逆向摘除舌下腺治療舌下腺囊腫的臨床研究

李 君，蘇榮玉，周 華，唐海立，金 松

舌下腺位于舌下區(qū)菲薄的口底黏膜下方，屬于分泌黏液為主的混合性腺體，有數(shù)個(gè)小導(dǎo)管通向口底的舌下皺襞，導(dǎo)管損傷或者堵塞可形成臨床常見的舌下腺囊腫。舌下腺囊腫最常見于青少年，臨床分為單純型、口外型及啞鈴型。根治舌下腺囊腫方法為完整摘除患側(cè)舌下腺，盡量摘除囊壁，殘留部分囊壁一般不會(huì)復(fù)發(fā)。舌下腺形態(tài)主要有內(nèi)外側(cè)兩面和前后兩端，傳統(tǒng)方法自前端開始游離摘除舌下腺，由于口底為前深后淺、前窄后寬的狹長(zhǎng)空間，加上下頜骨及牙冠影響視野，術(shù)中暴露及操作不便，首先分離解剖舌下腺前端相當(dāng)困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床發(fā)現(xiàn)自后端至前端逆向摘除舌下腺有利于暴露術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，通過收集臨床病例資料進(jìn)一步對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)蕪湖市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及患者知情同意，收集本科室自2014年1月—2020年12月住院的86例舌下腺囊腫手術(shù)患者資料，年齡8～76歲，其中男32例，女54例。所有患者術(shù)前診斷為舌下腺囊腫，其中單純型77例，口外型8例，啞鈴型1例，使用摘除患側(cè)舌下腺腺體及排空囊液的手術(shù)治療方法，術(shù)后病理均證實(shí)為舌下腺囊腫，根據(jù)手術(shù)操作方法分為傳統(tǒng)術(shù)式組及逆向摘除組，傳統(tǒng)術(shù)式組56例，逆向摘除組30例，比較兩組手術(shù)時(shí)間及出血量，根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比手術(shù)并發(fā)癥(術(shù)后出血、血腫及術(shù)后復(fù)發(fā))發(fā)生率。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用口內(nèi)入路摘除舌下腺，自舌下皺襞外側(cè)作平行于牙齦緣的弧形切口，前端至舌下肉阜導(dǎo)管開口外側(cè)，后端到下頜第二磨牙。提起切口外側(cè)黏膜，自下頜骨舌下腺窩分離腺體外側(cè)面。提起切口內(nèi)側(cè)黏膜，剪斷與舌下皺襞連接的舌下腺小導(dǎo)管，內(nèi)側(cè)靠近導(dǎo)管開口處尋找頜下腺導(dǎo)管，沿導(dǎo)管繼續(xù)分離內(nèi)側(cè)、前后端及下緣。自以后的手術(shù)操作順序不同分為傳統(tǒng)術(shù)式組及逆向摘除組。

傳統(tǒng)術(shù)式組：分離結(jié)扎對(duì)側(cè)交通血管及腺體，提起腺體前端，結(jié)扎口底連接血管，自下頜舌骨肌表面、頜下腺導(dǎo)管外側(cè)向后分離腺體至頜下腺導(dǎo)管與舌神經(jīng)交叉處，繼續(xù)沿舌神經(jīng)分離腺體，切斷結(jié)扎舌神經(jīng)分泌支及可能連接的頜下腺深部，完整摘除舌下腺腺體。

逆向摘除組：沿頜下腺導(dǎo)管向后分離腺體內(nèi)側(cè)面至導(dǎo)管神經(jīng)交叉處，沿舌神經(jīng)分離腺體，結(jié)扎切斷舌神經(jīng)分泌支及可能連接的頜下腺深部，提起腺體后端，自下頜舌骨肌向前分離腺體下緣，提拉分離腺體向上暴露口底連接血管(圖1)，結(jié)扎口底連接血管，結(jié)扎對(duì)側(cè)交通血管及可能連接的腺體，完整摘除舌下腺腺體(圖2)。

R：囊腫；G：舌下腺；WD：頜下腺導(dǎo)管；LN：舌神經(jīng)；BLN：舌神經(jīng)分泌支(鼓索支)；V：口底血管

WD：頜下腺導(dǎo)管；LN：舌神經(jīng)；BLN：舌神經(jīng)分泌支；M：下頜舌骨肌

查閱手術(shù)記錄收集整理手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。查閱術(shù)后病程記錄，若記錄為“活動(dòng)性出血”及“術(shù)區(qū)表面皮膚或黏膜張力明顯增高”，或者“再次探查止血”等，記錄為術(shù)后出血及血腫；術(shù)后1個(gè)月及半年來(lái)院復(fù)診或者電話隨訪，術(shù)后患側(cè)術(shù)區(qū)再次出現(xiàn)舌下腺囊腫記錄為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及出血量比較采用t檢驗(yàn)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)術(shù)式組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(1.44±0.34)h，出血量(64.11±12.6)mL；逆向摘除組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(0.82±0.25)h，出血量(34.67±5.7)mL。逆向摘除組較傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)中出血量明顯減少，統(tǒng)計(jì)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.89，P<0.01)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯縮短，統(tǒng)計(jì)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.85，P<0.01)。

傳統(tǒng)術(shù)式組56例術(shù)后復(fù)發(fā)4例，術(shù)后出血及血腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率10.7%，逆向摘除組30例均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，使用卡方檢驗(yàn)χ2=2.002，P=0.157>0.05，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

舌下腺位于口底下頜舌骨肌上方，下頜舌骨肌外側(cè)自頦棘下方斜向后上形成口底前窄后寬、前深后淺的解剖形態(tài)，舌下腺位于口底外側(cè)，舌下腺形態(tài)為“上下兩緣、內(nèi)外兩面及前后兩端”的扁平魚狀[1]，上緣通過小導(dǎo)管開口于口底黏膜的舌下皺襞，外側(cè)為下頜骨舌下腺窩，內(nèi)側(cè)有頦舌肌、頜下腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)，前端在下頜骨頦部中線處與對(duì)側(cè)舌下腺緊鄰，后端為舌神經(jīng)及頜下腺深部。舌下腺下緣為下頜舌骨肌，之間有口底血管連接舌下腺腺體，腺體與血管連接緊密，摘除舌下腺需仔細(xì)分離結(jié)扎連接血管[2]，防止術(shù)后出血。

舌下腺前端較寬而且明顯膨大，深埋入較窄的口底前部，通過疏松組織與舌下血管連接，腺體發(fā)育良好者還可能與對(duì)側(cè)腺體前端連接。由于口底前部空間狹窄，下頜骨及牙冠影響視野及手術(shù)操作，單純口內(nèi)囊腫多位于舌下腺前份，影響術(shù)中分離導(dǎo)管及腺體，而且舌下腺前端血供豐富、血管腺支短[3]，首先游離腺體前端結(jié)扎深部血管困難，血管滑脫至口底蜂窩組織易造成術(shù)中及術(shù)后出血。舌下腺為許多小腺體的松散聯(lián)合體[4]，由于視野受限，加上口底前部血管及對(duì)側(cè)腺體連接，首先分離舌下腺前端容易殘留腺體，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)可能。當(dāng)下頜舌骨肌中間縫隙閉合不全，舌下腺前端可從下頜舌骨肌縫隙突入到頦下區(qū)或者頜下區(qū)，形成舌下腺疝[5]，臨床表現(xiàn)為吞咽時(shí)頦下或者頜下出現(xiàn)腫物，這些解剖變異均增加了首先解剖游離舌下腺前端的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，最終可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[6]。舌下腺后端明顯縮窄，沿頜下腺導(dǎo)管分離至神經(jīng)導(dǎo)管交叉處，繼續(xù)沿舌神經(jīng)分離即可，若與頜下腺深部連接緊密可結(jié)扎切斷，分離結(jié)扎舌神經(jīng)分泌支(圖1)即可游離舌下腺后端，順下頜舌骨肌向前分離結(jié)扎口底連接血管，循序漸進(jìn)至較深口底前端，由于腺體大部分已經(jīng)游離，可牽拉腺體向上充分暴露視野及連接血管，通過下壓已解剖分離的下頜舌骨肌可進(jìn)一步增大手術(shù)操作空間，增加了手術(shù)視野及操作安全性，可明顯減少結(jié)扎深部血管難度，防止術(shù)后出血及遺留腺體造成復(fù)發(fā)。

舌下腺囊腫根據(jù)囊腫發(fā)生位置分為單純型、口外型及啞鈴型，舌下腺破裂腺泡分泌黏液外滲至口底間隙，或者通過下頜舌骨肌先天裂隙甚至下頜舌骨肌后緣至上頸部，舌下腺腺泡持續(xù)自發(fā)分泌黏液對(duì)抗炎癥細(xì)胞吞噬及纖維組織包繞[6]，最終形成沒有襯里上皮的黏液池[5]，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性膨脹的囊腫。Lomas[7]發(fā)現(xiàn)波西尼亞族存在口外型舌下腺囊腫高發(fā)病率，認(rèn)為遺傳因素可能造成下頜舌骨肌先天關(guān)閉不全進(jìn)而形成口外型舌下腺囊腫。根據(jù)舌下腺囊腫病理生理特點(diǎn)，囊腫治療方法較多，主要分為兩大類：基于破裂腺泡的腺體摘除術(shù)及一次性排空囊液[8]；持續(xù)引流囊液的袋形術(shù)[9]；硬化劑或者無(wú)水乙醇注入囊腫介導(dǎo)囊腔纖維化[10]。由于后者創(chuàng)傷小及可能保留舌下腺功能，是理想的治療方案，但現(xiàn)實(shí)的治療周期較長(zhǎng)及治療后極高復(fù)發(fā)率都是亟待解決的問題[11]。目前國(guó)外一致認(rèn)為口內(nèi)切除舌下腺是治療各種類型舌下腺囊腫的首選治療方案[12-13]，包括兒童的口外型舌下腺囊腫[14]、突入咽旁間隙的巨大口外型舌下腺囊腫[15]。趙怡芳等[16]分析比較了國(guó)內(nèi)外各種舌下腺囊腫治療方法及并發(fā)癥，也認(rèn)為無(wú)論何種類型的舌下腺囊腫，口內(nèi)切除患側(cè)舌下腺及排空囊液復(fù)發(fā)率最低、并發(fā)癥較少，是療效明確的最佳治療方案。Zhao等[17]利用改良手術(shù)切口充分暴露手術(shù)視野，降低了頜下腺導(dǎo)管損傷并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間明顯減少。喬光偉等[18]沿舌下腺鞘內(nèi)摘除腺體，利用頜下腺導(dǎo)管及腺鞘自后端分離摘除舌下腺，不刻意解剖分離舌神經(jīng)，顯著減少了手術(shù)時(shí)間，改良組無(wú)術(shù)后出血、導(dǎo)管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，但大多舌下腺腺鞘并不明顯，而且舌神經(jīng)粗大、位置恒定，后端自舌神經(jīng)解剖分離更清楚，更容易找到進(jìn)入腺體的分泌支。Liu等[19]自后端導(dǎo)管及神經(jīng)交叉處向前解剖導(dǎo)管及摘除舌下腺腺體治療50例舌下腺囊腫，均未見術(shù)后復(fù)發(fā)及血腫等術(shù)后并發(fā)癥，但頜下腺導(dǎo)管后端在神經(jīng)交叉處較深不易尋找，術(shù)中需橫斷腺體也增加了手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷。我們通過比較分析，逆向摘除組先從腺體前內(nèi)側(cè)尋找較淺頜下腺導(dǎo)管前端，自導(dǎo)管向后尋找舌神經(jīng)，沿舌神經(jīng)自后端分離摘除舌下腺腺體縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，雖然和傳統(tǒng)術(shù)式組對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但30例手術(shù)均未見手術(shù)并發(fā)癥，和以前研究結(jié)論一致，體現(xiàn)了自后端逆向摘除舌下腺腺體的手術(shù)優(yōu)勢(shì)?？谕庑蜕嘞孪倌夷[由于較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率而成為目前研究熱點(diǎn)，比較分析發(fā)現(xiàn)摘除囊壁并不能降低囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率，反而增加了神經(jīng)損傷及血腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12]，所以口內(nèi)完整摘除舌下腺及排空囊液才是防止復(fù)發(fā)關(guān)鍵[20]。本研究中傳統(tǒng)術(shù)式組6例口外型舌下腺囊腫有3例復(fù)發(fā)，1例術(shù)后血腫，而逆向摘除組2例口外型囊腫未見術(shù)后并發(fā)癥，提示逆向摘除舌下腺治療口外型舌下腺囊腫更有必要，可能與術(shù)中舌下腺摘除完整徹底，口底血管結(jié)扎牢靠有關(guān)，但樣本量太少不足以統(tǒng)計(jì)分析。

舌下腺為外分泌腺，除了有動(dòng)靜脈連接，還有神經(jīng)及分泌管分布。舌下腺供血主要是舌下動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈，舌下靜脈及舌靜脈回流，交感神經(jīng)隨血管分布，感覺神經(jīng)及副交感神經(jīng)為舌神經(jīng)鼓索支(分泌支)支配[21]，舌下腺大導(dǎo)管可單獨(dú)開口于舌下肉阜，或者匯入較粗頜下腺導(dǎo)管，有的未見明顯舌下腺大導(dǎo)管，只有舌下皺襞小導(dǎo)管。摘除舌下腺必須切斷結(jié)扎與舌下腺連接的舌下動(dòng)靜脈腺支、舌下腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)分泌支?？傊陨嘞孪俸蠖四嫦蛘嘞孪傧忍幚韺?dǎo)管，沿著頜下腺導(dǎo)管內(nèi)側(cè)向后分離暴露舌神經(jīng)，結(jié)扎切斷分泌支后可將腺體與頜下腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)分離，有利于保護(hù)術(shù)區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)，最后心無(wú)旁騖地分離及結(jié)扎血管，提起舌下腺腺體后端，沿下頜舌骨肌表面由淺入深逐漸暴露前方深部的連接血管，分離后結(jié)扎切斷，摘除深部的前端腺體即可完整摘除舌下腺腺體，暴露腺體下方的下頜舌骨肌及內(nèi)側(cè)的頦舌肌前端(圖2)。總之，逆向摘除舌下腺順應(yīng)口底及舌下腺解剖特征，明確了手術(shù)操作順序，降低了手術(shù)難度及相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使舌下腺摘除手術(shù)思路更清晰、解剖更清楚、操作更方便、過程更安全，值得臨床推廣應(yīng)用。