缺鐵性貧血掩蓋地中海貧血1例

陳 勇 何德英 任 毅

重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，重慶 400021

地中海貧血又稱海洋性貧血，存在較大的地區(qū)差異性，與缺鐵性貧血兩者沒(méi)有必然的聯(lián)系，若沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查，兩者很難鑒別，臨床上對(duì)于診斷明確的缺鐵性貧血或其他診斷明確的貧血常常沒(méi)有完善地中海貧血基因（thalassemia gene，TG）檢測(cè)，這樣往往會(huì)漏診，對(duì)于缺鐵性貧血的長(zhǎng)期治療存在一定的矛盾。鑒于本病缺少根治的方法，臨床中、重型預(yù)后不良。一般來(lái)說(shuō)，雖然輕型患者不需治療，但患者婚配可能產(chǎn)生重型的純合子患兒。要想有效預(yù)防地中海貧血，故在婚配方面醫(yī)生應(yīng)向有陽(yáng)性家族史或患者提出醫(yī)學(xué)建議，進(jìn)行婚前檢查和胎兒產(chǎn)前基因診斷，避免下一代患兒的發(fā)生。篩查T(mén)G 對(duì)于降低地中海貧血的發(fā)生及優(yōu)生優(yōu)育有著重要意義，本文報(bào)道了1 例由于嚴(yán)重的缺鐵性貧血掩蓋地中海貧血，

期望能提供資料并提高臨床醫(yī)生對(duì)地中海貧血的篩查力度。

1 病歷資料

患者，女，47 歲，因“頭暈1年，加重1 周”于2021年9月21日至重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科就診，患者自訴近1年來(lái)反復(fù)頭暈，全身乏力，注意力不集中，記憶力差，曾因頭暈導(dǎo)致暈倒1 次，查體：面色、口唇、瞼結(jié)膜蒼白。門(mén)診查體：血紅蛋白（hemoglobin，HGB）57 g/L，紅細(xì)胞壓積（packed cell volume，PCV）21.8%，平均血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）16 pg，平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）262 g/L。門(mén)診以“重度貧血”收入院。

患者小學(xué)文化程度，菜市場(chǎng)工作，近1年來(lái)體重?zé)o明顯變化，大便顏色正常，小便正常，末次月經(jīng)為2021年8月15日，月經(jīng)正常，飲食睡眠可，否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)家族遺傳病史，通過(guò)問(wèn)診未找到有意義的證據(jù)。入院查體：HGB 54 g/L，PCV 19.5%，MCH 17.3 pg，MCHC 278 g/L，鐵（Ferrum，F(xiàn)e）3.1 μmol/L，總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity，TIBC）103.1 μmol/L，鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)ER）1.2 ng/ml。入院后診斷：缺鐵性貧血，予以多糖鐵復(fù)合物膠囊（美國(guó)Kremers Urban Phharmaceuticals Inc，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100256，生產(chǎn)批號(hào)：20120301，規(guī)格：每粒膠囊含元素鐵0.15 g），0.3 g 口服，3 次/d，靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞共3 U。

患者反應(yīng)稍遲鈍，通過(guò)問(wèn)診，未能找到有意義的四診資料，缺鐵性貧血原因不明，溝通存在一定阻礙，遂電話與患者配偶溝通，患者配偶訴患者近1年來(lái)每次月經(jīng)量偏多。與其溝通后，完善婦科彩超（ultrasound，UT），2021年9月23日UT 檢查提示： 腺肌癥合并腺肌瘤，遂考慮長(zhǎng)期月經(jīng)量增多導(dǎo)致的缺鐵性貧血?；颊叽舜稳朐涸\斷重度貧血，原因?yàn)殚L(zhǎng)期月經(jīng)增多導(dǎo)致的缺鐵性貧血，治療以補(bǔ)充鐵劑，靜脈輸血治療。

因入院貧血原因不明，遂完善了TG 檢測(cè)，2021年9月25日檢出-α4.2 型基因缺失雜合，未檢出β-地中海貧血基因型，地中海貧血診斷明確。輕型地中海貧血無(wú)需特殊治療，對(duì)于中間型和重型地中海貧血輸血和去鐵治療，在目前仍是重要治療方法之一，遂暫?？诜a(bǔ)充鐵劑治療。經(jīng)治療后，2021年9月26日復(fù)查結(jié)果：HGB 78 g/L，PCV 27.3%，MCH 19.9 pg，MCHC 284 g/L?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)困難，要求出院，遂辦理出院，出院后囑其1 周后門(mén)診隨訪，1 周后電話聯(lián)系門(mén)診隨訪血常規(guī)，患者因個(gè)人原因未于門(mén)診隨訪，住院相關(guān)檢查詳見(jiàn)表1。

表1 住院相關(guān)檢查

2 討論

當(dāng)機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡，導(dǎo)致體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼之紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏，最終引起缺鐵性貧血，缺鐵性貧血是鐵缺乏癥的最終階段，表現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他異常。缺鐵性貧血是最常見(jiàn)的貧血，其發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及嬰幼兒、育齡婦女中明顯增高?；艰F缺乏癥主要與下列因素相關(guān)：嬰幼兒輔食添加不足、青少年偏食、婦女月經(jīng)量過(guò)多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹瀉、萎縮性胃炎和鉤蟲(chóng)感染）等。治療缺鐵性貧血的主要原則是：根治病因與補(bǔ)足貯鐵。其中病因治療：營(yíng)養(yǎng)不足引起的缺鐵性貧血，應(yīng)改善飲食。月經(jīng)多引起的缺鐵性貧血應(yīng)調(diào)理月經(jīng)。寄生蟲(chóng)感染應(yīng)驅(qū)蟲(chóng)治療。補(bǔ)鐵治療：治療性鐵劑有無(wú)機(jī)鐵和有機(jī)鐵兩類。無(wú)機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵則包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物等。首選口服鐵劑，餐后服用胃腸道反應(yīng)小且易耐受。進(jìn)食谷類、乳類和茶抑制鐵劑吸收，魚(yú)、肉類、維生素C 可加強(qiáng)鐵劑吸收。口服鐵劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，鐵劑治療應(yīng)在HGB 恢復(fù)正常后持續(xù)2～3 個(gè)月，待鐵蛋白正常后停藥。若口服鐵劑不能耐受或胃腸道正常解剖部位發(fā)生改變而影響鐵的吸收，可用鐵劑肌肉注射。

地中海貧血癥是由于紅細(xì)胞內(nèi)的HGB 數(shù)量和質(zhì)量的異常造成紅細(xì)胞壽命縮短的一種先天性貧血，屬遺傳性疾病，在我國(guó)多見(jiàn)于南方沿海地區(qū)。加強(qiáng)地中海貧血的篩查有助于減少地中海貧血的發(fā)生，廣西是地中海貧血的高發(fā)地區(qū)，僅僅廣西壯族自治區(qū)南寧市育齡夫婦α 型地中海貧血的檢出率為18.1%，因此針對(duì)高發(fā)地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)篩查力度和產(chǎn)前診斷，從而減少α型地中海貧血的發(fā)生。孕期地中海篩查的基因檢測(cè)目前多為收費(fèi)項(xiàng)目，導(dǎo)致篩查率較低，免費(fèi)的孕期TG 篩查可有效降低重型地貧兒的出生率，從而有效達(dá)到預(yù)防控制地中海貧血的目的。缺鐵性貧血與地中海貧血在病因、病機(jī)上相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有明顯的相關(guān)性，一項(xiàng)針對(duì)埃及地區(qū)的研究表明，超過(guò)1/3 的地中海貧血中有17.19%患有缺鐵性貧血。不同地區(qū)、不同種族，地中海貧血的類型尚有不同，其中廣西壯族自治區(qū)桂林市是地中海貧血的高發(fā)地區(qū)，其中α型地中海貧血以-SEA 缺失、-α3.7 缺失和-α4.2 缺失為主，β型地中海貧血是以CD41-42、CD17 和IVS-Ⅱ-654為主； 湖北省武漢市兒童地中海貧血的基因類型具有多樣性，與其他區(qū)域存在差異性，且以輕型為主，多數(shù)是在小兒時(shí)期確診，其中β 型地中海貧血患兒的紅細(xì)胞體積較地中海型地中海貧血的患兒更??；廣東省珠海市β 型地中海貧血患兒的甲狀腺功能減退發(fā)生率偏高，且與年齡≥10 歲、血清鐵蛋白≥2500 μg/L和未進(jìn)行規(guī)范去鐵治療相關(guān)；貴州省貴陽(yáng)市TG 類型具有復(fù)雜多樣性，其中α 型地中海貧血以-α3.7/αα最常見(jiàn)，β-地中海貧血以CD17 最常見(jiàn)，另外，TG 的攜帶率在布依族中高于其他民族，有必要進(jìn)行孕前檢查和宣傳健康教育。

缺鐵性貧血與地中海貧血臨床上如果沒(méi)有基因檢測(cè)，臨床上很難鑒別，有的依靠血常規(guī)紅細(xì)胞參數(shù)檢驗(yàn)鑒別地中海貧血和缺鐵性貧血，地中海貧血患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度、平均紅細(xì)胞體積低于缺鐵性貧血，HGB、MCHC 高于缺鐵性貧血。但部分地區(qū)貧血的基因型和血液學(xué)表型存在明顯的異質(zhì)性，血常規(guī)指標(biāo)如HGB、平均紅細(xì)胞體積、MCH，對(duì)篩查靜止型α-珠蛋白生成障礙性貧血的漏檢率較高，建議有條件的地方加用基因檢測(cè)指標(biāo)，因此鑒別缺鐵性貧血與TG 檢測(cè)是必需的。

貧血往往加重其他疾病的嚴(yán)重程度，由于HGB的攜氧能力，貧血常常加重心肺疾病的病情，治療慢性心力衰竭的同時(shí)應(yīng)積極糾正貧血，可明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后。嚴(yán)重的地中海貧血與缺鐵性貧血主要依靠輸血治療，輸血治療是嚴(yán)重貧血的主要治療方式，也是住院首要費(fèi)用的來(lái)源，地中海貧血患者的臨床和醫(yī)療資源經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與輸血負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。在缺鐵性貧血患者中，單獨(dú)口服鐵補(bǔ)充劑在改善HGB恢復(fù)和鐵吸收方面相當(dāng)于口服鐵補(bǔ)充劑加維生素C。對(duì)于缺鐵性貧血患者來(lái)說(shuō)，按需補(bǔ)充維生素C 并不是必須與口服鐵補(bǔ)充劑一起服用的。鐵缺乏在表面健康的普通人群中很常見(jiàn)，并與中長(zhǎng)期全因死亡率獨(dú)立相關(guān)，澳大利亞育齡婦女靜脈鐵療的迅速增加。

在鐵劑的使用上，缺鐵性貧血的治療原則是根治病因和補(bǔ)足貯鐵，地中海貧血的治療原則是輸血和去鐵治療，兩者在鐵劑上的使用是截然相反的。但是在嚴(yán)重貧血時(shí)，是否使用鐵劑治療，尚有爭(zhēng)論，一項(xiàng)研究表明，口服鐵劑補(bǔ)鐵治療均能有效改善妊娠晚期輕型地中海合并缺鐵孕婦缺鐵及貧血癥狀，利于降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果及安全性較好。

TG 攜帶者尤其是雙方為同型TG 攜帶的夫婦，建議做遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，對(duì)避免重型地中海貧血患兒的出生造成家庭悲劇，改善地中海貧血攜帶者家庭的生存質(zhì)量及提高人口素質(zhì)具有重要意義。平均紅細(xì)胞體積對(duì)地中海貧血的陽(yáng)性檢出率和靈敏度較高，可作為疾病篩查的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

地中海貧血以β 型地中海貧血和α 型地中海貧血較為常見(jiàn)。β 珠蛋白生成障礙性貧血的發(fā)生的分子病理相當(dāng)復(fù)雜，已知有100 種以上的β 基因突變，主要是由于基因的點(diǎn)突變，少數(shù)為基因缺失。大多數(shù)α珠蛋白生成障礙性貧血是由于α 珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐?。?型地中海貧血屬于常染色體不完全顯性遺傳疾病。本例患者由于長(zhǎng)期月經(jīng)量增多導(dǎo)致缺鐵性貧血，臨床上常常診斷為缺鐵性貧血，如果找到貧血原因往往未進(jìn)一步完善基因檢測(cè)，筆者通過(guò)基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者合并有α 型地中海貧血，對(duì)于此例缺鐵性貧血合并地中海貧血的患者，本文的治療策略是急著治其標(biāo)，先通過(guò)輸血治療糾正貧血狀態(tài)，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，待貧血糾正后根據(jù)鐵蛋白及總鐵結(jié)合力等結(jié)果暫停補(bǔ)鐵治療，病情穩(wěn)定后前往婦科治療原發(fā)病，同時(shí)告知患者及其家屬地中海貧血，建議家族完善基因檢測(cè)，門(mén)診長(zhǎng)期隨診，必要時(shí)輸血治療。

綜上所述，通過(guò)本文病例，筆者發(fā)現(xiàn)了缺鐵性貧血往往會(huì)掩蓋地中海貧血，臨床上應(yīng)對(duì)貧血患者完善基因檢測(cè)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)地中海貧血的篩查力度，積極開(kāi)展優(yōu)生優(yōu)育工作，以減少或控制“地中海貧血”基因的遺傳。