血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期穿刺中不采用止血帶的可行性與安全性觀察

許婧

維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者替代治療的常用方式,目前,臨床血液透析患者建立血管通路的首選方案是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［1,2］。其具有安全、方便、使用時(shí)間長(zhǎng)且感染率低、通暢率高等優(yōu)勢(shì)而得以廣泛使用,約占長(zhǎng)期透析通路的一半以上,又被稱作血液透析患者的生命線［3］。通常情況下血液透析患者需進(jìn)行2～3 次/周治療,透析穿刺時(shí)多采用16G 穿刺針,由于體外循環(huán)需使用抗凝劑,所以透析后穿刺點(diǎn)止血難度較高［4,5］。一旦止血不及時(shí)或止血方式不妥均可導(dǎo)致血液短時(shí)間內(nèi)丟失而加重貧血癥狀,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致皮下血腫,繼而引發(fā)內(nèi)瘺血流量降低,并損傷血管內(nèi)膜,產(chǎn)生血管硬化,形成周圍組織纖維化、血栓等,喪失血管通路的功能［6］。有關(guān)文獻(xiàn)資料記載,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺止血常規(guī)進(jìn)行壓迫止血法,即于血管上加壓來(lái)降低血管中血流速度,讓血小板粘附、沉積而形成以血小板栓為核心的1 個(gè)凝血塊來(lái)止血［7］。本文結(jié)合本院2.5 年內(nèi)血液透析患者,均行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期穿刺,分組分別采用止血帶壓迫穿刺方式及手壓迫穿刺方式,比較兩種方式的可行性與安全性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年6 月～2020 年12 月的血液透析患者114 例作為研究對(duì)象,采用擲小球的方式分為對(duì)照組和研究組,每組57 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院進(jìn)行維持性血液透析治療＞3 個(gè)月；均以前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路；經(jīng)?？漆t(yī)護(hù)人員評(píng)估內(nèi)瘺成熟良好,且穿刺后未見滲漏表現(xiàn)；患者病情穩(wěn)定且意識(shí)清晰；患者及其家屬對(duì)于研究情況俱已熟知,并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重貧血、心力衰竭或難以控制的高血壓患者；存在血管難以穿刺的患者；近期內(nèi)使用過華法林等抗凝藥物的患者。對(duì)照組患者年齡31～76 歲,平均年齡(56.87±8.64)歲；男女比為36∶21；基礎(chǔ)疾病：糖尿病腎病24 例、慢性腎小球腎炎27 例、高血壓腎損傷6 例；維持性血液透析治療時(shí)間94～180 d,平均維持性血液透析治療時(shí)間(126.59±14.43)d。研究組患者年齡32～77 歲,平均年齡(57.34±9.16)歲；男女比為35∶22；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∧I病23 例、慢性腎小球腎炎26 例、高血壓腎損傷8 例；維持性血液透析治療時(shí)間94～180 d,平均維持性血液透析治療時(shí)間(127.12±14.51)d。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、維持性血液透析時(shí)間等一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期穿刺中采用止血帶壓迫的穿刺方式,在為患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前,提醒其微微握拳,在其穿刺部位上方5 cm 左右位置將止血帶扎上,實(shí)施穿刺者以左手緊繃患者穿刺處下方皮膚并對(duì)其固定后,右手以穿刺針行皮下穿刺,注意右手持穿刺針與皮膚保持角度約40°,自血管右側(cè)進(jìn)入皮下,進(jìn)針時(shí)針頭可略微傾斜于皮膚20°左右。當(dāng)針頭進(jìn)入血管之后,觀察是否出現(xiàn)回血,如出現(xiàn)可松開止血帶,同時(shí)采用膠布將針翼固定。切記穿刺應(yīng)先靜脈,后動(dòng)脈,且靜脈穿刺時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇與內(nèi)瘺相距＞10 cm 處進(jìn)針,而動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇與內(nèi)瘺相距＞5 cm。

研究組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期穿刺中不采用止血帶而用手壓迫的穿刺方式,在為患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前,備齊所用物品,選擇好血管后,指導(dǎo)患者行仰臥位或坐位,取其上肢血管,并讓其肢體重心向下稍垂,以實(shí)施穿刺者與患者角度適合操作為宜,保持40°及以下的角度。以手輕輕摩擦患者穿刺處的皮膚1 min左右,自正面或旁側(cè)進(jìn)針直刺血管,觀察針尾部存在回血后經(jīng)血管前行0.1～0.2 cm。如靜脈壓力較低時(shí),可用左手食指于穿刺針上2.0 cm 位置向下輕微推壓血管,此時(shí)可見針尾部回血明顯。成功穿刺后,告知患者松拳,同時(shí)采用膠布將針頭固定,再調(diào)節(jié)好輸液速度。以上操作除不采用止血帶外,其他步驟與對(duì)照組基本一致,于穿刺血管上方2～3 cm 位置采用食指或拇指對(duì)穿刺血管進(jìn)行壓迫,并固定血管后再實(shí)施穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者穿刺后不同時(shí)間點(diǎn)出血發(fā)生情況及穿刺前壓迫時(shí)間、一次穿刺成功率、穿刺滲血陽(yáng)性率。對(duì)于兩組患者前10 次內(nèi)瘺使用情況進(jìn)行觀察,分別于穿刺后1、5、10 min 對(duì)其出血發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并對(duì)比。一次穿刺成功判定標(biāo)準(zhǔn)：針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管,則判定為一次穿刺成功；如針尖進(jìn)入皮膚后經(jīng)來(lái)回抽動(dòng)再進(jìn)入血管則不屬于一次穿刺成功。穿刺點(diǎn)滲血判定標(biāo)準(zhǔn)：如一次穿刺成功同時(shí)穿刺點(diǎn)無(wú)滲血,可判定為滲血陰性,如一次穿刺成功同時(shí)穿刺點(diǎn)存在滲血表現(xiàn),可判定為滲血陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺后不同時(shí)間點(diǎn)出血發(fā)生情況比較研究組穿刺后1、5、10 min 的出血發(fā)生率分別為16.84%、7.19%、4.39%,均低于對(duì)照組的39.30%、23.16%、7.37%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者穿刺后不同時(shí)間點(diǎn)出血發(fā)生情況比較［次(%)］

2.2 兩組患者穿刺前壓迫時(shí)間比較 研究組穿刺前壓迫時(shí)間(2.31±0.34)min 短于對(duì)照組的(4.84±1.13)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者穿刺前壓迫時(shí)間比較(,min)

表2 兩組患者穿刺前壓迫時(shí)間比較(,min)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺滲血陽(yáng)性率比較研究組患者一次穿刺成功率99.65%高于對(duì)照組的98.42%,穿刺滲血陽(yáng)性率0.18%低于對(duì)照組的2.11%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺滲血陽(yáng)性率比較［次(%)］

3 討論

在臨床血液透析治療中,患者往往需長(zhǎng)時(shí)間使用血管通路,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式較為常用［8］。然而新形成的內(nèi)瘺管難以充分動(dòng)脈化,其管壁呈現(xiàn)出薄而脆的情況,加之部分瘺管無(wú)明顯充盈,穿刺過程中如無(wú)適當(dāng)?shù)闹寡獕毫驂浩葧r(shí)間較長(zhǎng),極易由于內(nèi)瘺靜脈血管內(nèi)壓力變化而造成血管內(nèi)膜的損傷,穿刺點(diǎn)愈合不佳,發(fā)生內(nèi)瘺周圍皮下血腫的情況較多,嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生內(nèi)瘺閉合［9,10］。常規(guī)穿刺時(shí),于穿刺點(diǎn)近心端為患者扎止血帶同時(shí)固定、緊繃血管,通過短暫阻斷血液回流來(lái)充盈穿刺處?kù)o脈血管的方式來(lái)提升穿刺成功率［11,12］。但長(zhǎng)時(shí)間接受維持性血液透析治療的患者使用內(nèi)瘺期間,由于血液反復(fù)循環(huán),可充分?jǐn)U張動(dòng)脈化的靜脈,其靜脈壁肥厚,加之血管內(nèi)壓增高可使血液滲出穿刺點(diǎn)［13］。此時(shí),不采用止血帶而實(shí)施血管穿刺,只以左手拇指將靜脈固定,這樣血管無(wú)繃緊感,不阻斷內(nèi)瘺血液的回流,可有效防止靜脈壓升高而導(dǎo)致的出血情況［14］。由此可見,為保障動(dòng)脈化的靜脈充分?jǐn)U張,進(jìn)一步提升穿刺的一次成功率,可免用止血帶［12］。值得一提的是,免用止血帶后,內(nèi)瘺血管震顫感覺更清晰,能夠?qū)ρ芄芮坏耐〞承赃M(jìn)行更好的評(píng)價(jià),且血管邊界清晰,更適合穿刺,這可能是因?yàn)槭褂弥寡獛r(shí)壓力難以控制,而減少橈動(dòng)脈供血量,使得組織缺氧、缺血,并釋放大量緩激肽、組織胺、5 羥色胺等物質(zhì),增加血管的通透性而產(chǎn)生肢體腫脹,難以良好顯露靜脈有關(guān)。

本研究結(jié)果反映,研究組穿刺后1、5、10 min 的出血發(fā)生率分別為16.84%、7.19%、4.39%,均低于對(duì)照組的39.30%、23.16%、7.37%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組穿刺前壓迫時(shí)間(2.31±0.34)min短于對(duì)照組的(4.84±1.13)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者一次穿刺成功率99.65%高于對(duì)照組的98.42%,穿刺滲血陽(yáng)性率0.18%低于對(duì)照組的2.11%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期穿刺中不采用止血帶而通過手壓可縮短穿刺操作時(shí)間,且簡(jiǎn)便易行,不會(huì)影響一次穿刺成功率,同時(shí)安全性高,具有良好的可行性。