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    基于吳門醫(yī)派絡(luò)病理論應(yīng)用蟲類藥治療脾胃病的臨證心得與驗(yàn)案舉隅

    2022-11-11 07:18:59葛惠男通信作者
    醫(yī)藥前沿 2022年15期
    關(guān)鍵詞:蟲類絡(luò)病吳門

    龔 誠,葛惠男(通信作者)

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 江蘇 蘇州 215009)

    絡(luò)病是各種原因引起的氣運(yùn)不暢、絡(luò)脈阻滯,廣泛存在于很多種內(nèi)傷等疑難雜病中。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是絡(luò)病理論的雛形。絡(luò)病理論的發(fā)展過程中《傷寒雜病論》起到了承前啟后的作用,“中經(jīng)”理論被文中的蟲藥通絡(luò)之鱉甲煎丸以及辛溫通絡(luò)之旋覆花湯這兩方運(yùn)用。絡(luò)病理論發(fā)展到高峰是由于明清醫(yī)家提出了“久痛入絡(luò)”“久病入絡(luò)”等創(chuàng)新性理論。絡(luò),指絡(luò)脈,《靈樞·脈度》所言:“經(jīng)絡(luò)為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”。脾胃病是常見疾病,比如慢性胃炎,病機(jī)表現(xiàn)為氣滯血瘀痰凝、胃絡(luò)阻滯、氣陰虧虛等。為此,近幾年隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展,按絡(luò)病理論治療脾胃病的思路逐漸受到關(guān)注,其中吳門醫(yī)派就比較典型。本研究通過吳門醫(yī)派現(xiàn)存古籍醫(yī)案及葛惠男教授應(yīng)用蟲類藥治療脾胃病的臨證心得與驗(yàn)案舉隅,進(jìn)一步闡述吳門醫(yī)派絡(luò)病理論。

    1.絡(luò)病理論概述

    臟腑組織之間由絡(luò)脈編織成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)銜接,這也就是中醫(yī)常說的“經(jīng)脈為里,支而橫著則為絡(luò),絡(luò)之別者則為孫”。絡(luò)脈,以行氣津?yàn)橹鳎瑴仞B(yǎng)機(jī)體,則稱之為氣絡(luò);以行營血為主,濡養(yǎng)本臟,則稱之為血絡(luò)。絡(luò)脈又可分為皮膚黏膜下人體體表可見的為陽絡(luò);組織深處潛行于人體臟腑的為陰絡(luò)。臟絡(luò),又有肝絡(luò)、脾絡(luò)、胃絡(luò)等說法。腑絡(luò)則為病邪深入絡(luò)脈。

    2.吳門醫(yī)派脾胃絡(luò)病病機(jī)理論概要

    2.1 脾胃絡(luò)病病理基礎(chǔ)

    脾胃絡(luò)病致病因素多樣:(1)絡(luò)脈瘀阻?;颊呓j(luò)脈血瘀主要是由于久病體衰后致氣虛從而無力推動(dòng)絡(luò)血。邪氣侵入絡(luò)中,絡(luò)脈氣機(jī)失常,導(dǎo)致絡(luò)氣郁滯。常壅塞氣機(jī)、阻滯絡(luò)道,陽化氣,氣化津,故素體陽虛者易變生痰飲,氣不化津,從而為痰為飲為津液不布所致,“氣為血之帥”“氣行則血行”,否則會導(dǎo)致絡(luò)脈血瘀。郁者無形之痰氣機(jī)多傷所致,瘀者有形之痰血絡(luò)多阻所致,均影響氣血之暢行。即為“氣則生阻,病則會相應(yīng)而生,循行絡(luò)脈自痹”。(2)絡(luò)脈空虛。絡(luò)氣不足則邪氣易湊,留之不去諸邪入絡(luò)、每致絡(luò)傷,常為血瘀、痰凝等邪乘而因虛致實(shí)。邪氣內(nèi)侵的重要原因是由于絡(luò)脈虛損,葉氏《臨證指南醫(yī)案·腹痛》記載:“絡(luò)空冷乘,陽氣久虛,因此當(dāng)臍微痛,手按則止”,邪湊加重絡(luò)脈虛損,從而形成惡性循環(huán)。(3)毒損絡(luò)脈。病邪累及絡(luò)脈日久,壅塞絡(luò)道,痰瘀互結(jié),久則結(jié)為“瘀濁”之毒,難以排出,從而致使血瘀痰凝,毒滯絡(luò)脈日久有損絡(luò)脈,絡(luò)病后期階段造成脾胃病發(fā)展、加重。

    2.2 病程遷延,久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)

    疼痛和病程長久是《臨證指南醫(yī)案》所載脾胃絡(luò)病的2 個(gè)共同特征。脾胃病時(shí)間長之后就會造成正氣的損耗,從而造成中醫(yī)上說的的陰陽氣血而致使身體虛弱,絡(luò)病學(xué)則形容為感受邪氣后“以經(jīng)脈主氣,絡(luò)脈主血,初病在氣,久病入血”,導(dǎo)致絡(luò)脈空虛,從而出現(xiàn)“不通則痛”的癥狀,最終逐漸加重并發(fā)展為絡(luò)病?;颊摺熬貌《嗵摗?,病痛“由經(jīng)脈傳及絡(luò)脈”,產(chǎn)生“不榮則痛”的癥狀;脾胃病實(shí)質(zhì)由氣至血、由經(jīng)至絡(luò)、從而脾胃由功能性損害延伸到器質(zhì)性病變。經(jīng)幾年宿病,最終病情遷延,病必達(dá)至絡(luò)”。

    2.3 主客交渾,痼疾難解

    “主客交”觀點(diǎn)則認(rèn)為邪正交渾,進(jìn)而會造成主客混處,為最難得解之特征,正虛不守于內(nèi),瘀血、痰凝以及疫邪、陰傷等邪魅便會乘機(jī)集中郁結(jié)于血絡(luò)。血絡(luò)膠結(jié)之邪以“搜邪通絡(luò),解離主客、滋陰充絡(luò)、辛潤通絡(luò)”,單純滋補(bǔ)、守持、疏瀉之法非解之道也。關(guān)于脾胃痼疾,吳氏認(rèn)為:“補(bǔ)之則邪火愈熾,滋之則膠愈固,疏之則精氣愈耗,瀉之則損脾壞胃,散之則經(jīng)絡(luò)益虛,守之則日削近死”。薛雪的“邪入厥陰、主客渾受”絡(luò)病病機(jī)理論傳承了吳又可的思想。

    3.脾胃絡(luò)病治法

    辛散能祛邪從而通絡(luò),調(diào)整氣血陰陽,為恢復(fù)絡(luò)脈正常的生理功能,《臨證指南醫(yī)案》有記載。慢性脾胃疾病,多數(shù)以脾胃虛弱為基礎(chǔ),同時(shí)也不能忽略久病所導(dǎo)致的“血絡(luò)”“經(jīng)絡(luò)”瘀阻。脾胃絡(luò)病亦分虛實(shí):脈道失營者當(dāng)屬虛,大多是由于氣血陰陽不足而導(dǎo)致、患者全身虛象、胃脘隱痛,且一直持續(xù)不斷?;颊吒斡艏把龆嘁蛐皻獗宰杓又j(luò)脈不通所致?;颊呙}澀、胃脘痛勢較甚;無論虛實(shí)均以脾胃絡(luò)病治法總綱中主為“通”字。蟲類藥物活血通絡(luò),配合益氣健脾治療慢性脾胃疾病。藥方如下:炙黃芪20 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,生甘草5 g,五靈脂10 g,生蒲黃10 g,鐵樹葉30 g,乳香3 g。方中炙黃芪、桂枝、芍藥、甘草四味益氣健脾,以補(bǔ)中焦之“虛”,生蒲黃、五靈脂、乳香行氣活血通絡(luò),以通絡(luò)病之“實(shí)”。葛惠男教授認(rèn)為,當(dāng)瘀阻癥狀較輕時(shí),運(yùn)用乳香、延胡索、當(dāng)歸、桃仁、紅花等行氣活血藥物即可;當(dāng)病程日久,瘀阻程度較重時(shí),辛香通絡(luò)、行氣活血的藥物常不能及,則需使用蟲類藥物來破血逐瘀通絡(luò),使血液經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢,氣血條暢則百病自愈,臨證中常靈活運(yùn)用土鱉蟲、九香蟲、天龍、地龍、僵蠶等蟲類藥物。

    3.1 蟲藥通絡(luò)

    引諸藥入血脈,數(shù)味蟲藥行搜剔血脈膠結(jié)之邪?!跋x類行搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀,蟲蟻能夠迅速飛走諸靈,血無凝著,進(jìn)而氣可宣通”,走竄善行者,根據(jù)蟲類之性,搜剔絡(luò)脈而獲良效,例如僵蠶、蠐螬、蟲、穿山甲、地龍等。邪氣入絡(luò)較深、或辛香通絡(luò)不效者,葉氏運(yùn)用蟲類藥“搜動(dòng)病根”被瘀阻較甚?!扒?,久有胃痛,更加勞力,致絡(luò)中血瘀,經(jīng)氣逆,其患總在絡(luò)脈中痹窒耳……形瘦清減,用緩逐其瘀一法。處方為:蜣螂蟲(炙)1 兩,蟅蟲(炙)1 兩,五靈脂(炒)1 兩,桃仁2 兩,川桂枝尖生5 錢。蟲藥走竄峻猛,如若用之不當(dāng)恐致胃氣衰敗,遂用老韭根白搗汁為丸以圖緩攻,每服2 錢,滾水下”。此人久病胃痛,形瘦清減,故施以此方,以求不耐攻伐,絡(luò)通而不傷胃氣。正如葉氏所言:“攻治必用丸以緩之,當(dāng)用穩(wěn)法,非此驟攻暴邪之治”“攻堅(jiān)過急,藥先入胃,陡致后天氣乏”。

    3.2 通補(bǔ)結(jié)合

    “大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)為宜”,部分血肉有情填精益髓例如,鹿角膠、龜板等。當(dāng)歸養(yǎng)血活血,麥冬滋陰生津加之人參益氣補(bǔ)虛,以及再配以通絡(luò)祛滯之藥,通絡(luò)的同時(shí)亦需著眼于脾胃本臟之虛,則補(bǔ)虛通絡(luò)而無滯膩礙胃之慮。將經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證兩者結(jié)合起來,通中寓補(bǔ),達(dá)到通補(bǔ)結(jié)合。歷代醫(yī)家重視特別重視動(dòng)物類藥物,且蟲類藥物屬于是動(dòng)物類藥物。此類藥物善行走竄的特性,其藥力峻猛可深入髓絡(luò)、從而達(dá)到攻剔痼結(jié)之痰瘀之邪,蟲類藥物因具有血肉有情之品,因此具有獨(dú)特的生物活性。蟲類藥“飛者升、走者降”“靈動(dòng)迅速,從而搜剔絡(luò)中混處之邪”,更廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科,抵當(dāng)湯(丸)、鱉甲煎丸、大黃蟅蟲丸以及下瘀血湯等著名方劑。全蝎、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣以及蜂房等祛風(fēng)通絡(luò)類蟲草,土鱉蟲、虻蟲、水蛭等長于祛風(fēng)走竄,活血通絡(luò)。這類蟲類可祛風(fēng)定痙,對肢體震顫、強(qiáng)直痙攣以及抽搐驚風(fēng)患者有用。全蝎、蜈蚣、斑蝥、蟾酥等可化痰散結(jié)、破積消癥,對于病程日久,風(fēng)濕痹病、內(nèi)科癌腫、痰核瘰疬,凝痰瘀血、瘡瘍癰毒、混處經(jīng)絡(luò),久治不效者有奇效,地龍祛風(fēng)活血通絡(luò)加之水蛭、天龍等破血逐瘀。久病多瘀、病久入絡(luò),肢體痿廢不用、氣血瘀阻,腦竅不利者。另外,脾胃病中,九香蟲可理氣疏肝,止痛,用于氣滯所致的胃脘疼痛;土鱉蟲可以化瘀定痛,即為“破而不峻”;蛤蚧、蟋蟀、海馬、桑螵蛸可治療腎陽不足所致之虛喘、陽痿、不孕,達(dá)到溫腎諸陽的目的;螻蛄、蟋蟀可利水消腫;蟬蛻、僵蠶以及白花蛇等涼血透疹、祛風(fēng)清熱。

    4.病案

    案例1:王某,男,63 歲,反復(fù)胃脘隱痛1 余年,1 年來間斷服用多種質(zhì)子泵抑制劑及胃動(dòng)力藥效果欠佳,甚有夜間隱痛不適,偶有反酸,食納一般,食后脘腹飽脹,自覺乏力,大便溏,日行3 ~4 次,舌質(zhì)淡紫,苔薄白,脈弦。查胃鏡示“胃角潰瘍”,病理示“中度慢性淺表性胃炎,活動(dòng)期,HP(-)”,診斷為胃角潰瘍。四診合參,系脾胃虛弱,兼有胃絡(luò)瘀阻所致胃脘痛。脾胃運(yùn)化失司,氣機(jī)升降不暢,不通則痛,而久痛入絡(luò),胃絡(luò)瘀阻,則病情遷延難愈。益氣活血經(jīng)驗(yàn)方為基礎(chǔ)加以吳門醫(yī)派絡(luò)病理論,治以益氣健脾,活血通絡(luò),再加之蟲類藥物(土鱉蟲,地龍)治療14 d。方藥如下:炙黃芪20 g,桂枝10 g,炒白芍15 g,生甘草5 g,五靈脂10 g,生蒲黃10 g,鐵樹葉30 g,乳香3 g,土鱉蟲10 g,地龍20 g,烏賊骨30 g,炒白術(shù)10 g,煨木香10 g,砂仁5 g。患者病程綿長,脾胃虛弱之象明顯,疼痛反復(fù)發(fā)作,甚有夜間疼痛,說明久病存在血瘀之象,全方甘溫益氣,同時(shí)兼以行氣活血、祛瘀通絡(luò),以達(dá)健脾止痛之效。二診:患者腹痛減輕,偶反酸,大便成形,苔薄膩,脈細(xì)弦,再以前法加米仁30 g,14 劑。三診:患者腹痛減輕,大便近乎正常,苔薄,脈弦。再以前法加茯苓20 g,改炙黃芪30 g,14 劑。四診:患者腹痛未作,偶有腸鳴,大便正常,苔薄膩,脈細(xì)弦。以上方加蒼術(shù)10 g,14 劑而愈。

    案例2:趙某,男性,年齡45 歲,腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作10 多年,精神緊張或飯后好發(fā),平素腹部有隱痛,一發(fā)則腹部腸鳴漉漉,便前有少腹隱隱作痛,肛門窘迫,需及時(shí)如廁,便稀溏,便后則疼痛有所緩解。曾在外院診治,經(jīng)胃鏡可見“反流性食管炎、胃潰瘍”,腸鏡無殊,診斷為腸易激綜合征,予以中藥及其他藥物聯(lián)合治療,療效欠佳。此后癥狀無改善,口中穢味顯著,胃納一般,大便日行多次,診見神疲,舌略胖色淡紅,脈細(xì)弦,脈診合參,屬肝失疏泄、橫逆乘脾,脾失健運(yùn),流滯腸道所致泄瀉。按吳門醫(yī)派絡(luò)病理論,建議采取理氣止瀉、祛風(fēng)利濕、抑肝扶脾療法。方藥如下:炒白術(shù)、炒防風(fēng)、炒白芍、白蒺藜、石榴皮各15 g,薏苡仁、芡實(shí)、山藥各30 g,全蝎4.5 g,桂枝、木香各9 g,黃芩、柴胡、枸橘各12 g,陳皮、青皮各6 g。經(jīng)該藥物治療后患者的大便次數(shù)減少,便前腹痛減輕,在上述方藥中配伍黃芪15 g、黨參12 g,可健脾止瀉,增益氣升提。堅(jiān)持該藥物服用,隨訪1 年,患者的大便性狀基本正常。在該方藥中加用了蟲類藥全蝎,有祛風(fēng)的作用,且其作為蟲類藥,色青入肝經(jīng),善于走竄,息風(fēng)解痙,搜剔腸道可解風(fēng)行地中之象,且腸鳴與腹痛等癥狀可緩解。

    5.小結(jié)

    綜上所述,絡(luò)病是一類疾病的總稱,指的是各種致病因素導(dǎo)致的脈絡(luò)阻滯與氣血不暢,在各種內(nèi)傷疑難雜癥、部分外感重癥特殊病例狀態(tài)中常見,比如脾胃病。吳門醫(yī)派絡(luò)病理論在既往多研究的是慢性肝病與婦科病后遺癥,而關(guān)于脾胃病的研究較少,但隨著近些年不斷探索,發(fā)現(xiàn)基于該理論的蟲類藥治療脾胃病臨床效果較好,結(jié)合中醫(yī)辨證論治,可進(jìn)一步增強(qiáng)療效,值得在臨床應(yīng)用。

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