不同負壓引流對甲狀腺癌手術(shù)療效的影響及安全性分析

朱倩君 李 英 金艾香 吳曉靜

隨著手術(shù)器械和技術(shù)的不斷改進[1]，已有研究嘗試在甲狀腺術(shù)后不常規(guī)放置引流管[2-3]，雖然不放置引流管可以縮短住院時間，減少患者因插管和拔管而引起的不適，但術(shù)后可能會形成血腫，盡管早期出血的發(fā)生率低至0.3%～1.0%，但一旦發(fā)生血腫只能對患者進行抽吸或局部壓迫等對癥治療[4]。目前甲狀腺手術(shù)采用術(shù)中放置高負壓或低負壓，有研究表明，高負壓可能會阻礙淋巴管和血管的關(guān)閉，導(dǎo)致引流液持續(xù)較多和更高的血清腫發(fā)生率[5]。本研究旨在比較低負壓和高負壓引流對甲狀腺癌手術(shù)引流效果和并發(fā)癥發(fā)生的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年1 月1 日至2020 年12 月31 日在浙江省人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科收治的甲狀腺癌手術(shù)患者120 例，其中男29 例，女91 例，年齡（51.30±11.11）歲。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為低負壓引流組和高負壓引流組，各60 例。本研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核[批件號：浙人醫(yī)倫審2022 其他第（037）號]，參與本研究的所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準（1）年齡＞18 歲；（2）術(shù)前細針穿刺診斷為甲狀腺乳頭狀癌或疑似甲狀腺乳頭狀癌并經(jīng)術(shù)后病理診斷確診的患者；（3）手術(shù)方式為開放單側(cè)甲狀腺腺葉切除+單側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者；（4）有完整的病歷資料，包括患者一般情況、手術(shù)記錄、術(shù)后恢復(fù)情況等。

1.3 排除標準（1）頭頸部惡性腫瘤史、頭頸部放射治療史患者；（2）術(shù)前口服影響甲狀腺功能、凝血功能的藥物；（3）合并有橋本甲狀腺炎的患者。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 術(shù)前細針穿刺診斷為甲狀腺乳頭狀癌或疑似甲狀腺乳頭狀癌的患者采用甲狀腺腺葉切除+同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。所有手術(shù)均采用同樣的手術(shù)器械且由手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成，在完成止血和沖洗步驟后，按分組分別給予低負壓引流和高負壓引流，并每24 h 記錄1 次引流量，連續(xù)2天引流量低于20 mL/d 時拔除引流管。低負壓引流瓶為一次性使用負壓引流盒（負壓創(chuàng)傷治療儀，韋睿醫(yī)療，中國），最高負壓120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高負壓引流瓶是一次性閉合高負壓引流瓶（Drainobag Lock 300 V，pfm 醫(yī)療，德國），最高負壓600 mmHg。本次研究采用的兩種負壓引流裝置容量大、操作簡單，已在我院得到廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟。

2.2 觀察指標（1）主要結(jié)果終點為引流管放置天數(shù)，手術(shù)當天記作第1 天，一直持續(xù)到拔出引流管的天數(shù)。（2）次要結(jié)果終點為術(shù)后第1 天引流量、第2天引流量、總引流量和術(shù)后疼痛評分。于手術(shù)后第1天早上7 點觀察引流瓶里的引流量，視作術(shù)后第1天引流量，以后每天早上7 點以此類推計算當天的引流量，一旦引流管被拔除，每日引流量相加即為總引流量。（3）使用數(shù)字評定量表（numeric rating scale，NRS）評估術(shù)后疼痛，用0～10 的數(shù)字代表疼痛程度，讓患者選擇一個數(shù)值，0 為無疼痛感；1～3 為輕度疼痛，但不影響工作和生活；4～6 為中度疼痛；7～9為重度疼痛，無法入睡；10 為劇烈疼痛，難以忍受。（4）安全性指標：切口相關(guān)并發(fā)癥（出血、血腫/血清腫、切口感染、淋巴漏）和引流管相關(guān)并發(fā)癥[引流管堵塞、引流管滑脫、負壓瓶漏氣（漏壓）]作為安全系數(shù)評價指標。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者一般資料比較 兩組患注：低負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+低負壓引流；高負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+高負壓引流；BMI 為體質(zhì)指數(shù)；PT 為凝血酶原時間；APTT 為部分凝血活酶時間；FIB 為纖維蛋白原者年齡、性別比例、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、術(shù)前白蛋白水平、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等基線人口統(tǒng)計學(xué)特征和臨床特征資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者一般資料比較

2.2 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者引流管放置天數(shù)、引流量及術(shù)后疼痛評分比較 與高負壓引流組比較，低負壓引流組引流管留置時間明顯縮短（P＜0.01），術(shù)后第2 天引流量及總引流量明顯減少（P 均＜0.01）；兩組術(shù)后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者引流管放置天數(shù)、引流量及術(shù)后疼痛評分比較（）

表2 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者引流管放置天數(shù)、引流量及術(shù)后疼痛評分比較（）

注：低負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+低負壓引流；高負壓引流組采用甲狀腺腺葉切除+同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+高負壓引流

2.3 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3-4。

表3 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

影響甲狀腺手術(shù)后引流量的因素有患者BMI、手術(shù)技術(shù)（是否采用超聲刀等）、淋巴結(jié)清掃范圍、引流管放置等。雖已有一些關(guān)于甲狀腺術(shù)后引流的研究，但由于其試驗設(shè)計之初存在一些缺陷，如無隨機化的回顧性研究、小樣本量和未考慮到影響引流的混雜因素等，因此其臨床建議有限[6-8]。本研究以引流管放置天數(shù)為主要終點，樣本量更大，混雜因素更少。

表4 兩組甲狀腺癌手術(shù)患者引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，低負壓相對于高負壓引流管引流天數(shù)明顯減少，且引流總量也明顯減少，因為甲狀腺術(shù)后頸部的殘余空腔較大，容易積聚較多液體，且對于頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以后淋巴管經(jīng)電刀、超聲刀電灼后的創(chuàng)面滲出，當負壓較大時也更容易排出一些積液。比較術(shù)后第1 天和第2 天引流量也發(fā)現(xiàn)，第1 天引流量兩組無明顯差別，而在第2 天時高負壓引流組明顯增多，可能的解釋是在放置引流管之前我們通常在手術(shù)區(qū)域用生理鹽水沖洗創(chuàng)面而導(dǎo)致會殘留一些積液，且術(shù)后第1 天大多數(shù)患者處于臥床狀態(tài)，體位變化較少，一些死腔的積液也不容易引流出，因此第1 天兩組負壓引流差異不明顯。而當?shù)?天患者開始下床活動后，高負壓的引流可能會將一些死腔積液引流出且高負壓也會影響淋巴管腔的閉合，此時高負壓引流出的積液相對較多。傳統(tǒng)上當引流量每天少于20 mL[9]，才會拔除引流管，當術(shù)后第2天引流量較多時勢必也會影響后續(xù)的引流量，因此，低負壓引流拔管的天數(shù)就會明顯縮短，同樣也會影響整個術(shù)后的引流總量。在兩組術(shù)后疼痛評分方面，兩組未顯示出明顯差異，這可能是由于現(xiàn)在加速康復(fù)外科理念不斷受到重視，患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛做的更加完善，對于有些疼痛比較敏感的患者術(shù)后可能加用鎮(zhèn)痛泵，因此，兩組患者術(shù)后疼痛評分都相對較低，差異也不明顯。

兩組患者切口和引流管并發(fā)癥的總體發(fā)生率都較低，低負壓和高負壓引流安全系數(shù)之間對比差異不顯著。本研究中兩組血腫或血清腫發(fā)生率相近，而高負壓引流組術(shù)后3 h 內(nèi)出現(xiàn)1 例大出血，由于引流瓶內(nèi)的液體急劇增多因此及時發(fā)現(xiàn)，在急診二次手術(shù)止血后即得到有效控制。隨著頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍的不斷規(guī)范，對淋巴血管損傷的風(fēng)險也會增加，采用低負壓或適當壓力的負壓引流管有助于淋巴管閉合，然而，高負壓引流管可能會干擾淋巴管閉合并增加引流量[10]。本研究中高負壓引流組術(shù)后出現(xiàn)1 例淋巴漏，術(shù)后引流量持續(xù)較多，最終在術(shù)后第7天才能拔管，拔管后引流口也存在少量積液，經(jīng)過門診切口換藥以及針管抽吸得以康復(fù)。而在切口感染方面兩組都未有發(fā)生。此外，低負壓引流組引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，尤其是引流管堵塞發(fā)生率方面（1.67%比5.00%），主要原因可能是引流管修剪后留的側(cè)孔較少，高負壓可能會導(dǎo)致一些血凝塊或吸附的組織堵塞側(cè)孔而導(dǎo)致引流管堵塞，但兩組引流管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

總之，本研究結(jié)果表明，與高負壓引流相比，使用低負壓引流具有相似的引流安全系數(shù)、更少的引流天數(shù)和引流總量。因此，我們更推薦甲狀腺癌術(shù)后患者采用低負壓引流。