傳統(tǒng)教學模式與案例教學法聯(lián)合新技術教學模式的教學效果

程 斌 宋煥瑾 葉勁濤 楊瑞通 夏晨晨 李鋒濤

西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710004

目前，骨科接診的患者數(shù)量日益增多，在臨床工作中，許多骨科醫(yī)生都對這一情況有所體會。這要求醫(yī)療機構擴大骨科臨床醫(yī)生工作隊伍，培養(yǎng)更多合格的骨科醫(yī)生來應對目前患者數(shù)量日益增加的局面。同時，隨著快速康復外科的發(fā)展，“傷筋動骨一百天”的陳舊想法逐漸得到改變與糾正。但是快速康復外科的實現(xiàn)需要更加嚴格的病人管理以及更加細致的手術操作。所以應當更加重視對于骨科醫(yī)生快速康復理念以及專業(yè)技能的培養(yǎng)與教育。然而，通過長期教學實踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學方法（lecture-based learning，LBL）的教學效果并不盡如人意。這是由于傳統(tǒng)教學方法以課堂上教師的單方面陳述、說教為主要模式，過于枯燥乏味。同時，由于醫(yī)學教育的特殊性——強調臨床實踐，所以此類模式也難以達到醫(yī)患溝通的目標?；诖?，現(xiàn)在的教學過程更傾向于使用案例教學法（case-based learning，CBL）的方式。案例教學法要求帶教醫(yī)師將講授與臨床實踐相結合，變空洞為生動，從真實臨床病例切入問題，引導學生思考與探討，從而獲得提升。西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科已嘗試開展此種教學模式，并收獲相當成效。本研究即是由于前述背景引發(fā)探討，對兩種教學模式進行量化比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至7月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨外科三區(qū)進行實習輪轉的128 名臨床醫(yī)學學生作為研究對象。其中男60 人，女68 人；年齡21～23 歲； 均為西安交通大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)大四學生。采用隨機數(shù)字表法將學生分為LBL 組和CBL組，各64 人。LBL 組中，男30 人，女34人；年齡21～23歲，中位年齡22 歲；性別比例（男/女）為1∶1.13（88.24%）。CBL 組中，男30 人，女34 人；年齡21～23 歲，中位年齡22 歲；性別比例（男/女）為1∶1.13（88.24%）。兩組學生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科實習為按月次輪轉，實習生的教學進度統(tǒng)一。帶教醫(yī)師均接受過臨床帶教培訓并已獲取帶教資格，職稱為主治醫(yī)師（中級職稱），均有3年及以上的帶教經驗。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意，并告知學生其將要接受的教學分組以及本研究相關事項，征得學生知情同意并簽字。

1.2 方法

兩組學生采用不同教學模式進行教學，LBL 組進行LBL 教學，CBL 組進行CBL 聯(lián)合新技術的模式教學。兩組學生均在課前告知將要講授的主要內容并要求預習。

1.2.1 LBL 組 帶教醫(yī)師首先在示教室進行講授相關臨床知識以及患者基本情況和手術方案設計，時長約30～45 min。而后帶領學生查房，并對重點病例患者進行問診以及床旁查體，時長約30～45 min。最后返回示教室，要求學生撰寫入院記錄、病歷首程記錄，并由帶教醫(yī)師對上述文書進行評價總結，時長約60 min 。上述課程每周進行1 次，共4 周。

1.2.2 CBL 組 帶教醫(yī)師將學生分為4 人左右小組，每組自行選擇組長并進行分工。而后將不同床位患者（已同意接受配合實習醫(yī)師進行診療過程） 分配給各組。要求各組于課前查閱所管患者情況的臨床資料，包括入院記錄、詳細病程、影像學檢查、實驗室檢查等輔助檢查以及目前診斷。同時，要先自行查閱資料掌握該疾病的相關知識，包括疾病的發(fā)病機制、病理過程、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及治療方案，記錄在上述過程中遇到的問題。同時，引入新技術對教學進行輔助，通過配合手機3D 模型對照學習，結合手機APP 中的三維人體進一步多層次多方向剖析展示骨折復位過程中可能影響到的重要血管、神經等結構。在手機可互動APP 中從基礎的骨骼開始，依次添加韌帶、神經、血管以及肌肉皮膚（圖1）。方便學生在沒有大體標本的情況下學習解剖結構，使其能夠盡快掌握解剖要領。

圖1 移動端3D 模型

此外，還充分應用3D 打印技術，將一些疑難病例的復雜骨折情況使用3D 打印機制成塑料模型（圖2），讓學生直接在模型上實施復位、 鋼板固定等操作。既可以將生動地展現(xiàn)疑難病例的詳細情況，又可以將這些特殊的少見、罕見的病例長久保留。

圖2 寰椎骨折脫位3D 打印實物圖與電腦3D 重建建模圖

正式臨床帶教時，帶教醫(yī)師跟隨各組對其所管患者進行查房，包括床旁問診、查體、分析病情變化以及與患者溝通。全過程應由小組組內事先確定好流程，避免邏輯混亂以及分工不明等情況對患者造成不便或不適。帶教醫(yī)師作為引導者以及秩序維持者旁觀，如非必要不進行特殊干預。時長30～45 min。

再次返回示教室，首先由各組組長自行總結此次臨床實踐的學習成果以及不足。之后，小組間互相提出意見和建議，并對遇到的問題進行討論。最后，再由帶教醫(yī)師進行總結評價，并解答學生未能解決的問題。時長約60 min。上述課程每周進行1 次，共4 周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 出科考核 出科考核由筆試和操作考核組成。其中筆試成績占總成績的40%，操作考核成績占總成績的60%。筆試成績包括兩部分，基礎知識和臨床應用?；A知識40 分，主要出題方式為選擇題（單項選擇以及不定項選擇）、簡答題、論述題；出題范圍涉及當月輪轉期間的骨科知識，由外科學教材和此次教學過程中的重要知識點中選取。臨床應用60 分，給予1 例病例資料，而后要求學生按照接診流程回答入院后進行的病史采集的重點，需要進行的輔助檢查，初步診斷以及相關鑒別診斷；同時，還要求寫出與患者的溝通方案?？荚嚂r間90 min。操作考核由學生在臨床技能室抽取考題，進行專科相關問診、查體操作。其中，問診部分包括5 種常見骨科疾病的病例，由考官扮演標準化病人，模擬接診場景，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評分細則進行賦分（滿分100 分，占總成績權重40%），考試時間為15 min。查體操作包括5 種常見骨科疾病病例，抽取后由考生自行判斷選取必要的?？撇轶w項目，在假人模型上進行查體操作，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試評分細則進行賦分（滿分100 分，占總成績權重60%），考試時間為15 min 。

1.3.2 學生評價意見調查 待學生完成考核并出科后，采用問卷的形式對學生進行意見調查采集，問卷為匿名形式，由學生填寫問卷后當堂完成提交，問卷回收率100%。主要包括學習興趣、臨床知識掌握度、臨床思維構建、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力5 個方面。每個方面包括4 個小題，均從1～5 分進行自我評價（1分為非常不贊同/好，2 分為不贊同/好，3 分為一般，4 分為贊同/好，5 分為非常贊同/好），總分為100分。該問卷調查反饋的是學生對于課堂形式的評價以及學生自身對于課堂形式的體驗感受和自我評價。本問卷為本研究針對所需要的反饋而撰寫的自制問卷，具有較高的內在一致性（Cronbach's α=0.823）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組學生成績的比較

CBL 組的筆試成績高于LBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CBL 組操作考核成績高于LBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CBL 組總分成績高于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組學生成績的比較（分，±s）

2.2 兩組學生反饋情況的比較

CBL 組在學習興趣調動方面分數(shù)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組學生在臨床知識掌握程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CBL組在臨床思維構建培養(yǎng)方面分數(shù)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組學生在醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；CBL 組在團隊合作能力的鍛煉方面分數(shù)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CBL 組的總分高于LBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組學生反饋情況的比較（分，±s）

3 討論

目前，已經有許多研究人員對CBL 教學方法進行了探索和嘗試，也總結出了許多寶貴經驗。但是CBL 教學模式比LBL 教學模式耗時更久，也需要更多的精力投入，這也是CBL 教學模式的一個缺點。除此之外，許多研究都顯示CBL 對于臨床教學工作有著非常積極的作用?；诖?，本課題組結合實際臨床教學需求而開展了本研究。

本研究結果顯示，CBL 組的筆試成績高于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CBL 組操作考核成績高于LBL 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究認為，這一結果是CBL 教學模式和以往的LBL 教學模式的區(qū)別導致的。LBL 教學模式以課堂為主，教師單向輸出，學生則在課堂上被動接受。而這一過程無疑是枯燥乏味的，并且也難以調動學生學習積極性，甚至主講教師都會對這一過程感到厭煩。然而受限于曾經的教學條件等因素，LBL 教學模式長期以來都占據(jù)主導，是主流的教學模式。但現(xiàn)如今隨著社會的發(fā)展和科技的進步，教學資源得到了極大的豐富，核心導向也逐漸由傳統(tǒng)向學生靠攏。很多學校、教師對于新型的教學模式有了越來越多的探索，逐步形成了CBL 教學模式。這種以案例作為主導，以學生作為核心的教學模式，對于醫(yī)學講授而言是最為契合的。由臨床問題回歸教科書，探索相關文獻，再回到臨床中去解決問題并且發(fā)展出新的思考。這一模式將枯燥的知識變得生動，并且充分地調動學生的主觀能動性，使學生的學習積極性大大提高。

此外，本研究也將關注點放在學生自身的反饋中，由學生根據(jù)自身體會來進行自我評價和對教學模式的評價。CBL 組在學習興趣調動方面分數(shù)高于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CBL 組在臨床思維構建培養(yǎng)與團隊合作能力的鍛煉方面分數(shù)高于LBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組學生在臨床知識掌握程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組學生在醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在學習興趣上，學生的反饋也體現(xiàn)出了明顯的差異，CBL 組的興致更高，有著更強的積極性和主觀能動性；雖然由學生的自我評價來看，兩組學生對于臨床知識的掌握程度相近，但客觀考試成績卻顯示出明顯的差異；此外，由于LBL 組未得到獨立管理病床的實踐機會以及并未組成團隊進行學習，故在臨床思維構建與團隊協(xié)作能力上，兩組學生差異明顯。

本研究的時長較短，給予學生的參與時間較為倉促，如果能夠納入更多樣本并且調整輪轉周期，則可能會有更大的提升；并且，還應擴充CBL 組案例的豐富度。除此之外，本研究目前對于3D 打印技術、互動式APP 與教學的結合還處于探索過程中，尚未完善；這也是后續(xù)希望能夠繼續(xù)深入的一點——更深層次地將新科技應用于教學當中去，實現(xiàn)深度結合，從而更好地服務于CBL 教學模式。西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科未來也將會進行更多的嘗試，為培養(yǎng)優(yōu)質高素質醫(yī)學人才而努力。

綜上所述，本研究通過隨機分組對照試驗的方式比較了LBL 教學模式與CBL 聯(lián)合新技術教學模式的效果。結果顯示，CBL 聯(lián)合新技術教學模式在提升學生成績與臨床能力方面有著一定的優(yōu)勢。