)和準(zhǔn)分子激光等。前者的使用適應(yīng)證主要是短段、多處、分散病變以及跨關(guān)節(jié)病變和鈣化病變，以減少多個(gè)、長(zhǎng)段或跨關(guān)節(jié)支架的置入。準(zhǔn)分子激光則是利用低能量準(zhǔn)分子激光的物理作用對(duì)病變進(jìn)行消蝕治療，兼具輔助導(dǎo)絲通過(guò)病變和減容雙重功效，尤其適合于長(zhǎng)段CTO 病變和ISR 的治療。

對(duì)于病程較短、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估有提示，或者術(shù)中導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段相對(duì)容易的閉塞性病變應(yīng)考慮可能存在繼發(fā)血栓，可先采用導(dǎo)管溶栓術(shù)或經(jīng)皮機(jī)械祛栓裝置等作袪栓處理。利用多裂孔的灌注導(dǎo)管（如UniFuse）行導(dǎo)管溶栓術(shù)治療是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的袪栓方式，操作簡(jiǎn)單且無(wú)需特殊設(shè)備，但它一般用時(shí)較長(zhǎng)，不太適合那些病情急重、需要迅速?gòu)?fù)通血管的病例，理論上也存在著引起出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格把握應(yīng)用適應(yīng)證，正確選擇用藥方式和劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[25]。國(guó)內(nèi)可以使用的經(jīng)皮機(jī)械祛栓裝置主要有兩種：Rotarex 和AngioJet，可起到袪除血栓、快速?gòu)?fù)通血管的目的。前者可以治療急性和亞急性血栓性病變，后者主要用于急性病變。

4.2.1.3 血管準(zhǔn)備結(jié)果評(píng)估及管腔維持

血管準(zhǔn)備結(jié)果評(píng)估：良好的血管準(zhǔn)備要求最大限度地獲得管腔的開(kāi)放、最低限度的彈性回縮導(dǎo)致的殘余狹窄（<30%）和沒(méi)有血流限制性?shī)A層形成。對(duì)于夾層的評(píng)估，目前仍是借鑒冠狀動(dòng)脈的美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所（NHLBI）夾層分型法（表3）[26]，一般認(rèn)為，A、B 兩型屬于非血流限制性?shī)A層，可以不置入支架，而C 型以上者為血流限制性?shī)A層，需置入支架[27]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)夾層的分型和判斷有時(shí)并不容易，更多地需依賴術(shù)者的主觀判斷。多角度造影、動(dòng)脈壓力梯度測(cè)定和IVUS 等方法可以提高判斷夾層的準(zhǔn)確性。原則上如彈性回縮殘余狹窄>30%、出現(xiàn)C 級(jí)以上夾層或平均動(dòng)脈壓力差>10 mmHg 的夾層可以置入補(bǔ)救性支架。

表3 NHLBI 夾層分型法

4.2.1.4 管腔維持

血管準(zhǔn)備后的管腔維持手段包括DCB 和支架置入。DCB 是利用其攜載的紫杉醇或雷帕霉素等來(lái)抑制中膜平滑肌細(xì)胞增生，從而減輕腔內(nèi)治療后內(nèi)膜增生所導(dǎo)致的血管再狹窄?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明載藥器械在股腘動(dòng)脈療效良好，尤其是DCB 有著較多的證據(jù)支持[28-30]，已成為治療LEAD 的重要手段之一。但DCB 仍無(wú)法完全避免彈性回縮和限流性?shī)A層等不良擴(kuò)張效果的產(chǎn)生，在必要時(shí)仍需補(bǔ)救性置入支架。

球囊擴(kuò)張加支架置入是近10 余年來(lái)股腘動(dòng)脈閉塞癥腔內(nèi)治療的主要方式，但因股腘動(dòng)脈承受的復(fù)雜力學(xué)作用，對(duì)支架的徑向支撐力和柔順性要求較高。同時(shí)，降低支架的慢性外擴(kuò)張力也有助于減少支架對(duì)血管壁的刺激，減少內(nèi)膜增生和再狹窄的發(fā)生。股腘動(dòng)脈支架多為激光雕刻的鎳鈦支架，又稱標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦支架。標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦支架現(xiàn)多作為DCB 后的補(bǔ)救支架，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)段、全程標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦支架置入。

覆膜支架因有覆膜的機(jī)械屏障，具有阻隔動(dòng)脈硬化組織滲透和內(nèi)膜增生的天然優(yōu)勢(shì)。VIASTAR 等和RELINE 等臨床試驗(yàn)結(jié)果都顯示具有肝素活性表面的Viabahn 對(duì)于長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞癥和ISR 均有良好的療效[31-32]。使用Viabahn 時(shí)需注意把握充分預(yù)擴(kuò)張、恰當(dāng)?shù)闹睆竭x擇、充分覆蓋病變等技術(shù)細(xì)節(jié)。

血管仿生支架主要是指Supera 支架，是一款由鎳鈦絲編織而成的支架，具有4 倍于標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦支架的徑向支撐力和接近于零的慢性外擴(kuò)張力，能夠較好地順應(yīng)下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)血管的力學(xué)變化，尤其是對(duì)嚴(yán)重鈣化、跨關(guān)節(jié)病變、斷裂ISR 具有優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦支架的通暢率和極低的支架斷裂率[33]。

將載藥技術(shù)和支架相結(jié)合的藥物洗脫支架（DES）是治療股腘動(dòng)脈閉塞癥的又一利器。目前商品化的DES 主要有Zilver PTX 支架和Eluvia 支架兩款，兩者都是紫杉醇載藥支架。與DCB 相比，DES尤其是Eluvia 支架有更長(zhǎng)的藥物釋放和作用時(shí)間，藥物劑量也遠(yuǎn)小于DCB。有限證據(jù)表明，對(duì)于長(zhǎng)段、鈣化等復(fù)雜病變，DES 較DCB+補(bǔ)救支架有更持久的作用效果[34]。然而，作為以標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦支架為平臺(tái)的DES 同樣具有標(biāo)準(zhǔn)鎳鈦支架的不足之處，如不能完全避免支架斷裂，徑向支撐力相對(duì)較弱等。因此，對(duì)于跨關(guān)節(jié)、嚴(yán)重鈣化、直徑太細(xì)的腘動(dòng)脈P2、P3 段，以及嚴(yán)重?cái)嗔?、移位的ISR，使用DES 仍需慎重。

4.2.1.5 腔內(nèi)治療的并發(fā)癥

股腘動(dòng)脈閉塞癥腔內(nèi)治療的并發(fā)癥分為全身并發(fā)癥和局部并發(fā)癥兩大類。全身并發(fā)癥主要包括對(duì)比劑腎病、過(guò)敏反應(yīng)、感染、溶血、迷走反射等。局部并發(fā)癥有穿剌部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、局部閉塞和血管夾層、遠(yuǎn)端栓塞、破裂穿孔、血栓形成、術(shù)后再灌注損傷等。

4.2.2 外科手術(shù)治療

外科開(kāi)放手術(shù)仍是治療股腘動(dòng)脈閉塞癥的重要方式，術(shù)式包括內(nèi)膜剝脫成形術(shù)、動(dòng)脈旁路術(shù)、切開(kāi)取栓術(shù)等，尤其是對(duì)復(fù)雜股腘動(dòng)脈閉塞癥，如超長(zhǎng)病變、累及股動(dòng)脈分叉的病變，應(yīng)用傳統(tǒng)外科手術(shù)有助于減少腔內(nèi)治療中長(zhǎng)段和跨關(guān)節(jié)支架的置入，提高中、遠(yuǎn)期通暢率。2007 年的TASC Ⅱ 指南中，D 級(jí)病變是明確推薦的外科手術(shù)指征[7]，2015 年的TASC Ⅱ更新版指南指出，隨著腔內(nèi)技術(shù)的飛速進(jìn)步，越多越多的學(xué)者傾向于“腔內(nèi)優(yōu)先“的觀點(diǎn)，但尚未達(dá)成一致的共識(shí)[35]。2017 年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南仍指出，在股腘動(dòng)脈閉塞癥長(zhǎng)度>25 cm時(shí)旁路手術(shù)的療效優(yōu)于腔內(nèi)手術(shù)，尤其是在使用自體大隱靜脈作為移植物時(shí)。膝上股腘動(dòng)脈旁路應(yīng)用自體靜脈5 年通暢率可達(dá)到80%以上，而用人工血管者為67%[9]。

因此，對(duì)于相對(duì)年輕、全身狀況較好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，在其病變復(fù)雜、又有良好靜脈移植物可用，術(shù)者又有足夠的傳統(tǒng)外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)可以優(yōu)先選擇外科開(kāi)放手術(shù)。

4.2.3 雜交手術(shù)

雜交手術(shù)是指外科開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)相結(jié)合的一種復(fù)合手術(shù)方式，在為復(fù)雜、特殊部位病變治療時(shí)，可彌補(bǔ)腔內(nèi)技術(shù)的不足，提高手術(shù)成功率，改善療效。

雜交手術(shù)的指征包括復(fù)雜多處或特殊部位病變，如股腘動(dòng)脈閉塞癥累及股總動(dòng)脈分叉病變，內(nèi)膜剝脫加成形術(shù)的通暢率優(yōu)于局部支架置入；需同時(shí)行取栓及原發(fā)病變治療者，如心房顫動(dòng)導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞同時(shí)伴有近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄，或動(dòng)脈硬化閉塞基礎(chǔ)之上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的急性肢體缺血；腔內(nèi)治療遇到技術(shù)瓶頸無(wú)法進(jìn)一步實(shí)施，如順行無(wú)法找到股淺動(dòng)脈開(kāi)口或內(nèi)膜下行進(jìn)無(wú)法返回近、遠(yuǎn)端真腔者。雜交手術(shù)的開(kāi)放手術(shù)方法包括股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股總動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)等。

4.2.4 術(shù)后藥物管理和隨訪

股腘動(dòng)脈閉塞癥術(shù)后的藥物管理及功能鍛煉是治療中必不可少的環(huán)節(jié)，應(yīng)用的藥物與前述藥物治療要求相同。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)包括辨癥施治的各類內(nèi)服方劑和外用的各種洗劑，在緩解癥狀、術(shù)后調(diào)補(bǔ)等方面都有一定作用，尤其是在肢體缺血或感染性創(chuàng)面的處理方面，中醫(yī)中藥療法具有獨(dú)到的功效[36]。

對(duì)于無(wú)血運(yùn)重建條件的股腘動(dòng)脈閉塞癥患者，尤其是有潰瘍、壞疽創(chuàng)面的慢性肢體威脅性缺血患者，生物醫(yī)學(xué)和再生醫(yī)學(xué)包括基因治療和細(xì)胞治療提供了促進(jìn)創(chuàng)面愈合和保肢的潛在可能性[14]。

定期隨訪及檢查也十分重要，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)再狹窄等問(wèn)題并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以提高術(shù)后的輔助通暢率。一般建議在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行相關(guān)的檢查如彩色多譜勒超聲及ABI 檢查，如癥狀明顯則需行CTA 或DSA 檢查。

推 薦

·就血運(yùn)重建手術(shù)而言，F(xiàn)ontaine Ⅱb 期或Rutherford Ⅲ級(jí)（即跛行距離<200 m）以上的間歇性跛行是相對(duì)適應(yīng)證，靜息痛和肢端組織的缺血壞死等慢性肢體威脅性缺血表現(xiàn)是絕對(duì)適應(yīng)證。鑒于股腘動(dòng)脈閉塞癥治療的復(fù)雜性（方法和器械選擇多、再狹窄率相對(duì)較高等），嚴(yán)格掌握手術(shù)治療適應(yīng)證至關(guān)重要。

·腔內(nèi)治療微創(chuàng)、易耐受，適合高齡、并存疾病多的股腘動(dòng)脈閉塞癥患者，可以作為首選手術(shù)治療方式。

·腔內(nèi)治療需重視病變性質(zhì)的評(píng)估，并根據(jù)不同病變選擇不同的開(kāi)通、血管準(zhǔn)備和管腔維持的方法和器械。應(yīng)熟悉和了解不同方法和器械的特點(diǎn)和適用范圍。

·外科開(kāi)放手術(shù)，尤其是自體靜脈旁路移植術(shù)的通暢率仍然優(yōu)于腔內(nèi)治療，對(duì)于相對(duì)年輕、病變復(fù)雜者可以選擇應(yīng)用。

·股動(dòng)脈分叉等特殊部位病變或腔內(nèi)技術(shù)不完備時(shí)可以采用雜交手術(shù)方式。

專家共識(shí)寫(xiě)作組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：包俊敏（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳兵（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），郭連瑞（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），何菊（南開(kāi)大學(xué)附屬第一中心醫(yī)院），李擁軍（北京醫(yī)院），梁衛(wèi)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），劉冰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，沈晨陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張?。ㄖ袊?guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），章希煒（江蘇省人民醫(yī)院），張艷（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院），莊百溪（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院）

執(zhí)筆：包俊敏（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉冰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），沈晨陽(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄒君杰（江蘇省人民醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突