改良直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術(shù)治療直腸脫垂患者的效果及安全性分析

羅義賀

舞鋼市人民醫(yī)院普通外科，河南舞鋼 462500

直腸脫垂（RP）臨床發(fā)病率較低，多見于經(jīng)產(chǎn)婦、老幼體弱者，數(shù)據(jù)顯示，在肛腸疾病中，其發(fā)病率約為0.4%～2.1%［1］。目前，對(duì)于RP患者，臨床以外科手術(shù)治療為主，常用入路包括經(jīng)腹入路、經(jīng)會(huì)陰入路，但創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術(shù)（Delorme術(shù)）為經(jīng)會(huì)陰入路的微創(chuàng)術(shù)式，能最大程度切除脫垂直腸，折疊腸肌、縮短腸壁，有效穩(wěn)定直腸正常解剖部位，但其復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥較多［2］。為提高治療效果，臨床對(duì)Delorme術(shù)進(jìn)行改良，如基于Delorme術(shù)聯(lián)合實(shí)施肛管后方修補(bǔ)術(shù)、肛提肌成形術(shù)進(jìn)行治療，但學(xué)者對(duì)其在臨床應(yīng)用價(jià)值方面的研究較少?；诖?，本研究選取舞鋼市人民醫(yī)院收治的78例RP患者，通過分析圍術(shù)期情況、肛門直腸壓力、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)變化，探討改良Delor?me術(shù)的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月—2019年5月舞鋼市人民醫(yī)院收治的78例RP患者作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，依照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各39例。對(duì)照組女17例，男22例，年齡48～73歲，平均年齡（60.59±6.04）歲，病程3個(gè)月～6年，平均病程（3.11±1.08）年，脫垂長度3～11cm，平均長度（7.05±1.64）cm；觀察組女19例，男20例，年齡48～74歲，平均年齡（62.13±5.80）歲，病程3個(gè)月～6年，平均病程（3.42±0.96）年，脫垂長度3～11cm，平均長度（7.71±1.45）cm。兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、脫垂長度等）具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床診斷為RP，并經(jīng)病理檢查確診；表面黏膜存在同心環(huán)皺襞；擬行手術(shù)治療并符合手術(shù)指征；脫出部分表現(xiàn)為兩層腸壁折疊，且觸診較厚；肛門、脫出腸管間存在環(huán)狀深溝；知情本研究并簽署同意書；血液、免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛周膿腫；陰部神經(jīng)性病變；肛瘺；肛門手術(shù)史；肝腎功能障礙；合并嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均完善電子結(jié)腸鏡等相關(guān)檢查，并于術(shù)晨使用溫肥皂水清潔灌腸。對(duì)照組接受經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定術(shù)，觀察組接受改良Delorme術(shù)。

1.3.1經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定術(shù)在全麻的情況下，于骶骨水平處剖開腹膜，至對(duì)側(cè)腹膜，游離直腸，至尾骨尖，在不切斷側(cè)韌帶情況下提起直腸，在骶骨前筋膜處用絲線固定直腸后壁，縫合如下：骶骨中部雙側(cè)縫1針、下縫1針、上縫2針，鉗起子宮膀胱腹膜，并于垂直中線處切開，高位封閉直腸側(cè)壁腹膜，橫向折疊直腸、乙狀結(jié)腸前側(cè)，縫合，共3排，4針/排，排間距為3 cm，術(shù)畢。術(shù)后患者呈頭低足高臥床位，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，由流質(zhì)食物向軟質(zhì)食物過度，排便控制4～5 d，臥床時(shí)間為2周。

1.3.2改良Delorme術(shù)術(shù)前常規(guī)備皮，取膀胱截石位，行硬膜外麻醉，用組織鉗將脫垂組織牽拉至肛門外，消毒清洗脫垂黏膜，然后注射1∶2 000 000腎上腺素生理鹽水，以剝離黏膜、減少出血；用電刀環(huán)形向下剖開距離齒狀線1 cm處的黏膜，至脫垂頂點(diǎn)，環(huán)形切除剝離后的黏膜，止血；對(duì)稱鉗夾遠(yuǎn)近端黏膜，使用可吸收縫合線（2-0）縫合，進(jìn)針點(diǎn)為遠(yuǎn)端黏膜，并在肌層折疊下縫合4～5針，出針點(diǎn)為近端黏膜，完成黏膜斷端吻合；在貼附肛門后方作7 cm切口，剖開皮膚、皮下組織，游離肛提肌、肛門內(nèi)外括約肌，肛提肌、肛門外括約肌使用2-0可吸收縫合線重疊縫合，肛門內(nèi)括約肌使用3-0可吸收縫合線折疊縫合，關(guān)閉切口，術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期情況，包括手術(shù)及住院時(shí)長、術(shù)中失血量、住院花費(fèi)。（2）術(shù)前、術(shù)后1年肛門直腸壓力，包括最大靜息壓、最大收縮壓、直腸感覺容量。（3）術(shù)前、術(shù)后1年便秘情況，采用Longo便秘評(píng)分（0～40分）評(píng)估，共8個(gè)條目，0分表示肛門功能正常，40分則表示嚴(yán)重便秘［3-4］。（4）術(shù)前、術(shù)后1年失禁情況，采用Wexner失禁評(píng)分（0～20分）評(píng)估，共8個(gè)條目，0分表示肛門功能正常，20分表示完全失禁［5-6］。（5）并發(fā)癥。（6）術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。以患者再次出現(xiàn)臨床癥狀為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。（7）治療滿意度。術(shù)后1年使用自制滿意度調(diào)查表隨訪治療滿意度，評(píng)估內(nèi)容包括肛門恢復(fù)情況、治療效果、疼痛程度等，總分100分，＜70分為不滿意，70～89分為滿意，≥90分表示非常滿意?？倽M意包括滿意、非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況

觀察組術(shù)中失血量、住院花費(fèi)較對(duì)照組少，住院時(shí)間較對(duì)照組短，手術(shù)時(shí)長較對(duì)照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況（±s）

組別術(shù)中失血量（mL）手術(shù)時(shí)長（min）住院時(shí)間（d）住院花費(fèi)（元）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t值P值124.82±40.39 153.71±50.28 2.798 0.007 152.67±15.89 123.76±14.01 8.523＜0.001 13.07±4.59 20.16±5.48 6.194＜0.001 14 591.06±4 782.34 21 058.17±5 171.90 5.734＜0.001

2.2 兩組患者肛門直腸壓力情況

術(shù)后1年，兩組患者肛門直腸壓力均得到改善，且與對(duì)照組對(duì)比，觀察組最大靜息壓、最大收縮壓較高，直腸感覺容量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肛門直腸壓力情況（±s）

表2 兩組患者肛門直腸壓力情況（±s）

術(shù)后1年，觀察組失訪1例，對(duì)照組失訪2例，a表示與同組術(shù)前比較， P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=37）t值P值最大靜息壓（mmHg）術(shù)前42.59±5.80 44.37±6.31 1.297 0.199術(shù)后1年64.08±7.51a 55.13±6.09a 5.660＜0.001最大收縮壓（mmHg）術(shù)前83.16±4.58 84.37±5.12 1.100 0.275術(shù)后1年95.23±5.61a 88.49±5.30a 5.345＜0.001直腸感覺容量（mL）術(shù)前59.12±6.07 60.54±7.33 0.932 0.354術(shù)后1年30.29±5.18a 39.61±6.02a 7.193＜0.001

2.3 兩組患者便秘情況、失禁情況

術(shù)后1年，兩組患者Longo便秘評(píng)分、Wexner失禁評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者便秘情況、失禁情況（±s）分

表3 兩組患者便秘情況、失禁情況（±s）分

術(shù)后1年，觀察組失訪1例，對(duì)照組失訪2例，a表示與同組術(shù)前比較， P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=37）t值P值Longo便秘評(píng)分術(shù)前12.37±1.56 11.80±1.71 1.538 0.128術(shù)后1年5.04±0.62a 8.49±0.71a 22.432＜0.001術(shù)后1年3.05±0.61a 5.63±0.69a 17.168＜0.001 Wexner失禁評(píng)分術(shù)前13.06±1.85 12.27±1.62 1.976 0.052

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，觀察組（7.69%）較對(duì)照組（25.64%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.523，P＜0.05）。

2.5 兩組患者治療滿意度、復(fù)發(fā)率情況

術(shù)后1年，觀察組治療滿意度（92.11%）較對(duì)照組（72.97%）高，復(fù)發(fā)率（2.63%）較對(duì)照組（21.62%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.789、4.730，P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)腹直腸脫垂懸吊固定術(shù)為既往較為常用的術(shù)式，但其操作過程較為復(fù)雜，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高。Delorme術(shù)為近年微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中無需經(jīng)腹腔進(jìn)行操作，能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕對(duì)機(jī)體的干擾，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但其復(fù)發(fā)率較高，且不能有效解決患者術(shù)后肛門直腸解剖、功能方面的問題。有研究［7］指出，改良Delorme術(shù)治療RP患者，可取得可靠的遠(yuǎn)期效果。RP患者臨床多存在不同程度的大便失禁、便秘等癥狀，經(jīng)腹手術(shù)治療后，便秘患者仍然較多，而經(jīng)會(huì)陰手術(shù)進(jìn)行治療，可有效改善以上癥狀，提高治療滿意度。本研究結(jié)果提示，RP患者接受改良Delorme術(shù)治療，能減少術(shù)中失血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善肛門直腸壓力，提高治療滿意度，且花費(fèi)少、并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)時(shí)間較長。其主要原因?yàn)椋航?jīng)腹手術(shù)術(shù)中需游離直腸周圍組織，可損傷直腸神經(jīng)，而改良后的Delorme術(shù)不僅經(jīng)會(huì)陰進(jìn)行操作，不必經(jīng)過盆腔、腹腔，可有效減少術(shù)中失血量，且術(shù)中無需顯露骶前組織、盆腔側(cè)壁血管神經(jīng)叢，能有效減少直腸神經(jīng)損傷，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，還能改善患者臨床癥狀，進(jìn)而提高治療滿意度，此外，術(shù)中在黏膜下注射腎上腺素稀釋液，并用電刀進(jìn)行游離，可有效減少出血；而手術(shù)時(shí)長較長主要與該術(shù)式將Delorme術(shù)與肛管后方修補(bǔ)術(shù)、肛提肌成形術(shù)進(jìn)行聯(lián)合治療有關(guān)。另外，本研究結(jié)果表明，RP患者接受改良Delorme術(shù)治療，能降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明，RP患者接受改良Delorme術(shù)治療，還能改善便秘、大便失禁情況，可在一定程度上助力患者生活質(zhì)量提高。

綜上所述，RP患者接受改良Delorme術(shù)治療，能減少術(shù)中失血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善肛門直腸壓力、便秘及大便失禁情況，降低復(fù)發(fā)率，提高治療滿意度，且花費(fèi)少、并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)時(shí)間較長。