MRI 對Vater 壺腹癌術(shù)前T 分期的診斷價值

吳仙燕，李錫楠，施 姍，戚 婉

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院影像科，福建 福州 350004；2.遼健集團撫順礦務(wù)局總醫(yī)院影像科，遼寧 撫順 113008）

Vater 壺腹癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是由膽總管和胰管末端匯合后穿入十二指腸壁，并在局部擴大形成的肝胰壺腹（又稱Vater 壺腹）處的腫瘤。以往很多學(xué)者將Vater 壺腹癌與壺腹周圍癌視為同一個 概 念［1-3］。Vater 壺腹癌須滿足以下條件［4］：①腫瘤正中位于壺腹的腔內(nèi)/管壁上、Vater 乳頭處，或乳頭的十二指腸面。②腫瘤中心或＞75%的腫瘤位于壺腹內(nèi)。Vater 壺腹癌好發(fā)于60～70 歲［5-7］，臨床少見，但近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢［8］。目前，該病臨床治療主要以胰十二指腸切除術(shù)為主；部分病灶較局限或較早期也可采用經(jīng)十二指腸壺腹切除術(shù)及局部切除術(shù)［9］；晚期患者及不愿接受手術(shù)治療者常采用姑息性療法。因此，Vater 壺腹癌的早期診斷與準確分期對指導(dǎo)臨床術(shù)式的選擇尤為重要。本研究探討MRI 對Vater 壺腹癌術(shù)前分期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年9 月至2018 年12 月?lián)犴樀V務(wù)局總醫(yī)院收治的經(jīng)病理證實為Vater壺腹癌的62 例患者的MRI 資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：經(jīng)組織病理學(xué)證實，診斷明確；十二指腸壺腹部無先天性變異。②排除標準：無組織病理學(xué)結(jié)果，既往確診或治療過胰腺及膽道疾病，有上消化道手術(shù)史及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移患者。

1.3 儀器與方法 患者禁食、禁水＞8 h。MRI 掃描儀采用Philips 3.0 T 超導(dǎo)型MRI 掃描儀。采用4 通道或動脈期8 通道相控陣軀干線圈，患者取仰臥位，線圈中心與劍突水平對齊。放置呼吸門控于腹部呼吸運動幅度最明顯處，一般為腹部正中位置。腹帶松緊適度?；颊哳^先進，雙手伸直平舉過頭頂，軸位定位線位于劍突，矢狀位定位線位于身體正中部位。

掃描序列及參數(shù)：軸位及冠狀位T1WI，視野400mm×400 mm，TR 165 ms，TE 2.3 ms，層厚6.8 mm；軸位及冠狀位T2WI，視野400 mm×400 mm，TR 805 ms，TE 70 ms，層厚6.8 mm；DWI，視野400 mm×400 mm，TR 948 ms，TE 50 ms，層厚6.8 mm，b 值800 s/mm2；3D MRCP，視野300 mm×300 mm，TR 2 000 ms，TE 700 ms；2D MRCP，視野300 mm×300 mm，TR 1 210 ms，TE 114 ms。增強掃描采用脂肪抑制T1WI 序列，對比劑采用Gd-DTPA 經(jīng)肘靜脈注入，劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量。分別于20、60、180 及300 s 行動脈期、門脈期、平衡期及延遲期掃描。

1.4 圖像處理 將所有圖像傳至PACS，由2 位副高以上職稱的影像學(xué)診斷醫(yī)師采用獨立盲法閱片。意見不同時經(jīng)協(xié)商或請教上級醫(yī)師達成一致。以手術(shù)病理大體標本或切片結(jié)果為金標準。病理分期由2 位副高以上職稱的病理科醫(yī)師診斷，意見出現(xiàn)分歧時請教上級醫(yī)師，并得出最終的病理分期結(jié)果。

根據(jù)Vater 壺腹癌的MRI 平掃及增強掃描圖像特點，參照第8 版美國抗癌聯(lián)合會（AJCC）的分期標準［10］，確定腫瘤在影像上的T 分期：T1期，十二指腸黏膜下層在T2WI 圖像上高信號消失，十二指腸走行自然（圖1）；T2期，十二指腸固有肌層在T2WI 圖像上低信號帶連續(xù)性消失，腸管走行略僵硬（圖2）；T3期，胰腺受侵（圖3），十二指腸周圍脂肪間隙模糊（圖4）；T4期，血管浸潤，血管周圍脂肪間隙模糊（圖5）。

圖1 男，67 歲，MRI 分期為T1 期 圖1a T2WI 冠狀位平掃示壺腹部軟組織信號影，十二指腸走行尚可，黏膜下層高信號消失（白箭）圖1b增強掃描動脈期示壺腹部腫瘤強化程度較鄰近正常膽管壁信號稍高（白箭）圖1c 2D MRCP 示壺腹端可見梗阻，梗阻端以上膽管和胰管擴張，呈典型雙管征（白箭）圖2 男，62 歲，MRI 分期為T2 期 圖2a T2WI 冠狀位平掃示十二指腸固有肌層連續(xù)性消失，腸周脂肪間隙清晰（白箭）圖2b～2d 分別為增強掃描動脈期、門脈期及延遲期，壺腹部及十二指腸明顯異常強化，強化程度較鄰近正常組織高（白箭）圖3 女，63 歲，MRI 分期為T3 期 圖3a T2WI 冠狀位平掃（白箭）圖3b 冠狀位增強掃描延遲期。腫瘤與胰頭區(qū)分界不清，強化不均勻（白箭）圖4 女，57 歲，MRI 分期為T3 期圖4a T2WI 軸位平掃示腫瘤侵及十二指腸漿膜層，十二指腸周圍脂肪間隙模糊（白箭）圖4b T2WI 冠狀位平掃示十二指腸走行僵硬（黑箭）圖5 男，71 歲，MRI 分期為T4 期。軸位增強掃描延遲期示腸系膜上動脈周圍脂肪間隙模糊（白箭）

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析。采用Kappa 檢驗分析MRI 術(shù)前T 分期與術(shù)后病理分期的一致性。K≥0.75 為一致性較好，0.4≤K＜0.75 為一致性一般，K＜0.4 為一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

62 例中，病理分期T1期21 例，T2期15 例，T3期24 例，T4期2 例。MRI 術(shù)前正確分期52 例，準確率83.9%。10 例與病理分期不一致，5 例分期結(jié)果比病理低，其中T2期低估為T1期2 例，T3期低估為T2期3 例；5 例分期結(jié)果比病理高，其中3 例T1期高估為T2期，1 例T1期高估為T3期，1 例T2期高估 為T3期。2 種診斷方法具有較高一致性（K=0.763，P=0.001；表1）。

表1 MRI 術(shù)前T 分期與術(shù)后病理T 分期比較（n=62）例

MRI 術(shù)前T1～4期腫瘤的最大徑分別為（1.47±0.44）、（2.09±0.58）、（2.13±0.57）和（3.57±0.67）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.241，P=0.001）。T1～4期腫瘤的病理分化程度不一致（χ2=8.847，P=0.014；表2）。

表2 MRI 術(shù)前不同T 分期腫瘤與病理分化程度關(guān)系（n=62）例

3 討論

以往壺腹癌的浸潤深度主要靠超聲內(nèi)鏡和CT檢查評定。超聲內(nèi)鏡可直接探測到病灶，近距離判斷病灶的浸潤范圍。但由于觀察范圍局限，視野較窄，且屬于侵入性檢查，會增加患者不適感，部分患者還會發(fā)生并發(fā)癥［11-12］。CT 檢查視野范圍較廣，雖可避免醫(yī)源性損傷，但軟組織分辨力較低，對病灶浸潤深度判斷的特異度及準確性均較低。隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，高分辨力MRI 對壺腹癌術(shù)前診斷價值越來越大，其具有良好的軟組織分辨力及對比度，可多平面成像，對腸壁各層浸潤程度及病灶周圍鄰近組織侵犯的顯示效果均比CT 圖像更加清晰和準確［13-15］。目前，臨床主要采用MRI 檢查對壺腹癌進行術(shù)前T 分期，這對壺腹癌患者具有非常重要的臨床意義。

本研究中，與病理結(jié)果對比，在評估腫瘤浸潤深度即T 分期上，MRI 準確率83.9%（52/62），包括T1期17 例，T2期12 例，T3期21 例，T4期2 例。錯誤分期10 例，其中過低分期5 例，過高分期5 例。過低分期5 例中，2 例T2期低估為T1期，結(jié)合其病理發(fā)現(xiàn)，十二指腸腸壁走行在MRI 圖像上雖未見僵硬，但鏡下可見肌層已被癌組織浸潤；3 例T3期低估為T2期，可能與圖像清晰程度及診斷醫(yī)師的閱片經(jīng)驗有關(guān)，腫瘤的局部浸潤征象未能顯現(xiàn)。過高分期5 例中，3 例T1期高估為T2期，原因可能是十二指腸黏膜下層和固有肌層較緊湊，且腫瘤位置靠近固有肌層，使得其在MRI 圖像上固有肌層的連續(xù)性消失，導(dǎo)致將3 例局限于黏膜下層的腫瘤誤判為已侵犯至固有肌層；1 例T1期高估為T3期，該例病灶腸壁周圍脂肪間隙模糊，病理證實該例腸壁周圍僅為炎性反應(yīng)，部分索條狀纖維灶，腫瘤實則僅局限于黏膜下層；1 例T2期高估為T3期也是同樣的原因。壺腹部在組織胚胎上具有黏膜層、Oddi 括約肌、括約肌周即十二指腸黏膜下層、十二指腸固有肌層，分別對應(yīng)的是黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和其他胃腸器官的固有肌層。壺腹部體積較小，解剖位置隱匿，位置較深，各結(jié)構(gòu)聚集在一起，較難區(qū)分解剖分層，導(dǎo)致在壺腹癌浸潤深度的判斷上出現(xiàn)誤差，從而造成T 分期的誤判。

綜上所述，MRI 能夠在術(shù)前對Vater 壺腹癌進行較準確的分期，與病理分期有較高的一致性，能夠評估腫瘤的可切除性，為臨床治療提供較好的影像學(xué)依據(jù)，以改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。