1 例口咽部占位患兒圍術期困難氣道管理的總結報告

王 祥，王 森，鐘 良，杜藝敏

（1 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院麻醉科 湖北 武漢 430016）

（2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院護理部 湖北 武漢 430000）

熟練的氣道管理技術是一名麻醉醫(yī)生的必備技能，建立氣道的方法有面罩通氣、聲門外氣道工具、氣管內插管和外科氣道等，如果患者遭遇通氣失敗或者插管失敗，后果不堪設想。對于已經預料的困難氣道，保留自主呼吸下氣管插管是必要的。2021 年5 月18 日我科室收治的1 例口咽部占位患兒，在保留自主呼吸下氣完成氣管插管，現報道如下。

1.病史介紹

患兒女，6 歲，因“造血干細胞移植術后3 個月，左耳疼痛10 余天”入院，患兒于2020 年11 月21 日因“出現皮下出血點1 周，流鼻血1 次”在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院血液內科住院治療，入院后予以成分輸血支持治療，完善骨髓穿刺及骨髓活檢。在12 月4 日患兒診斷為“重型再生障礙性貧血”，自12 月5 日開始口服環(huán)孢素及咖啡酸片、還爾金治療，好轉后出院后定期返院輸血治療。經檢查后明確，該患兒有異基因造血干細胞移植指征，于2021 年1 月12 日在全身麻醉下行頸內靜脈穿刺置管術后入移植倉，入倉后行移植護理宣教，予以腸道清潔（萬古霉素+制霉素片+慶大霉素），米卡芬凈預防真菌治療，更昔洛韋、頭孢美唑鈉預防感染。患兒于2021 年1 月22 日行輸注其父親的外周造血干細胞后好轉出院，期間反復入院行對癥支持治療。患兒于2021 年5 月8 日無明顯誘因下出現左耳疼痛，伴咽部不適感，外耳道無流膿、流液，無發(fā)熱及咳嗽，無嘔吐及腹瀉，患兒今為求進一步診治，收入武漢兒童醫(yī)院血液內科。

入院后查體：體溫36.7 ℃、呼吸23 次/min、脈搏95 次/min、血壓106/60 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），體重15.5 kg，身長112 cm，患兒發(fā)育不良，營養(yǎng)不良，左側扁桃體Ⅰ腫大，可見大片白膜附著。入院后完善實驗室檢查，血常規(guī)結果為白細胞2.07×10/L、血色素122 g/L、血小板142×10/L，C- 反應蛋白2 mg/L。肝腎功能電解質，心肌酶結果大致正常。行口咽CT 平掃+增強提示左側口咽鼻咽旁見等低密度包塊影，大小為20 mm×25 mm×21 mm，包塊突入咽腔，口咽緊貼會厭，口咽鼻咽局部變窄。行口咽MRI 平掃+增強提示左側口咽鼻咽旁見異常團塊影，大小約24.3 mm×28.8 mm×39.4 mm，邊界清楚，突入咽腔，口咽腔變窄（見圖1）。請耳鼻喉科醫(yī)生會診后，擬于5 月18 日行咽部腫物取活檢術。

圖1 患兒術前口咽部磁共振可見口咽部腫物突入口咽腔致使通氣道異常狹窄

2.麻醉及手術經過

患兒入手術室后，常規(guī)開放靜脈通道，吸氧并行心電監(jiān)護，考慮患兒口咽部占位，麻醉醫(yī)生擬行保留自主呼吸下的氣管插管。插管前準備氧源、麻醉機、吸引器、可視喉鏡、喉罩、纖維支氣管鏡、氣管切開套件等，行氣管插管前簡單告知患兒操作的注意事項并征得患兒配合。具體氣管插管方法為：（1）患兒取仰臥位，充分吸氧，采用2%利多卡因噴霧在患兒舌頭（尤其后1/3 舌體）、軟腭、扁桃體支柱和鄰近的咽部組織等行充分的表面麻醉。（2）靜脈推注丙泊酚30 mg、芬太尼0.02 mg，并吸入七氟醚5%誘導，采用潮氣量法誘導等待麻醉作用起效，直至患兒意識消失，呼吸頻率下降至8 次/min，嘗試置入可視喉鏡，可見口咽部占位，挑起會厭后能暴露聲門，Mallampati 分級為Ⅱ級。（3）輕柔地置入5.0 號加強型氣管導管，聽診雙肺呼吸音對稱后固定導管深度為15 cm，見呼氣末二氧化碳波形，調整呼吸參數為潮氣量150 mL，頻率25 次/min，術中持續(xù)吸入七氟醚3%，泵注瑞芬太尼0.3 μg/kg/min 維持麻醉。（4）麻醉成功后，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾包頭，置入開口器，術中見左側扁桃體腫脹，表面覆蓋大量白色偽膜，鉗取部分組織送病檢，見少許出血，壓迫止血后用等離子刀熔切至腭弓內，手術時間為30 min。（5）術畢停七氟醚及瑞芬太尼，待患兒自主呼吸穩(wěn)定，保護性反射恢復后拔除氣管導管，送病房進一步治療。術后病理活檢提示B 細胞性移植后淋巴組織增殖性疾病，形態(tài)學傾向于彌漫性大B 細胞淋巴瘤。后經化療及利妥昔單抗治療后，于6 月3 日復查口咽部磁共振提示左側口咽旁異常片狀影，范圍約17 mm×10 mm×16 mm，病灶范圍較前縮小。

3.討論

困難氣道指經過訓練的具有5 年以上臨床麻醉經驗的麻醉醫(yī)生出現面罩通氣困難或者氣管插管困難，或者二者兼有的情況。困難氣道包括面罩通氣困難、喉鏡檢查和氣管插管困難、聲門外工具應用困難和環(huán)甲膜切開困難。造成困難氣道的因素眾多，包括肥胖、小下頜、張口困難、顳下頜關節(jié)強直、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征、口咽部腫物、扁桃體炎等等。沒有進行氣道評估和未預測的困難氣道是導致失敗氣道的重要因素。對于困難氣道的?？茩z查包括張口度、頭頸活動度、甲頦間距、Mallampati 分級、放射學檢查等。近年來，超聲在評估困難氣道方面也有巨大優(yōu)勢，超聲可以評估舌、喉、氣管、毗鄰的甲狀腺等結構，通過超聲測量舌體積和舌縱截面積能預測喉鏡暴露困難和氣管插管困難。本病例正是通過復習病史資料，結合頭頸部CT 和MRI 結果，判定該患兒因口咽部腫物阻塞上氣道，是可預料型困難氣道。

關于困難氣道的處理，國內學者馬武華等設計了《困難氣道處理ABS 安全快捷流程》，即積極尋求幫助（ask for help, A）、維持呼吸通氣（breath, B）使患者在自主呼吸下（spontaneous breathing, S1）插管，如果失敗則行環(huán)甲膜穿刺、切開或氣管切開（stab cricothyroid membrane or surgical airway, S23）。結合該病例，患兒口咽部占位為可預料型困難氣道，在氣管插管過程中，始終保留自主呼吸，通過充分的表面麻醉，輔助深度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在可視喉鏡下完成了氣管插管操作。該病例是1 例成功處理可預料型困難氣道的案例，可以為麻醉醫(yī)師處理類似的困難氣道提供思路。在已預料型困難氣道處理中，如何做好氣管插管與拔管對麻醉醫(yī)生仍然是一項挑戰(zhàn)。

要做好保留自主呼吸下氣管插管，需要掌握呼吸道的解剖、充分的氣道表面麻醉和（或）氣道區(qū)域麻醉以及熟練的纖維支氣管鏡技術。注意事項如下：（1）關于表面麻醉，在困難氣道處理中，完善的表面麻醉是處理困難氣道成功的關鍵，其方法包括噴霧技術、霧化技術、經喉注射麻醉等，將局麻藥分布到口咽部、喉及氣管，達到表面麻醉的效果。對喉咽部比較敏感的患者還需要行舌咽神經阻滯和喉上神經阻滯，其中舌咽神經被阻滯后則可以減少喉鏡置入后的惡心感；喉上神經被阻滯后則能減少喉頭反射，使聲門處于靜息狀態(tài)從而有利于減輕氣管插管時的應激反應；可以選擇表面麻醉的藥物包括利多卡因、丁卡因、利丙雙卡因乳膏等，在本病例中，選用的噴霧技術，該方法為使用具有長噴頭的噴霧器將局麻藥噴灑至咽喉及聲門周圍，從而減輕氣管插管時的應激反應。（2）關于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的把握，保留自主呼吸深度鎮(zhèn)靜是介于清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉和全身麻醉誘導之間的一種誘導方式。在本病例中即選用該種方法，即在保留自主呼吸前提使患兒意識消失，丙泊酚和七氟醚均可用于該種誘導方式。近年來關于清醒插管，值得推薦的方案是右美托米啶+瑞芬太尼聯(lián)合使用。右美托咪定是高選擇性α腎上腺激動劑，其通過激活腦內藍斑核腎上腺素能受體，產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，且能自然喚醒，因其對呼吸抑制作用小而應用于困難氣道插管前用藥；瑞芬太尼為超短效阿片類藥，因其在血液和組織中能快速水解，且具有超強鎮(zhèn)痛作用，停藥后患者能快速恢復呼吸。有研究表明，右美托米啶復合瑞芬太尼可在困難氣道清醒插管過程中創(chuàng)造良好的條件，且降低插管時的應激反應，值得推廣。在泵注瑞芬太尼和右美托米啶時，需要使用藥物滴定的方法，即劑量要從小到大，同時嚴密監(jiān)測患者生命體征，在達到適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的情況下避免劑量過大造成的低氧血癥。此外還可使用咪唑安定、瑞芬太尼等藥輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（3）關于肌松藥的使用，已選擇保留自主呼吸的插管方式時需要在麻醉誘導中避免使用肌松藥。在順利完成氣管插管后可酌情選用，舒更葡糖鈉作為一種新型的肌松拮抗藥，通過包裹羅庫溴銨或維庫溴銨形成復合物，從而快速逆轉其肌松作用。舒更葡糖鈉的使用在很大程度上擴大了處理困難氣道的時間窗，在緊急情況下，尤其是在“不能插管不能氧合”（cannot intubate,cannot oxygenate, CICO）的情況下爭取了搶救時間。（4）插管可使用的工具較多，其中最常用的是直接喉鏡；隨著可視化技術的發(fā)展，包括可視喉鏡、可視喉罩、可視光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡等可以作為插管工具，應根據患者自身條件及病情合理選擇插管工具。（5）插管前還可使用抗膽堿藥物如鹽酸戊乙奎醚抑制腺體分泌，從而保障插管時氣道的干燥性。

對于本病例中可預見型困難氣道，應盡量避免患兒處于既不能通氣又不能氧合的危險境地，如果在上述方法都不能順利完成氣管插管，則可以通過面罩加壓給氧或者插入喉罩維持通氣，等待患者清醒；如果危及患兒生命，則需要進行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。幸運的是，該患兒在可視喉鏡下能夠暴露聲門，Cormack/Lehane 分級為2 級，可視下完成氣管插管，且可見呼氣末二氧化碳波形，麻醉機顯示通氣參數良好。

最后在拔除氣管導管方面，要正確評估困難氣道拔管風險，把握時機，制定拔管流程和方案，比如考慮是否會出現拔管后氣道塌陷等需要重新氣管插管的情況。拔除氣管導管有一定的指征和原則，困難氣道的拔管處理：（1）氣管交換導管（air exchange catheter,AEC）輔助技術是較為穩(wěn)妥的方法。具體為在拔管前將AEC 置入氣管內，當需要重新插管時可借助AEC 重新插管。類似于氣管交換導管，還可以使用纖維支氣管鏡引導拔管。（2）可使用右美托米啶復合瑞芬太尼技術，在拔管過程中使用低劑量瑞芬太尼持續(xù)泵注，能減少拔管時的體動反應及心血管反應，且不影響麻醉蘇醒。右美托米啶因其鎮(zhèn)靜抗焦慮、對呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點也推薦應用于困難氣道的拔管。此外還可以使用喉罩過渡，如果出現困難拔管，則需帶氣管導管送入ICU 行進一步治療。

考慮本病例患兒為口咽部占位，而手術又在口咽部，如果術后因為麻醉藥物代謝不全或者口咽部肌肉松弛而出現氣道塌陷等情況，處理將非常棘手。因此在整個手術過程中沒有使用肌肉松弛劑，通過深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，且大劑量泵注瑞芬太尼，順利完成手術，術畢等待患兒自然清醒，生理反射恢復，呼吸穩(wěn)定后，吸凈口咽部分泌物并拔除氣管導管。

綜上所述，氣道管理是麻醉醫(yī)生必須掌握的一項基本臨床技能，如何做到安全、準確、無損傷，需要在臨床過程中不斷實踐。術前沒有預測到困難氣道而后發(fā)展成失敗氣道，是造成圍術期呼吸系統(tǒng)不良事件的重要原因。對于已預料的困難氣道，選擇在保留自主呼吸下行氣管插管是正確的選擇。通過構建適合自己所在麻醉科的氣道管理流程，如配置緊急困難氣道車，進行氣道管理教學與模擬，從而提高處理困難氣道與失敗氣道的能力，確保患者圍術期安全。