超早期綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高危兒的干預(yù)效果▲

覃洪金 喬秋艷 羅 明 楊風(fēng)景

(廣西柳州市婦幼保健院1 護(hù)理部，2 兒童康復(fù)科，柳州市 545001，電子郵箱：qhj.76@163.com)

高危兒是指在母親妊娠期、分娩期、新生兒期、嬰幼兒期內(nèi)存在對(duì)胎兒、嬰兒、幼兒生長(zhǎng)發(fā)育不利的各種危險(xiǎn)因素的特殊人群[1]。常見(jiàn)的高危因素有新生兒高膽紅素血癥、早產(chǎn)、新生兒窒息、顱內(nèi)出血及足月低出生體重等，這些因素均可影響高危兒的神經(jīng)行為發(fā)育，可能導(dǎo)致腦癱、發(fā)育遲緩、視聽(tīng)損害等[2]。高危兒數(shù)量占新生兒總數(shù)的52.2%，其中腦癱患兒占比高達(dá)29.13‰，育兒方式對(duì)新生兒的健康影響巨大[3-4]。我院自2019年開(kāi)始，對(duì)高危兒采用綜合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行超早期干預(yù)，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年4月我院新生兒科收治的108例高危兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上高危因素，包括高膽紅素血癥、早產(chǎn)(滿28周不滿37周)、新生兒窒息、足月低出生體重(出生體重<2 500 g)、顱內(nèi)出血等。(2)早產(chǎn)兒糾正胎齡后日齡≤28 d。(3)新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)查(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[5]評(píng)分<35分(NBNA總分40分，<35分為異常)。(4)高危兒母親符合以下條件，即高危兒的主要照顧者、依從性好，能配合定期帶高危兒進(jìn)行隨訪并接受問(wèn)卷調(diào)查，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肥胖(嬰兒Koup指數(shù)>18)。(2)早產(chǎn)兒糾正胎齡后日齡≥29 d。(3)患器質(zhì)性疾病，如呼吸道炎癥、消化道炎癥、先天性心臟病及其他先天性疾病者。(4)高危兒母親不同意參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將108例高危兒分為對(duì)照組51例，觀察組57例。兩組高危兒入組時(shí)的日齡、性別、高危因素、NBNA評(píng)分、新生兒口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Neonatal Oral-Motor Assessment Scale，NOMAS)[6]評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組高危兒入組時(shí)一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。(1)常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)高危兒母親對(duì)高危兒進(jìn)行新生兒期臍部護(hù)理、口腔衛(wèi)生護(hù)理、皮膚護(hù)理，告知其如何選擇新生兒衣服和尿不濕、喂養(yǎng)方法(盡量選擇母乳，按需哺乳)，以及按時(shí)隨訪的目的、意義、隨訪時(shí)間。(2)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)高危兒的不同月齡進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①出生1個(gè)月內(nèi)，對(duì)高危兒進(jìn)行撫觸、視覺(jué)刺激、聽(tīng)覺(jué)刺激、俯臥抬頭、異常姿勢(shì)控制等干預(yù)，1次/d,10 min/次。②出生2個(gè)月內(nèi)，對(duì)高危兒進(jìn)行撫觸、視覺(jué)刺激、聽(tīng)覺(jué)刺激、俯臥抬頭、抗重力直力模式等干預(yù)，2次/d,20 min/次。③出生3個(gè)月，對(duì)高危兒進(jìn)行抗重力直力模式、臥位訓(xùn)練、翻身、平衡訓(xùn)練、手口眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、抓握訓(xùn)練、球上運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言刺激等干預(yù)，2次/d,30 min/次。④出生4個(gè)月，進(jìn)行臥位訓(xùn)練、翻身、手口眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、抓握訓(xùn)練、球上運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言刺激,2次/d,30 min/次。⑤出生5個(gè)月，進(jìn)行坐位訓(xùn)練、主動(dòng)抓握訓(xùn)練、球上運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言刺激,2次/d,30 min/次。⑥出生6個(gè)月，進(jìn)行坐位訓(xùn)練、主動(dòng)抓握訓(xùn)練、語(yǔ)言刺激,2次/d,30 min/次。

1.2.2 觀察組：采用綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括常規(guī)護(hù)理、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、口腔按摩、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)等。(1)口腔按摩。于餐前30 min操作者用右手食指指腹快速按摩高危兒上牙床外側(cè)，順序?yàn)樯涎来仓胁俊髠?cè)磨牙部→返回至中部→右側(cè)磨牙部；用同樣手法按摩上牙床內(nèi)側(cè)及下牙床外、內(nèi)側(cè)，時(shí)間約8 s；用食指指腹由上到下做U型按摩，口腔內(nèi)左、右頰肌各2次；用食指指腹橫行、豎行按摩(由里向外方向)舌體前1/3部分，共3次；用食指指腹按摩舌體邊緣，共3次；用食指指腹將舌體推向右側(cè)固定2～3 s，再將舌體由右側(cè)推向左側(cè)固定2～3 s，最后將舌尖向上固定2～3 s，最后將舌體朝舌根方向輕推2次，口腔按摩1次/d，約2 min/次。對(duì)于4個(gè)月內(nèi)高危兒僅進(jìn)行口腔按摩，滿4個(gè)月后增加咀嚼訓(xùn)練，操作者左手固定高危兒下頜，右手食指放入其左側(cè)磨牙處，并稍上抬其下頜，讓高危兒進(jìn)行咀嚼訓(xùn)練5～6次，然后用同樣方法進(jìn)行右側(cè)磨牙咀嚼訓(xùn)練，1次/d，5 min/次。(2)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。采用正確的抱姿、睡姿；根據(jù)高危兒不同月齡，訓(xùn)練其進(jìn)食、睡眠、排便等；指導(dǎo)父母預(yù)防高危兒呼吸道及腸道感染的方法、出現(xiàn)嗆奶及異物窒息等的緊急處理方法、個(gè)性化的喂養(yǎng)方法(早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法和技巧、高危兒口腔敏感的處理方法、進(jìn)食姿勢(shì)管理、良好飲食行為習(xí)慣的培養(yǎng)等)等。常規(guī)護(hù)理、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組。共干預(yù)6個(gè)月。

1.3 質(zhì)量控制 (1)對(duì)課題組成員進(jìn)行培訓(xùn)：由我院兒童康復(fù)科主任醫(yī)師、課題負(fù)責(zé)人對(duì)課題組的人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，且確?？己撕细瘛?2)對(duì)高危兒母親進(jìn)行培訓(xùn)：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)治療師、護(hù)理人員采用口頭、書(shū)面及示教等方式對(duì)高危兒母親進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)照組培訓(xùn)內(nèi)容為常規(guī)護(hù)理、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，觀察組培訓(xùn)內(nèi)容為綜合康復(fù)訓(xùn)練，每次培訓(xùn)后均進(jìn)行考核，確保其能正確掌握培訓(xùn)內(nèi)容，并指導(dǎo)其在家對(duì)高危兒實(shí)施干預(yù)，兩組均干預(yù)6個(gè)月。(3)隨訪：建立微信群及一對(duì)一微信聯(lián)系，及時(shí)指導(dǎo)并跟進(jìn)父母對(duì)高危兒的干預(yù)情況，每個(gè)月由課題組人員電話通知兩組高危兒父母帶高危兒回我院高危兒門(mén)診隨訪，隨訪、干預(yù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 干預(yù)前后喂養(yǎng)情況：(1)干預(yù)前評(píng)估。干預(yù)前采用NOMAS[6]評(píng)價(jià)新生兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能以評(píng)價(jià)其喂養(yǎng)、進(jìn)食情況。量表共有28個(gè)條目，分別對(duì)下頜開(kāi)閉速率、節(jié)律、一致性及舌運(yùn)動(dòng)方向、范圍和速率6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，并將吸吮型態(tài)分為正常(10條目)、紊亂(8條目)和障礙(10條目)3種型態(tài)。正常型態(tài)總分20分，分?jǐn)?shù)越高表明吸吮功能越好；紊亂型態(tài)總分8分，障礙型態(tài)總分10分，分?jǐn)?shù)越低表明吸吮功能越好。該量表對(duì)評(píng)估新生兒的母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)有較高的信效度。(2)干預(yù)后評(píng)估。參考《兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)》[7]相關(guān)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)“高危兒超早期干預(yù)后問(wèn)卷1～6(簡(jiǎn)稱(chēng)干預(yù)問(wèn)卷)”，評(píng)價(jià)干預(yù)后1、2、3、4、5、6個(gè)月高危兒的喂養(yǎng)情況。 干預(yù)問(wèn)卷中的1～3項(xiàng)內(nèi)容包括進(jìn)食種類(lèi)(不計(jì)分)、進(jìn)食時(shí)間、吸吮能力、進(jìn)食過(guò)程表現(xiàn)、進(jìn)食后表現(xiàn)、進(jìn)食后溢奶/吐奶的次數(shù)及量、有無(wú)食物過(guò)敏等，根據(jù)患兒表現(xiàn)評(píng)分，總分28分；干預(yù)問(wèn)卷中的4～6項(xiàng)內(nèi)容包括進(jìn)食種類(lèi)(不計(jì)分)、進(jìn)食時(shí)間、吸吮能力、添加輔食的表現(xiàn)、喂養(yǎng)困難表現(xiàn)(包括對(duì)食物沒(méi)興趣并且少有饑餓的表現(xiàn)；吃幾口后拒絕再吃；因?yàn)闅馕?、口味、外觀、質(zhì)地原因拒絕新的食物；似乎很害怕進(jìn)食；進(jìn)食過(guò)程中專(zhuān)注于看電視、玩玩具或需家長(zhǎng)逗引；挑食具，如不用勺或不吸奶嘴等)、有無(wú)食物過(guò)敏，根據(jù)患兒表現(xiàn)采用3級(jí)評(píng)分法評(píng)分，1～3級(jí)分別賦分4分、2分、0分，總分40分。評(píng)分越高，表示高危兒喂養(yǎng)問(wèn)題越少，喂養(yǎng)情況越好。臨床上評(píng)價(jià)新生兒喂養(yǎng)情況均采用NOMAS量表，但該量表只適合評(píng)價(jià)新生兒，隨著高危兒年齡的增長(zhǎng)，該量表已不適合用于評(píng)價(jià)喂養(yǎng)情況，所以本研究自制干預(yù)問(wèn)卷以評(píng)價(jià)干預(yù)后患兒的喂養(yǎng)情況。

1.4.2 干預(yù)前后的體格發(fā)育：比較兩組高危兒干預(yù)前后的身長(zhǎng)、體重。

1.4.3 干預(yù)前后的神經(jīng)發(fā)育情況：(1)干預(yù)前評(píng)價(jià)。采用NBNA評(píng)分[5]評(píng)價(jià)新生兒神經(jīng)發(fā)育情況。該量表的20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)查分為5部分，即行為能力(6項(xiàng))、被動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、主動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、原始反射(3項(xiàng))、一般估價(jià)(3項(xiàng))。每項(xiàng)評(píng)分采用3級(jí)評(píng)分法，即0分、1分和2分，滿分為40分，35分以下為異常，該量表只適用于評(píng)價(jià)28 d內(nèi)新生兒。(2)干預(yù)后評(píng)估。采用蓋澤爾發(fā)育診斷量表[5]評(píng)價(jià)高危兒的神經(jīng)發(fā)育情況，該量表是只適用于評(píng)價(jià)4周至6歲嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育水平，不適合用于28 d內(nèi)新生兒的評(píng)價(jià)。量表包括適應(yīng)行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言行為、個(gè)人社交行為5個(gè)維度，測(cè)量時(shí)間40～120 min，所需時(shí)間與小兒當(dāng)時(shí)的狀態(tài)、年齡、發(fā)育水平有關(guān)。每個(gè)維度的發(fā)育商>75分為發(fā)育正常，發(fā)育商75～55分為輕度缺陷，發(fā)育商54～40分為中度缺陷，發(fā)育商39～25分為重度缺陷，發(fā)育商<25分為極重度缺陷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組高危兒干預(yù)前后喂養(yǎng)情況的比較 干預(yù)前，兩組高危兒的NOMAS的正常吸吮、吸吮紊亂和吸吮障礙維度得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。干預(yù)后，兩組干預(yù)問(wèn)卷評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=23.448，P組間<0.001)，干預(yù)后4、5、6個(gè)月，觀察組干預(yù)問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患兒干預(yù)問(wèn)卷評(píng)分均有隨時(shí)間變化而變化(F時(shí)間=92.582，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=18.173，P交互<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組高危兒干預(yù)后干預(yù)問(wèn)卷評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組高危兒干預(yù)前后身長(zhǎng)、體重的對(duì)比 身長(zhǎng)、體重的分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=8.348，P交互<0.001；F交互=14.073，P交互<0.001)。兩組高危兒身長(zhǎng)、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.087，P組間=0.155；F組間=2.231，P組間=0.142)；由于存在交互效應(yīng)，進(jìn)一步行各時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較，結(jié)果顯示干預(yù)后4、5、6個(gè)月，觀察組身長(zhǎng)、體重均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組患兒身長(zhǎng)、體重均有隨時(shí)間變化而增高的趨勢(shì)(F時(shí)間=3 327.427，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=2 553.970，P時(shí)間<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組高危兒干預(yù)前后身長(zhǎng)、體重的比較( x±s)

2.3 兩組高危兒干預(yù)前后神經(jīng)發(fā)育情況的比較 干預(yù)前，兩組高危兒的NBNA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。干預(yù)后6個(gè)月，觀察組高危兒蓋澤爾發(fā)育診斷量表的適應(yīng)性行為、大運(yùn)動(dòng)行為、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言行為及個(gè)人社交行為維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組高危兒蓋澤爾發(fā)育診斷量表得分比較(x±s，分)

3 討 論

臨床上，絕大多數(shù)高危兒能完全健康地生長(zhǎng)發(fā)育，但部分高危兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可能出現(xiàn)一些后遺癥，如運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下、語(yǔ)言障礙等?？祻?fù)訓(xùn)練按開(kāi)始干預(yù)時(shí)間分為超早期干預(yù)(生后3個(gè)月以內(nèi))和早期干預(yù)(生后6個(gè)月以內(nèi))[8]。嬰幼兒期是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，在2歲前大腦發(fā)育最快，此時(shí)對(duì)高危兒進(jìn)行早期干預(yù)可降低腦癱發(fā)生率，且干預(yù)越早效果越好[9]。田園等[10]強(qiáng)調(diào)對(duì)于從新生兒重癥監(jiān)護(hù)室出院的高危兒開(kāi)展以父母教育為基礎(chǔ)的早期干預(yù)模式可促進(jìn)其神經(jīng)發(fā)育。

傳統(tǒng)對(duì)高危兒的康復(fù)訓(xùn)練及一般護(hù)理主要是基于正常嬰兒各個(gè)月齡階段發(fā)育不同的基礎(chǔ)上對(duì)高危兒采用不同的訓(xùn)練手法，包括在新生兒期進(jìn)行視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、感覺(jué)訓(xùn)練，以塑造優(yōu)質(zhì)的大腦皮層，加速突觸形成，促進(jìn)腦細(xì)胞的發(fā)育和髓鞘的形成[11]。同時(shí)，對(duì)高危兒母親進(jìn)行常規(guī)護(hù)理知識(shí)宣教，從而提高家長(zhǎng)對(duì)高危兒早期干預(yù)的認(rèn)知水平，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危兒的早期干預(yù)。但傳統(tǒng)干預(yù)方法中父母較少參與高危兒的早期康復(fù)訓(xùn)練，主要依靠醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)，且傳統(tǒng)方法在預(yù)防高危兒喂養(yǎng)問(wèn)題上的措施不足，往往在高危兒出現(xiàn)嚴(yán)重喂養(yǎng)問(wèn)題后再去干預(yù)，不僅增加了干預(yù)難度，還影響高危兒的生長(zhǎng)發(fā)育。探討綜合的康復(fù)訓(xùn)練可彌補(bǔ)傳統(tǒng)干預(yù)的不足，從而促進(jìn)高危新生兒的發(fā)育。

口腔按摩能降低口腔的敏感性并改善口內(nèi)感覺(jué)，能有效增強(qiáng)口腔運(yùn)動(dòng)功能的協(xié)調(diào)。中醫(yī)認(rèn)為按摩可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，提高免疫力，扶正祛邪，對(duì)面部肌肉及穴位進(jìn)行按摩，具有促進(jìn)肌肉、神經(jīng)發(fā)育作用，以及協(xié)調(diào)各種有序反射的作用[12]。通過(guò)口腔按摩，可預(yù)防高危兒出現(xiàn)吸吮與吞咽不協(xié)調(diào)、偏食、挑食及咀嚼問(wèn)題的發(fā)生。本研究基于早期預(yù)防理論，根據(jù)高危兒不同月齡的口腔發(fā)育規(guī)律，引入不同的按摩手法以預(yù)防高危兒發(fā)生喂養(yǎng)困難，結(jié)果顯示，干預(yù)后4～6個(gè)月，觀察組高危兒喂養(yǎng)干預(yù)問(wèn)卷評(píng)分、身長(zhǎng)、體重測(cè)量值均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示超早期口腔按摩能有效減少高危兒的喂養(yǎng)問(wèn)題，促進(jìn)高危兒的體格發(fā)育?？祻?fù)護(hù)理指導(dǎo)是通過(guò)指導(dǎo)家長(zhǎng)(主要是高危兒母親)根據(jù)高危兒不同月齡，訓(xùn)練其進(jìn)食、睡眠、排便等習(xí)慣，告知高危兒母親喂養(yǎng)知識(shí)尤其是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的方法及技巧、抱姿和睡姿管理及常見(jiàn)感染預(yù)防等，以提高高危兒母親對(duì)綜合康復(fù)護(hù)理知識(shí)的認(rèn)知，從而更好地實(shí)施高危兒的早期干預(yù)措施，促進(jìn)高危兒的生長(zhǎng)發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第6個(gè)月，觀察組高危兒蓋澤爾發(fā)育診斷量表的適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言行為及個(gè)人社交行為維度評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)可以幫助家長(zhǎng)更好地掌握高危兒喂養(yǎng)知識(shí)，從而采用科學(xué)的喂養(yǎng)及護(hù)理方法，改善高危兒的神經(jīng)發(fā)育和生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)高危兒進(jìn)行超早期綜合康復(fù)訓(xùn)練，可減少喂養(yǎng)問(wèn)題的發(fā)生，促進(jìn)高危兒的體格發(fā)育及神經(jīng)功能發(fā)育。