顳淺動脈島狀皮瓣修復耳廓再造聯(lián)合骨橋植入術后骨橋外露的臨床觀察△

王冰清 王丹妮 郭蕊 錢瑾 任冉 劉暾 趙守琴 章慶國

(1.中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院外耳再造二中心 北京 100144；2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100730；3.北京市耳鼻咽喉科研究所 北京100005)

先天性小耳畸形，又稱為先天性外中耳畸形，是顱面部常見的先天畸形之一[1]，發(fā)病率為2.06/10 000[2]。常表現(xiàn)為耳廓的形態(tài)、結構缺失，并由于胚胎發(fā)育的同源性，往往也存在一定程度的中耳畸形[3]，造成傳導性耳聾。因此，先天性小耳畸形尤其是雙側畸形的患者，都會存在因傳導性耳聾造成的聽覺障礙，從而導致言語發(fā)育障礙，常需要手術解決聽力障礙和外形缺陷。針對小耳畸形的外形治療，目前國際上運用最廣泛的是Nagata二期法耳廓再造術[4]；而針對聽力治療，骨橋植入術因其并發(fā)癥低、操作相對簡單、聽力改善良好，已經(jīng)被廣泛運用[5]。由于雙側小耳畸形患者既需要解決外形問題，又需要解決聽力問題，因此同期進行聯(lián)合手術治療目前已成為主流[6]。

Nagata耳廓再造聯(lián)合骨橋植入手術分兩期進行：第一期取肋軟骨雕刻制作耳廓支架并埋置于乳突區(qū)皮下，同時將雕刻好的“C”形支架埋置于胸口肋軟骨采取處的皮下；第二期向前掀起耳廓，將“C”形支架置于耳廓下方，并于再造耳下方植入骨橋，以耳后筋膜覆蓋“C”形支架及骨橋植入體，并在筋膜上植皮[6]。術后植入體外露是聯(lián)合手術的并發(fā)癥之一，往往與覆蓋植入體的組織較薄相關[7]。一旦出現(xiàn)植入體外露，則容易引起感染、皮膚壞死等，嚴重者會累及肋軟骨支架而需要取出植入體和支架軟骨，因此需要盡早進行干預。本文回顧在我中心進行聯(lián)合手術患者的臨床資料，統(tǒng)計植入體外露的發(fā)生率，并運用顳淺動脈島狀皮瓣修復外露的植入體，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年1月～2020年12月在中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院與首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院合作收治的84例雙側先天性小耳畸形伴聽功能障礙患者的臨床資料。其中男性61例、女性23例；年齡6～20歲，平均(8.4±2.3)歲。所有患者均診斷為先天性小耳畸形、雙側傳導性耳聾；都接受Nagata二期法耳廓再造術，且雙側同時進行，并于耳廓再造第二期手術時同期行單側骨橋植入手術。研究對象的納入標準：①先天性雙側小耳畸形；②耳部無外傷手術史；③愿意接受整形手術及骨橋植入手術；④可配合進行隨訪的患者。排除標準：①患嚴重系統(tǒng)性疾病或其他原因等不適宜進行手術；②患精神、心理疾病無法完成聽力評估；③有其他耳部疾病或有外傷手術史；④失訪患者。所有患者及家屬均簽署了知情同意書，本研究得到了中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院倫理委員會的批準(批準文號為：z201707)。

1.2 方法 針對聯(lián)合手術的患者進行1年隨訪觀察，統(tǒng)計植入體外露情況，如植入體外露的部件、位置，并分析其成因。針對外露的植入體，先判斷有無局部感染、分泌物。若傷口干燥，無分泌物，可直接行手術治療；若存在感染，先靜脈給予抗生素，并以慶大霉素、聚維酮碘(碘伏)沖洗傷口，換藥至局部無分泌物后，再行手術治療。

針對植入體外露，采用顳淺動脈島狀皮瓣進行修復覆蓋。術前常規(guī)運用多普勒超聲對顳淺動脈走形進行探查(圖1A)。手術在全身麻醉下進行。消毒術區(qū)，采用0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉。先對植入體外露的部位進行清創(chuàng)，清除表面的壞死組織，切除創(chuàng)面周圍的部分軟組織至出血活躍部位，并以過氧化氫(雙氧水)、聚維酮碘清理傷口，探查有無死腔，并明確皮膚組織缺損的范圍。根據(jù)創(chuàng)面的位置和大小觀察需切取的顳淺筋膜島狀皮瓣范圍，并沿顳淺動脈走形設計弧形切口(圖1B)。切開皮膚，在頭皮下筋膜層小心分離所需顳淺筋膜瓣；在筋膜深層與骨膜間將顳淺筋膜瓣掀起，形成帶血管蒂的軸形筋膜島狀皮瓣；向下翻轉反折覆蓋于外露植入體表面，將筋膜填塞入死腔處；用可吸收線將其與創(chuàng)面周圍皮下組織固定。如島狀頭皮瓣無法完整覆蓋整個創(chuàng)面，可取部分刃厚頭皮，移植于創(chuàng)面的顳淺筋膜表面，稍加壓包扎。術后10 d拆線。

圖1 術前探查及手術切口設計 A.術前探查顳淺動脈走形并標記；B.手術切口設計，三角形為所要切取的島狀頭皮瓣。

2 結果

2.1 植入體外露情況及處理 術后3例患者出現(xiàn)植入體外露，均為男性，具體臨床資料見表1。3例外露部位均為耳后乳突區(qū)皮瓣與植皮部位銜接處。3例患者均應用顳淺筋膜島狀皮瓣對外露部位進行了修補。術后耳后創(chuàng)面愈合良好，部分移植的刃厚皮膚均存活，無植入體外露、感染、創(chuàng)面愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個月，再造耳耳輪、對耳輪、三角窩、耳舟等結構清晰，無臃腫，骨橋工作正常，耳后不顯臃腫，瘢痕隱蔽，效果滿意。

表1 3例植入體外露患者的基本情況

2.2 典型病例 患者男性，9歲，雙側先天性小耳畸形，伴外耳道閉鎖、聽功能障礙，殘耳呈花生狀。2019年1月就診于中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，行雙側Nagata法耳廓再造第一期手術，術后恢復效果良好；于2019年10月在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院行雙側Nagata法耳廓再造術第二期+骨橋植入術，術后6個月，患側乳突區(qū)皮瓣植皮交界區(qū)出現(xiàn)植入體外露，外露范圍逐漸擴大；于2020年4月在全身麻醉下行創(chuàng)面清創(chuàng)、顳淺動脈島狀皮瓣轉移覆蓋、游離植皮術。隨訪12個月，患者筋膜瓣及植皮存活良好，再造耳形態(tài)良好，骨橋功能良好，效果滿意(圖2)。

圖2 典型病例資料 患兒男性，9歲。雙側耳垂型小耳伴耳道閉鎖、聽力功能障礙。A.骨橋植入術后6個月出現(xiàn)植入體外露；B.顳淺動脈島狀皮瓣修復植入體外露術后10 d；C.修復術后8個月。

3 討論

小耳畸形尤其是雙側小耳畸形，由于同時伴有中耳畸形，會存在聽力障礙，往往需要在糾正外形的同時進行聽力改善。目前，已經(jīng)有越來越多的醫(yī)師將耳廓再造與聽力材料置入結合在一起，進行聯(lián)合手術治療[8-9]。本中心也開展了聯(lián)合手術治療，將Nagata二期法耳廓再造術和骨橋植入術相結合，同期糾正耳廓外形和聽力。與傳統(tǒng)Nagata方法不同的是，我們運用耳后筋膜而非顳頂筋膜覆蓋“C”形支架與骨橋。運用耳后筋膜進行覆蓋可以很好地將骨橋漂浮質量傳感器( floating mass transducer，F(xiàn)MT)結構與“C”形底座隔開，同時，由于線圈處的耳后筋膜被掀起，使線圈與骨橋外機之間的軟組織更少，更有利于骨橋外機的貼附和振動的傳導[6,10]。但這種聯(lián)合手術的不足之處是，由于覆蓋線圈及調制解調器的軟組織過薄，容易引起植入體的外露。因此我們針對聯(lián)合手術患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其植入體外露的發(fā)生率為3.6%，與Schwab等[11]統(tǒng)計的單純骨橋植入手術的發(fā)生率基本相近，說明Nagata二期法與骨橋植入聯(lián)合治療的安全性相對較高，且能同時縮短患者的治療周期，減輕患者的痛苦。

植入體外露是骨橋植入術最常見的并發(fā)癥之一。針對植入體外露的修復方法有很多，最常用的有局部皮瓣轉移覆蓋等。但在本研究中，植入體外露在術后遠期發(fā)生，考慮是覆蓋植入體的軟組織較薄，耐磨性較差所致。由于耳后筋膜瓣已被使用，若采用局部皮瓣轉移修復，局部皮瓣仍然較薄，耐磨性差，且植入體存在一定厚度，外露后容易形成死腔，局部皮瓣轉移不容易完全消滅死腔。顳淺筋膜瓣由顳淺動脈頂支供血，血運豐富，離耳廓距離較近，以往常用于覆蓋再造耳支架[12-14]及修復支架外露[15]，也有報道運用顳淺動脈島狀皮瓣修復鈦網(wǎng)外露[16]。在本研究中，我們采用了以顳淺動脈為軸形血管蒂、帶遠位島狀頭皮的方法對外露的植入體進行修復，既可以保證遠端皮瓣的血運，同時島狀頭皮瓣可攜帶部分顳淺筋膜以填塞死腔，帶顳淺筋膜的頭皮瓣也增加了覆蓋植入體軟組織的厚度，增加其耐磨性，可以解決植入體外露修復的多方面問題。

運用顳淺動脈島狀皮瓣修復需要考慮到小耳畸形患者往往伴有一定程度的血管變異，因此術前須用多普勒超聲進行顳淺動脈的探查定位，以指導切口設計和顳淺動脈的分離。在分離切取顳淺動脈時，應順毛囊切開皮膚，避免損傷毛發(fā)，并在頭皮下往切口兩側各游離2 cm，以保證顳淺動、靜脈的完整性，保證筋膜瓣的血運及回流。同時，在向下翻轉筋膜瓣時應順血管走行進行翻轉，避免蒂部扭轉。另外，切取顳淺筋膜瓣的長度應略長于所需長度，以減輕蒂部張力，切取面積也應略大于島狀頭皮瓣，以便采用筋膜組織填塞封閉死腔。本研究中的3例患者采用顳淺筋膜瓣進行植入體外露修補，取得良好效果，無二次外露發(fā)生。

綜上所述，Nagata法耳廓再造和骨橋植入術同期進行，可以明顯縮短手術周期，使雙側小耳畸形患者在獲得良好耳廓形態(tài)的同時，聽力得到明顯改善。聯(lián)合手術安全有效，植入體外露發(fā)生率低。運用顳淺動脈島狀皮瓣修復骨橋外露，可以很好地填塞植入體引起的死腔，增加組織的耐磨性，可作為修復植入體外露的良好手術方案。