無(wú)創(chuàng)心排量聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)對(duì)高脂血癥性重癥胰腺炎早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇的指導(dǎo)作用

巫泓生， 馬克強(qiáng)， 廖碧玲， 嵇騰飛， 黃健斌， 曹天生

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科， 廣州 510800

隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的普遍提高及飲食習(xí)慣的改變，因內(nèi)分泌代謝紊亂而導(dǎo)致的高甘油三酯血癥人群日益增多，高甘油三酯血癥而引發(fā)的高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病率也呈升高趨勢(shì)，已逐漸發(fā)展為繼膽源性胰腺炎后急性胰腺炎的的第二大病因[1]，高脂血癥性胰腺炎常常合并各種代謝紊亂，如高血糖、高膽固醇血癥，特別是高脂血癥性重癥胰腺炎發(fā)病早期常并發(fā)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，其病理生理復(fù)雜、病情危重，如處理不當(dāng)，極易并發(fā)器官功能衰竭，故早期液體復(fù)蘇對(duì)重癥高脂血癥性急性胰腺炎尤為重要。本研究將無(wú)創(chuàng)心排量(cardiac output, CO)聯(lián)合中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)監(jiān)測(cè)對(duì)高脂血癥性重癥胰腺炎患者早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療進(jìn)行觀察，進(jìn)一步探討該方法和傳統(tǒng)采用監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)與中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇之間的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入本院2018年1月—2020年12月收治的高脂血癥性重癥胰腺炎患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，所有患者均以腹痛為主要發(fā)病臨床癥狀,發(fā)病后即至本院急診外科診治，經(jīng)急診外科初診考慮急性胰腺炎收至肝膽胰外科住院(發(fā)病至住院時(shí)間≤1 h)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合亞特蘭大指南中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的三大臨床特征[2]；(2)發(fā)病后查血清甘油三酯(TG)均>11.3 mmol/L ，符合高脂血癥性胰腺炎[3]；(3)發(fā)病后有不同器官功能不全，且器官功能不全時(shí)間>48 h，符合重癥胰腺炎的診斷[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非高脂血癥性急性胰腺炎；(2)符合高脂血癥性胰腺炎，但無(wú)并發(fā)器官功能不全，或發(fā)病時(shí)并發(fā)器官功能不全，但經(jīng)治療后48 h內(nèi)恢復(fù)正常者；(3)患者急性胰腺炎發(fā)病前有其他臟器器官功能不全，無(wú)充分證據(jù)表明器官功能不全和本次急性胰腺炎發(fā)病有直接相關(guān)者。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者入院后給予監(jiān)測(cè)生命體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、血常規(guī)、血脂、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血乳酸，治療上給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、保護(hù)胃腸黏膜及早期液體復(fù)蘇。

1.2.2 對(duì)照組治療 對(duì)照組通過(guò)觀察患者M(jìn)AP及CVP進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療，首先在床旁B超引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，然后經(jīng)床旁X線證實(shí)中心靜脈導(dǎo)管右心房開口處附近，選擇中心靜脈導(dǎo)管主腔作為監(jiān)測(cè)CVP通路，將測(cè)壓裝置排盡空氣后分別與心電監(jiān)護(hù)儀和中心靜脈導(dǎo)管連接，患者取平臥體位，將CVP傳感器置于右心房水平，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者CVP；根據(jù)公式：平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3監(jiān)測(cè)患者M(jìn)AP，結(jié)合患者M(jìn)AP及CVP數(shù)值作為復(fù)蘇目標(biāo)來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，如CVP<8 mmHg、MAP<65 mmHg，提示容量不足，給以快速補(bǔ)液；如CVP 12 mmHg、MAP 110 mmHg，提示循環(huán)血容量過(guò)多的可能，應(yīng)限制液體量，并根據(jù)患者情況給以靜脈注射利尿藥物；如CVP已達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，而血壓未能恢復(fù)，則靜脈滴注去甲腎上腺素使平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg。

1.2.3 研究組治療 研究組通過(guò)床旁多普勒無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者CO及PreSep導(dǎo)管(美國(guó)，加利福尼亞州歐文市愛德華生命科學(xué)公司)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者ScvO2，以指導(dǎo)患者目標(biāo)導(dǎo)向性體液治療。采用美國(guó)通用公司VIVID FIVE超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，患者取平躺體位，USCOM超聲探頭經(jīng)胸骨上窩監(jiān)測(cè)CO，每個(gè)病例測(cè)量3次心輸出量，再取其平均值，以達(dá)到矯正連續(xù)CO以及由此而得出的患者心臟指數(shù)、每博輸出量及外周血管張力等指標(biāo)的目的。根據(jù)USCOM指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化指導(dǎo)補(bǔ)液速度、液體平衡及是否加用血管活性藥物，如患者CVP<8 mmHg、MVP<65 mmHg、尿量<0.5 mL·h-1·kg-1,則加用去甲腎上腺素維持有效循環(huán)；將PreSep導(dǎo)管纖維置入中心靜脈導(dǎo)管遠(yuǎn)端腔，連續(xù)檢測(cè)ScvO2。以ScvO2≥70%作為急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇的控制目標(biāo)，當(dāng)ScvO2<70%時(shí)提示機(jī)體組織可能仍處于灌注不足狀態(tài)，在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)加輸紅細(xì)胞以維持紅細(xì)胞壓積>30%，如果血氧飽和度仍<70%，則使用強(qiáng)心藥多巴酚丁胺2.5～20.0 μg·kg-1·min-1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 復(fù)蘇目標(biāo) 當(dāng)CVP達(dá)到8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·h-1·kg-1及ScvO2≥70%時(shí)，表明早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)。

1.3.2 臨床癥狀目標(biāo) 患者腹痛癥狀消失時(shí)間≥24 h并無(wú)再發(fā)、無(wú)腹脹，肛門有排氣排便并有饑餓感，進(jìn)流質(zhì)飲食無(wú)自覺不適，提示患者急性胰腺炎臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血清TG<5.60 mmol/L表明病情恢復(fù)良好。

1.3.3 APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng) 對(duì)患者發(fā)病時(shí)、治療后3 d及7 d進(jìn)行APACHE-Ⅱ評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重，預(yù)后越差。

1.3.4 動(dòng)脈血乳酸測(cè)定 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇謩e測(cè)出患者發(fā)病時(shí)、治療后6 h動(dòng)脈血乳酸值，根據(jù)公式：6 h乳酸清除率=(初始乳酸值-6 h復(fù)測(cè)血乳酸值)/初始乳酸值×100%測(cè)算出患者6 h血乳酸清除率，6 h血乳酸清除率越高，病情預(yù)后越好。

1.3.5 急性胰腺炎早期并發(fā)癥 通過(guò)X光、B超及CT等影像學(xué)檢查方法監(jiān)測(cè)是否合并胰周急性壞死積聚、肺部感染、胸腔積液；通過(guò)查大便常規(guī)+潛血實(shí)驗(yàn)了解是否合并消化道出血；既往器官衰竭評(píng)估通常將序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)作為評(píng)價(jià)方法[5]，為進(jìn)一步方便急性胰腺炎并發(fā)器官功能不全的評(píng)估，2012年達(dá)成的亞特蘭大急性胰腺炎國(guó)際共識(shí)[6]中對(duì)原SOFA評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步改良，提出了改良后Marshall評(píng)估方法，具體器官評(píng)價(jià)內(nèi)容如表1所示，一個(gè)器官評(píng)分≥2分可定義為器官功能衰竭；如器官功能在48 h內(nèi)恢復(fù)定義為一過(guò)性器官功能衰竭；如不能恢復(fù)則為急性胰腺炎持續(xù)性器官功能衰竭；器官發(fā)生衰竭時(shí)間持續(xù)48 h以上則定義為多器官功能衰竭。

表1 Marshall評(píng)分內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入84例患者，研究組42例，對(duì)照組42例。其中男60例，女24例，男女比為2.5∶1，患者發(fā)病后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果如表2所示。

表2 兩組患者的基本資料比較

2.2 臨床癥狀改善、容量達(dá)標(biāo)及TG恢復(fù)正常的時(shí)間比較 研究組容量達(dá)標(biāo)、腹痛癥狀消失及血清TG降至正常水平(<5.60 mmol/L)的時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短(P值均<0.05)(表3)。

表3 兩組患者容量達(dá)標(biāo)、腹痛癥狀消失及血清TG降至正常水平的時(shí)間比較

2.3 APACHE-Ⅱ評(píng)分及6 h血乳酸清除率比較 研究組和對(duì)照組入院治療前APACHE-Ⅱ評(píng)分及血乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。經(jīng)過(guò)治療后，研究組第3天和第7天的APACHE-Ⅱ評(píng)分較對(duì)照組低，研究組入院后6 h動(dòng)脈血乳酸水平較對(duì)照組降低，6 h清除率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表4)。

表4 兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分及6 h動(dòng)脈血乳酸清除結(jié)果比較

2.4 并發(fā)癥的比較 經(jīng)過(guò)治療后，研究組合并胰周急性壞死積聚、肺部感染、胸腔積液、消化道出血及器官衰竭的發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表5)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

高脂血癥是導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)病的常見病因[7]，高脂血癥性重癥胰腺炎除了具有一般胰腺炎的臨床特點(diǎn)，還合并各種內(nèi)分泌代謝紊亂，加上血清高濃度的TG經(jīng)脂肪酶分解后產(chǎn)生大量游離脂肪酸，損傷胰腺毛細(xì)血管及細(xì)胞膜毒性反應(yīng)，釋放出來(lái)的炎性介質(zhì)引發(fā)瀑布式的級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)[8]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征甚至多器官功能障礙綜合征，在臨床上具有癥狀重、易復(fù)發(fā)、預(yù)后差的特點(diǎn)[9-10]。病情評(píng)估、密切監(jiān)護(hù)、早期液體復(fù)蘇及維持水電解質(zhì)平衡是高脂血癥性重癥胰腺炎治療的重點(diǎn)，但在臨床診治策略上如何既能補(bǔ)充足夠的容量達(dá)到液體復(fù)蘇效果，同時(shí)又避免因輸液過(guò)多而導(dǎo)致的心功能不全、肺水腫及胰周積液等一系列并發(fā)癥則是治療的重中之重[11-12]。然而臨床上對(duì)補(bǔ)液指導(dǎo)及液體輸注量控制方面有多種參考指標(biāo)，隨著對(duì)疾病治療要求的更加精準(zhǔn)化，既往臨床上僅僅依靠患者尿量、MAP及CVP等一般指標(biāo)已逐漸不能滿足對(duì)患者補(bǔ)液的指導(dǎo)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)上，對(duì)患者容量進(jìn)行觀測(cè)，根據(jù)容量不足或過(guò)量，制定更加個(gè)體化精準(zhǔn)化補(bǔ)液方案，降低因補(bǔ)液不當(dāng)導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥[13]。

CO是臨床上反映血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，其除了可評(píng)價(jià)心臟射血功能之外，還可評(píng)估其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，CO降低時(shí)，機(jī)體除了難以將組織代謝產(chǎn)生的二氧化碳運(yùn)輸，且組織因血流灌注不足而無(wú)氧代謝途徑加強(qiáng)，產(chǎn)生的過(guò)多乳酸導(dǎo)致高乳酸血癥，加劇器官損害?；旌响o脈血氧飽和度(SvO2)是指肺動(dòng)脈血中的血氧飽和度，其正常范圍為0.65～0.70，當(dāng)氧輸送減少或者需求大于氧供并且超過(guò)機(jī)體的代償能力時(shí)，SvO2下降，表明供氧量低于需氧量，提示存在組織灌注不足；反之，當(dāng)供氧量高于需氧量，SvO2會(huì)升高，過(guò)高則表明存在組織攝氧不足，升高或者降低與術(shù)后病死率相關(guān)。SvO2可通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz 法) 測(cè)得。與SvO2相比，ScvO2的監(jiān)測(cè)費(fèi)用較低、創(chuàng)傷小(深靜脈穿刺),心律失常的發(fā)生率也大大降低，但因其取血樣于上腔靜脈，故只能反映上半部分機(jī)體(頭部、上肢至頸部、軀干上等部分，不包含心肌) 的氧供情況，其正常范圍>0.70。研究[14]表明，ScvO2對(duì)膿毒血癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液有重要指導(dǎo)作用。本研究發(fā)現(xiàn),研究組容量達(dá)標(biāo)、腹痛癥狀消失及血清TG降至正常水平的時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P值均<0.05)，提示聯(lián)合CO和ScvO2對(duì)高脂血癥性重癥胰腺炎患者早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療較普通監(jiān)測(cè)MAP及CVP具有明顯優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短液體復(fù)蘇時(shí)間及提高達(dá)標(biāo)率。其主要優(yōu)勢(shì)在于：(1)MAP易受患者疼痛、缺氧等因素影響；(2)CVP 易受到心臟及血管順應(yīng)性、胸腔壓力及體位、機(jī)械通氣等因素影響，對(duì)容量狀態(tài)評(píng)估欠精確；(3)MAP和CVP不能準(zhǔn)確反映血管容量變化及指導(dǎo)液體治療，也無(wú)法滿足危重癥患者的監(jiān)測(cè)需求，常無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地反映患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及全身各組織灌注程度；(4)CVP評(píng)估心臟前負(fù)荷欠精準(zhǔn)，應(yīng)用受限；(5)ScvO2可反映機(jī)體氧供與氧需情況，其監(jiān)測(cè)與達(dá)標(biāo)也一直是危重患者早期行液體復(fù)蘇治療的主要指導(dǎo)性指標(biāo)，并與患者預(yù)后有著密切關(guān)系。多項(xiàng)研究[13,15-16]表明，臨床上監(jiān)測(cè)CO和ScvO2指導(dǎo)急性胰腺炎的液體復(fù)蘇相比MAP及CVP具有明顯優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果一致。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療第3天和第7天的APACHE-Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，研究組入院后6 h動(dòng)脈血乳酸清除率較對(duì)照組明顯加快(P值均<0.05)；研究組胰周膿腫、肺部感染、胸腔積液、消化道出血及器官衰竭的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P值均<0.05)。以上表明，對(duì)高脂血癥性重癥胰腺炎患者早期液體復(fù)蘇，應(yīng)更精準(zhǔn)的依靠評(píng)估患者容量及血流動(dòng)力學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)，有效地尋找到患者液體復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在維持其生命體征的基礎(chǔ)上進(jìn)行更為精準(zhǔn)的治療，以達(dá)到降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、快速康復(fù)的目的[17-18]。

綜上所述，臨床上應(yīng)用無(wú)創(chuàng)CO聯(lián)合ScvO2監(jiān)測(cè)對(duì)高脂血癥性重癥胰腺炎患者的早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療具有重要指導(dǎo)意義，能明顯提前液體復(fù)蘇時(shí)間、提高復(fù)蘇率、降低急性胰腺炎本身及因液體復(fù)蘇不當(dāng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，改善高脂血癥性重癥胰腺炎的臨床救治效果。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2018年4月2日經(jīng)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2018050，所有納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：曹天生、馬克強(qiáng)、巫泓生負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)；廖碧玲、嵇騰飛、黃健斌負(fù)責(zé)患者資料及數(shù)據(jù)采集；巫泓生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫；曹天生負(fù)責(zé)稿件的校審及定稿。