不同方法治療子宮脫垂患者的療效評(píng)價(jià)

黃思玲，桑琳

合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230000

女性盆底組織退化、創(chuàng)傷導(dǎo)致其支持薄弱，發(fā)生盆腔器官脫出于陰道內(nèi)或陰道外，和（或）壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病。手術(shù)治療應(yīng)個(gè)體化，目的在于緩解癥狀，恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并能夠維持效果［1］。傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，且無(wú)法保留子宮等弊端，因此良好的盆底重建手術(shù)越來(lái)越得到廣大臨床醫(yī)師的重視［2］。本研究回顧性分析不同方法治療子宮脫垂患者60例的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年12月合肥市第二人民醫(yī)院60例因子宮脫垂住院手術(shù)治療的患者，采用隨機(jī)原則分三組，陰式全子宮切除+陰道壁修補(bǔ)術(shù)為手術(shù)組30例，陰式全子宮切除和/或經(jīng)陰道經(jīng)閉孔尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)（TVT-O）為TVT-O組20例，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)為懸吊組10例。按照《婦產(chǎn)科學(xué)第九版》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，根據(jù)臨床表現(xiàn)、婦科檢查，均確診為I～I(xiàn)II度子宮脫垂，手術(shù)組患者年齡45～61歲，平均年齡（52.3±3.3）歲，孕次1～4次，平均孕次（2.0±0.8）次，產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（2.0±0.6）次。TVT-O組患者年齡40～57歲，平均年齡（51.5±3.3）歲，孕次1～4次，平均孕次（2.2±0.9）次，產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.9±0.8）次。懸吊組患者年齡43～57歲，平均年齡（49.5±4.8）歲，孕次1～4次，平均孕次（2.1±0.8）次，產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.8±0.9）次。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，無(wú)明顯手術(shù)及麻醉禁忌證，在全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。手術(shù)組：病人麻醉平穩(wěn)后，取膀胱截石位，于膀胱在宮頸附著處下方約0.5 cm處做一橫切口，達(dá)陰道粘膜下層，在陰道前壁膨出面做一三角形切口，尖端達(dá)陰道橫溝，自三角形尖端開始將陰道粘膜剝下。分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱達(dá)膀胱子宮反折腹膜，暴露后穹窿，于直腸宮頸交界的間隙處剪開，分離陰道后壁達(dá)子宮直腸反折腹膜，并將左右與陰道前壁切口相連通，至整個(gè)宮頸陰道穹窿環(huán)形切開。以手指鈍性分離宮旁組織充分暴露子宮骶韌帶及子宮主韌帶，緊貼宮頸鉗夾左側(cè)子宮主骶韌帶，切斷，殘端以7號(hào)絲線縫扎兩次，對(duì)側(cè)同法處理。鉗夾左側(cè)子宮血管并切斷，殘端以7號(hào)絲線縫扎兩次，對(duì)側(cè)同法處理。打開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，將子宮自直腸反折腹膜切口處牽出，緊貼左側(cè)宮角部鉗夾左側(cè)輸卵管峽部，卵巢固有韌帶及圓韌帶，切斷，殘端以7號(hào)絲線縫扎兩次，對(duì)側(cè)同法處理。再予金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，3-0可吸收線同心圓法縫合膀胱筋膜兩次，2-0可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁及陰道壁殘端。

TVT-O組：先行采用強(qiáng)生公司TVT-O吊帶，按照使用說(shuō)明進(jìn)行手術(shù)操作。在兩側(cè)陰股及尿道口水平交界處做0.3～0.5 cm切口，將尿道外口陰道黏膜切開1.5 cm，陰道黏膜間隙分離后，對(duì)尿道旁間隙恥骨至閉孔膜進(jìn)行穿刺，沿分離路徑將翼狀導(dǎo)引板插入，之后插入穿刺針，將手柄轉(zhuǎn)動(dòng)，自皮膚切口將穿刺針穿出，固定吊帶在尿道中段下方，調(diào)整其松緊度，將多余吊帶剪去，陰道前壁切口使用可吸收線縫合。然后行陰式全子宮切除術(shù)，按手術(shù)常規(guī)操作行全子宮切除。術(shù)畢留置尿管24 h，預(yù)防感染，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，保持大便通暢，避免慢性咳嗽。

懸吊組：采用自裁網(wǎng)片治療，網(wǎng)片為上海索弗拉狄姆產(chǎn)品公司提供的輕質(zhì)外科補(bǔ)片，規(guī)格為15 cm×10 cm，數(shù)量為1張，裁剪成“十”，左右等長(zhǎng)各約4 cm，上下等長(zhǎng)各約2 cm，補(bǔ)片中間用2-0不可吸收線縫合固定于宮頸，左右兩端分別縫合固定于髂恥韌帶。懸吊的松緊程度，以術(shù)中測(cè)量宮頸外口距陰道瓣緣5.5 cm為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)畢檢查宮頸，見宮頸外口上升達(dá)坐骨棘水平或以上，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，會(huì)陰擦洗，避免感染，留置尿管24 h，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，保持大便通暢，避免慢性咳嗽。

1.3 觀察指標(biāo)

分析各組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥如排尿異常（包括尿不盡、尿不暢、尿失禁、尿潴留）、泌尿系損傷、陰道出血、盆腔血腫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用情況

懸吊組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)低于手術(shù)組和TVT-O組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組患者住院總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而手術(shù)組與TVT-O組手術(shù)時(shí)間、出血量和住院總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用情況（±s）

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用情況（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）住院天數(shù)（d）住院總費(fèi)用（元）手術(shù)組（n=30）TVT-O組（n=20）懸吊組（n=10）86.0±10.2 65.0±30.1 45.0±15.9 50.0±8.8 40.0±10.8 20.0±10.3 4.9±2.3 4.3±1.5 3.1±1.6 10 000±3 875.3 15 000±4 829.1 13 000±4 361.5

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥如排尿異常泌尿系損傷、陰道出血、盆腔血腫情況

懸吊組術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，手術(shù)組出現(xiàn)6例陰道出血，6例排尿異常，TVT-O組出現(xiàn)排尿異常2例，陰道出血4例，均無(wú)泌尿系損傷及盆腔血腫發(fā)生，見表2。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥如排尿異常泌尿系損傷、陰道出血、盆腔血腫情況

3 討論

子宮脫垂是婦科常見病，可以有多種臨床癥狀，嚴(yán)重影響女性的身心健康［3］。子宮切除雖可緩解癥狀，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，無(wú)法保留子宮，患者喪失生育功能，且多伴有壓力性尿失禁，同時(shí)渴望得到較好的治療。因此，對(duì)于希望保留子宮的女性，為了能夠得到確切的臨床效果，又能避免手術(shù)創(chuàng)傷，良好的盆底重建顯得非常重要［4］。近年來(lái)，子宮脫垂的手術(shù)治療多以微創(chuàng)進(jìn)行，主要方式為盆底重建術(shù)和子宮懸吊術(shù)。傳統(tǒng)盆底重建手術(shù)是常見的盆腔臟器脫垂的治療方式，通常應(yīng)用生物材料網(wǎng)片或者吊帶等合成植入材料，或直接利用自體組織對(duì)薄弱的盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行加強(qiáng)和重建。但此種手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，膀胱及直腸損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，且需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線及使用昂貴的吊帶及生物網(wǎng)片，不適宜普及推廣，同時(shí)懸吊技術(shù)存在手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

目前使用較為廣泛的懸吊技術(shù)，如高位宮骶韌帶、骶岬、腹壁懸吊、骶棘韌帶懸吊，仍有可能損傷輸尿管、骶前靜脈叢等，存在一定的復(fù)發(fā)率，患者有疼痛不適感、生物材料侵蝕、排斥。因此，恥骨梳韌帶懸吊術(shù)這一新的術(shù)式受到婦科醫(yī)務(wù)工作者的追捧［5］。恥骨梳韌帶又叫Cooper韌帶，內(nèi)側(cè)固定于恥骨上支，外側(cè)固定于髂骨，是腔隙韌帶（陷窩韌帶）基地后部的延伸。恥骨梳懸吊術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于使用腹腔鏡分離器械“觸診”更容易感覺(jué)到，鈍性分開其淺面的腹膜后，即可見它是一條閃光的質(zhì)韌白色組織。由于脫垂的子宮固定在這束堅(jiān)韌的恥骨梳韌帶上，可以得到良好的牢固性，相當(dāng)于形成了一對(duì)新的韌帶，加強(qiáng)主骶復(fù)合體的支持力量以恢復(fù)子宮的正常解剖位置，緩解相關(guān)臨床癥狀。本研究中，腹腔鏡下雙側(cè)髂恥韌帶懸吊術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)上，都有明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，但其住院總費(fèi)用較高。一方面，由于其需要腹腔鏡微創(chuàng)器械，增加了手術(shù)耗材；另一方面，其補(bǔ)片耗材較貴，使得住院總費(fèi)用明顯增加。在目前的醫(yī)療形勢(shì)下，要求“打包消費(fèi)”、降低“耗占比”是不利的。近年來(lái)，醫(yī)院開展此項(xiàng)術(shù)式，從患者的角度，其保留了子宮的完整性，最大限度地恢復(fù)了臟器位置，術(shù)后恢復(fù)快，患者損傷小，痛苦少。且患者陰道無(wú)損傷，不影響患者性生活，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，提高了患者滿意度，改善了患者就醫(yī)感受。同時(shí)在手術(shù)操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，恥骨梳懸吊中吊帶牽拉的松緊度，要適度把握，不必為了把脫垂的子宮恢復(fù)至原位而強(qiáng)硬牽拉，這樣對(duì)減輕重度子宮脫垂患者，術(shù)后盆腔墜痛感尤為明顯。另外，腹腔鏡下分離操作時(shí)，防止盆腔血腫，需要謹(jǐn)慎、仔細(xì)操作，注意恥骨梳韌帶上的“死亡冠”血管。

子宮脫垂與壓力性尿失禁的發(fā)生與盆底組織功能松弛及盆底功能性障礙有關(guān)，盆底功能松馳及障礙多與機(jī)械性腹壓增加、多次分娩、遺傳等因素有關(guān)，且臨床上子宮脫垂合并壓力性尿失禁的發(fā)生率高達(dá)63%。因此，臨床治療中常需同時(shí)進(jìn)行子宮脫垂及抗壓力性尿失禁治。TVT-O是治療壓力性尿失禁的常用方法及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［6］。本研究中，TVT-O組出血量較手術(shù)組有明顯減少，提示盆底重建可以有效減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)患者壓力性尿失禁癥狀全部緩解，僅2例患者出現(xiàn)排尿異常，可能與吊帶牽拉的松緊程度有關(guān)，也可能是吊帶局部壓迫周圍組織，導(dǎo)致局部水腫，待適應(yīng)性鍛煉排尿后，可得緩解。分析其原因?yàn)?，吊帶壓迫尿道周圍組織，術(shù)后易產(chǎn)生尿潴留、排尿費(fèi)力、排尿不凈等癥狀，影響了患者術(shù)后恢復(fù)。但同時(shí)研究者也觀察到，吊帶穿刺過(guò)程中，避開了恥骨后間隙，有效避免了損傷血管、神經(jīng)及膀胱，有效避免了術(shù)中出血量，提高了手術(shù)治療效果。同時(shí)，陰道盆底重建術(shù)后，實(shí)施聚丙烯網(wǎng)帶尿道中段懸吊術(shù)，術(shù)中具有操作簡(jiǎn)單、出血少等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)須改變體位，且無(wú)須借助腹腔鏡監(jiān)護(hù)，有效擴(kuò)大了手術(shù)群體，防治壓力性尿失禁。

常規(guī)陰式全子宮切除+陰道壁修補(bǔ)術(shù)在臨床的應(yīng)用較為廣泛［7］，因其手術(shù)步驟較為固定，易于掌握，住院總費(fèi)用相對(duì)較低，但其對(duì)于生殖系統(tǒng)的破壞是毀滅性的，且難以復(fù)原。同時(shí)其利用自身原本薄弱的陰道壁進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后所形成的瘢痕組織僅能恢復(fù)術(shù)前正常組織強(qiáng)度的一半［8］。同時(shí)，其術(shù)后并發(fā)癥如陰道出血、排尿異常明顯增多，可能與其陰道頂端愈合不良、陰道壁縫合技術(shù)不佳有關(guān)。且其破壞了盆底原有解剖結(jié)構(gòu)，隨著患者年齡增加，盆底支持結(jié)構(gòu)進(jìn)一步退化，發(fā)生應(yīng)力性尿失禁的可能增加［9］，需要再次住院手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述，三種治療子宮脫垂患者的手術(shù)方法臨床效果確切，但腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)則更微創(chuàng)、更安全，該手術(shù)耗時(shí)短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好，費(fèi)用低，最大限度地滿足患者需求，改善子宮脫垂的臨床癥狀，取得滿意的治療效果。若伴有尿失禁癥狀，陰式全子宮切除和/或TVT-O能夠有效改善患者臨床癥狀，兩者均有重要的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。