闌尾系膜Hem-o-lok結(jié)扎夾處理輔助腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎患者的療效評價(jià)

田曉寒，晁宏偉，胡筱壯

（濮陽市人民醫(yī)院1.普外科；2.胃腸外科，河南 濮陽 457000）

闌尾炎好發(fā)于20～30 歲青壯年，發(fā)病率高達(dá)40%，需及時(shí)采取手術(shù)切除［1］。以往臨床主張以開腹手術(shù)治療闌尾炎，近年來隨著微創(chuàng)理念普及和微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy,LA）憑借創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于闌尾炎治療，臨床認(rèn)可度高［2］。LA 手術(shù)關(guān)鍵在于闌尾根部及系膜處理，如若處理不當(dāng)極易誘發(fā)漏糞、感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。Hem-o-lok 夾閉法、絲線結(jié)扎法是處理闌尾根部及系膜常用方法，目前關(guān)于兩種方式對比研究多集中于圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥等方面，鮮少統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)變化，且不同闌尾根部及系膜對圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)的影響尚不清楚，故本研究選取87 例闌尾炎患者，從圍術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)等方面分析不同闌尾根部及系膜處理方法效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月濮陽市人民醫(yī)院87 例闌尾炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)闌尾根部及系膜處理方式不同分為夾閉組（n=44）和結(jié)扎組（n=43）。夾閉組男30 例，女14 例；年齡18～65 歲，平均（41.53±8.84）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～72 h，平均（37.11±12.86）h；疾病類型：17 例急性化膿性闌尾炎，27 例急性單純型闌尾炎。結(jié)扎組：男28 例，女15 例；年齡18～64 歲，平均（43.06±7.61）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5～72 h，平均（38.64±11.53）h；疾病類型：20 例急性化膿性闌尾炎，23 例急性單純型闌尾炎。兩組性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、疾病類型等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

①入選標(biāo)準(zhǔn)。符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：表現(xiàn)為典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛，血常規(guī)顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，結(jié)合CT 檢查確診；發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；LA 手術(shù)指征明確。②排除標(biāo)準(zhǔn)。中轉(zhuǎn)開腹者；肝腎、心臟等臟器異常者；全身急慢性感染者；嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并闌尾周圍膿腫者；腹部手術(shù)史者；病歷資料不完整，且依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組均行LA。①麻醉及體位：氣管插管全麻，取頭低腳高左傾位。②戳孔位置：自臍上作弧形切口，氣腹針穿刺，建立二氧化碳（CO2）氣 腹［氣腹壓13～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，拔出氣腹針，放入10 mm Trocar 及腹腔鏡，自恥骨聯(lián)合正上方約3 cm 處及麥?zhǔn)宵c(diǎn)正上方約7 cm 處分別作5 mm、12 mm 切口，放入5 mm Trocar、12 mm Trocar，置入抓鉗及腸鉗。③闌尾切除：腹腔鏡下探查闌尾，吸出髂窩及盆腔內(nèi)膿液，分離闌尾粘連，提起闌尾，以充分暴露闌尾系膜動脈為準(zhǔn)，夾閉組采取2 個(gè)Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉闌尾根部，在闌尾根部遠(yuǎn)端約0.3 cm處切斷闌尾，電凝灼燒殘端黏膜，不做包埋；結(jié)扎組以2-0 絲線雙重結(jié)扎闌尾根部并切斷闌尾，闌尾系膜分段采取絲線結(jié)扎并切斷系膜；徹底止血且確定術(shù)野無活動性出血后，將腹腔引流管接負(fù)壓球放于右側(cè)髂窩。④標(biāo)本取出：較粗闌尾由標(biāo)本袋經(jīng)主操作孔取出，較細(xì)闌尾經(jīng)主操作孔Trocar 套管取出。⑤術(shù)后處理：術(shù)后兩組均采取抗感染、止痛、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡等常規(guī)治療。

1.3.2 檢測方法 抽取空腹外周靜脈血2 mL，靜置20 min，以2 500 r/min 速度離心15 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8），比色法測定超氧化物歧化酶（SOD）。參照上海撫生實(shí)業(yè)有限公司提供試劑盒操作，且上述操作均由本院檢驗(yàn)科醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后24 h疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，采取0～10 分評分法，分值越高疼痛越劇烈。②兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h 血清IL-8、SOD、TNF-α 水平。③兩組并發(fā)癥，包含腹腔感染、切口感染、腹脹、粘連性梗阻等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

夾閉組手術(shù)時(shí)間短于結(jié)扎組，術(shù)中出血量少于結(jié)扎組，住院費(fèi)用高于結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組排氣時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 評分、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h 兩組血清SOD、IL-8、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h、48 h 兩組血清IL-8、TNF-α 水平均高于同組術(shù)前，SOD 低于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組切口感染、粘連性腸梗阻、腹脹、腹腔感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.673,P=0.412）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

目前，LA 是闌尾炎首選治療方案，闌尾根部及系膜的處理是整個(gè)手術(shù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，若未采取有效處理措施，輕者可出現(xiàn)腹腔感染、腹痛、腹腔膿腫，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，重者則可出現(xiàn)敗血癥、彌漫性腹膜炎甚至死亡［4］。LA 術(shù)中處理闌尾根部及系膜方式多種多樣，如Hem-o-lok夾閉法、絲線結(jié)扎法、腹腔切割閉合器、DS 鈦夾等，但選取何種處理方法尚無統(tǒng)一定論。

本研究在LA 術(shù)中分別應(yīng)用Hem-o-lok 夾閉法、絲線結(jié)扎法，發(fā)現(xiàn)夾閉組手術(shù)時(shí)間短于結(jié)扎組，術(shù)中出血量少于結(jié)扎組，住院費(fèi)用高于結(jié)扎組（P＜0.05），可見Hem-o-lok 夾閉法有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，但住院費(fèi)用較高。Hem-o-lok 結(jié)扎夾屬于不可吸收高分子材料帶鎖扣夾，多用于外科手術(shù)血管結(jié)扎，夾緊后不易脫落，可徹底夾閉闌尾根部及系膜，較傳統(tǒng)絲線結(jié)扎法更省時(shí)間；且其具有一體化安全扣鎖、弓形釘腿、彈性合頁、防滑齒等獨(dú)特設(shè)計(jì)，伸縮空間大，結(jié)扎范圍大，可迅速夾閉闌尾根部，減少結(jié)扎、縫合過程中的出血情況［5-6］。同時(shí)還需注意的是，Hem-o-lok 結(jié)扎夾所用防滑齒、安全鎖扣等材料費(fèi)用較高，一定程度上增加了住院費(fèi)用［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，夾閉組出現(xiàn)1 例切口感染，1 例粘連性梗阻，結(jié)扎組出現(xiàn)1 例粘連性梗阻，3 例腹脹，1 例腹腔感染，其中切口感染可能與標(biāo)本取出時(shí)接觸切口有關(guān)；腹腔感染可能與闌尾切斷時(shí)消毒不良有關(guān)；粘連性梗阻與腹腔感染過重有關(guān)；腹脹出現(xiàn)考慮與絲線結(jié)扎手術(shù)時(shí)間過長、腹部牽拉過多有關(guān)；經(jīng)對癥處理后均痊愈出院。

手術(shù)屬于侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中牽拉均可誘發(fā)炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后康復(fù)［8］。目前關(guān)于闌尾炎患者圍術(shù)期炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)的研究多集中于LA 和開腹手術(shù)的對比，鮮少報(bào)道不同闌尾根部及系膜處理方式對炎性氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，故本研究納入SOD、IL-8、TNF-α 等炎性氧化應(yīng)激指標(biāo)，SOD 為抗氧化酶，在抗氧化平衡及維持機(jī)體氧化中發(fā)揮重要作用；IL-8 是趨化因子家族成員之一，其可通過趨化中性粒細(xì)胞發(fā)揮促炎作用；TNF-α 為多態(tài)調(diào)節(jié)因子，適量TNF-α 具有機(jī)體保護(hù)作用，高濃度TNF-α 會誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，損傷機(jī)體組織［9］。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后24 h、48 h兩組血清IL-8、TNF-α 水平高于術(shù)前，SOD 低于術(shù)前（P＜0.05），提示Hem-o-lok 夾閉法、絲線結(jié)扎法均會引起炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高IL-8、TNF-α 水平，降低SOD 水平。術(shù)后72 h 兩組上述指標(biāo)水平趨于術(shù)前，說明兩種處理方法所致炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)為一過性，并未造成長期影響。

筆者的操作體會：①Hem-o-lok 結(jié)扎夾處理根部時(shí)，以根部完全包繞為主，注意鎖扣端無組織，便于鎖扣扣牢，若遇根部過粗者，可先結(jié)扎一道，再用Hem-o-lok 結(jié)扎夾夾閉；②處理根部時(shí)，先將闌尾系膜充分游離至根部；③絲線結(jié)扎過程中，若遇到闌尾根部穿孔、黏膜切割等情況，需使用闌尾根部包埋，以此減少糞瘺發(fā)生。

綜上所述，Hem-o-lok 夾閉法與絲線結(jié)扎法均能妥善處理闌尾系膜及根部，其中Hem-o-lok 夾閉法手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許情況下可作為首選方案；絲線結(jié)扎法住院費(fèi)用較低，更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，建議患者根據(jù)自身情況選取適宜的處理方法。