超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響

劉 穎 涂蕓蕓 黃 冰

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院麻醉科，福建龍巖 364000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床解決膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要措施，隨著全球老齡化人口的增加，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)生率逐漸增加，使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例隨之升高。但術(shù)后疼痛是影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)、預(yù)后效果的主要原因，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后中度疼痛患者占到30%，重度疼痛占60%。因此圍手術(shù)期良好鎮(zhèn)痛對(duì)患者術(shù)后管理及康復(fù)鍛煉起到至關(guān)重要的作用。全身麻醉是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要麻醉方法，但因老年患者生理功能減退、伴不同程度的基礎(chǔ)性疾病及臟器功能受損等情況，明顯增加了臨床麻醉難度。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉逐漸用于臨床，具有鎮(zhèn)痛效果好、副作用少等優(yōu)勢(shì)，受到手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的廣泛青睞。因此對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，是否能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，并能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，值得臨床探討。本研究采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，分析其對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院收治的80 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各40 例。對(duì)照組中，男22 例，女18 例；年齡45～75 歲，平均（59.87±3.51）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)15 例；骨性關(guān)節(jié)炎18 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7 例。觀察組中，男24例，女16 例；年齡45～78 歲，平均（60.14±3.62）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)18 例；骨性關(guān)節(jié)炎15 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征，患者自愿接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者與家屬對(duì)本研究知情理解并愿意參與其中；②經(jīng)保守治療無(wú)效；③均為初次，單側(cè)擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；④身體狀況良好，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，能耐受麻醉和手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本研究麻醉禁忌證，應(yīng)用藥物過(guò)敏者或有酒精，藥物濫用史者；②患有心、肺、腎等臟器疾病者；③患有嚴(yán)重的代謝性疾病，慢性疼痛史，鎮(zhèn)痛藥物依賴史；④伴有嚴(yán)重血液疾病，凝血機(jī)制異常等患者；⑤具有精神疾病或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法交流溝通者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組專業(yè)性強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師操作。手術(shù)當(dāng)日，兩組患者入室后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，對(duì)照組采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華，規(guī)格：2 ml∶10 mg，批號(hào)：180824）0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥，規(guī)格20 ml∶0.2 g，批號(hào)：181021）1.5～2.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福，規(guī)格按CHONOS 計(jì)1 ml∶50 μg，批號(hào)：180905）0.3～0.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚，規(guī)格10 mg，批號(hào)：181103）0.15～0.2 mg/kg；隨后進(jìn)行氣管插管，術(shù)中予瑞芬太尼[宜昌人福，2 mg（以瑞芬太尼COHNO計(jì)），批號(hào)：180526]0.2～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h），靜脈復(fù)合麻醉維持并間斷推注順阿曲庫(kù)銨維持肌松，維持腦電雙頻指數(shù)在40～49。觀察組：超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，腰叢阻滯：膝胸側(cè)臥位，患側(cè)朝上，超聲弧形探頭長(zhǎng)軸平行脊柱，于兩側(cè)髂脊最高連線點(diǎn)與脊柱交叉點(diǎn)向患側(cè)旁開(kāi)掃描，尋找L橫突，橫突下緣有亮回聲為腰大肌，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針經(jīng)L橫突間隙至腰大肌，繼續(xù)進(jìn)針至腰叢神經(jīng)附近，回抽無(wú)血后緩慢注射0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，規(guī)格：20 ml∶150 mg，批號(hào)：180715）20 ml。坐骨神經(jīng)阻滯：仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲45°、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，探頭從大腿后端逐漸移動(dòng)至近端，穿刺針從髂脛束后緣穿刺，神經(jīng)鞘周圍回抽無(wú)血，注射0.25%羅哌卡因15 ml。神經(jīng)阻滯成功20 min 后，同對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)，泵入瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h），靜脈復(fù)合麻醉維持，維持BIS 在40～49。兩組術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛方案，取100 μg枸櫞酸舒芬太尼+托烷司瓊（北京雙鷺，規(guī)格：5 mg，批號(hào)：180916）5 mg，添加生理鹽水配制成混合液100 ml，負(fù)荷量設(shè)為2 ml，背景輸注速度設(shè)為2 ml/h，追加劑量設(shè)為2 ml，鎖定時(shí)間設(shè)為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①血流動(dòng)力學(xué)：麻醉前、插管時(shí)、拔管時(shí)的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）的變化值。②鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：于術(shù)后6、24、48、72 h 采用視覺(jué)模擬法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果?？偡?0 分，無(wú)痛為0 分；輕度疼痛為1～3 分；中度疼痛4～6 分，表示疼痛明顯，但不影響休息、睡眠；重度疼痛7～10 分，疼痛劇烈，難以忍受。③比較兩組鎮(zhèn)痛情況： 記錄兩組患者第一次需求自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA）距離清醒拔管的時(shí)間、術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后24 h 內(nèi)舒芬太尼使用量。鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分以科室自制鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分10 分，分值越高，滿意度越高，量表評(píng)分經(jīng)醫(yī)院專家統(tǒng)計(jì)，Cronbach's α 系數(shù)為0.971，重測(cè)信度0.861，可信度較高。④比較兩組手術(shù)麻醉情況。包括麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較

兩組麻醉前HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組拔管時(shí)HR、MAP 高于插管時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組插管時(shí)、拔管時(shí)HR、MAP 高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組插管時(shí)與拔管時(shí)HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組插管時(shí)、拔管時(shí)HR、MAP 與麻醉前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組插管時(shí)、拔管時(shí)HR、MAP 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后6、24、48、72 h VAS 評(píng)分的比較

觀察組術(shù)后6、24、48、72 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后24、48、72 h VAS 評(píng)分均低于術(shù)后6 h 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后6、24、48、72 h VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者麻醉效果的比較

觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼使用劑量少于對(duì)照組，術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，PCA 距離清醒拔管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者麻醉效果的比較（±s）

2.4 兩組患者手術(shù)麻醉情況的比較

兩組患者麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組蘇醒、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)麻醉情況的比較（min，±s）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段，由于該手術(shù)常見(jiàn)于老年人，身體機(jī)能退化、免疫力減退及臟器功能衰退等，常會(huì)增加臨床麻醉難度及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)骨科下肢手術(shù)多選擇硬膜外阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，但老年患者多伴有脊椎鈣化及纖維化，會(huì)增加椎管穿刺難度，椎管內(nèi)阻滯會(huì)引起血壓下降、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈復(fù)合全身麻醉是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者主要麻醉方法，但因患者對(duì)麻醉藥物敏感性高，代謝性降低，大劑量全麻藥物應(yīng)用會(huì)誘發(fā)蘇醒延遲等問(wèn)題，影響患者蘇醒期康復(fù)效果。因此臨床常聯(lián)合其他麻醉方法進(jìn)行干預(yù)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，主要是縮小成功阻滯的局部麻醉體積，在超聲引導(dǎo)下操作可視性高，全身不良影響甚微，并能提供手術(shù)操作的充分鎮(zhèn)痛需求，肌松良好、鎮(zhèn)痛完善。同時(shí)通過(guò)超聲引導(dǎo)，組織定位精準(zhǔn)，可準(zhǔn)確進(jìn)行神經(jīng)阻滯，并能準(zhǔn)確觀察麻醉擴(kuò)散范圍，有效評(píng)估神經(jīng)阻滯效果，以此提高麻醉效果。

本研究觀察組插管時(shí)、拔管時(shí)HR、MAP 低于對(duì)照組，術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，初次PCA 距離清醒拔管的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后麻醉藥物劑量少于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示較單純?nèi)砺樽硐啾?，采用超聲引?dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉方法，可維持患者術(shù)后穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，鎮(zhèn)痛效果顯著。分析原因是聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，神經(jīng)阻滯對(duì)全身影響小，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，鎮(zhèn)痛效果完善；同時(shí)阻斷手術(shù)操作向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳導(dǎo)，阻斷外周傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，故能維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的降低，傷害性感受器傳入被阻斷，能減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度，起到顯著的鎮(zhèn)痛效果。觀察組蘇醒、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全身麻醉可促進(jìn)患者術(shù)后盡快蘇醒。原因是采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉可阻斷下肢手術(shù)操作引起的疼痛傳導(dǎo)、維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)更有效地實(shí)施全面麻醉，麻醉深度充分，滿足手術(shù)操作需求，獲得完善的神經(jīng)阻滯效果，故能減少麻醉藥物劑量。此外患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物使用劑量降低，避免全身麻醉大劑量麻醉藥物及藥物蓄積造成的蘇醒延遲，加快患者蘇醒速度，縮短患者拔管時(shí)間。該研究結(jié)果及理論也有其他學(xué)者所論證，韋寧華等證實(shí)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉后老年患者術(shù)后6 h VAS 評(píng)分（2.56±0.98）分低于對(duì)照組的（3.62±1.10）分，蘇醒時(shí)間（5.43±1.87）min 短于對(duì)照組的（8.72±2.02）min（P<0.05）。任普圣等證實(shí)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉后患者手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性高于對(duì)照組，術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物劑量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），再次證實(shí)了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)性，分析其原因是采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能阻斷疼痛傳導(dǎo)途徑，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少心肌耗氧量，減輕術(shù)后疼痛感。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下穿刺，避免神經(jīng)阻滯的盲目性，提高穿刺準(zhǔn)確性，因此能進(jìn)一步提高麻醉效果。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可維持平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，鎮(zhèn)痛效果好，應(yīng)用價(jià)值高，適用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。但該研究存在一定局限性，受時(shí)間、樣本量的限制，使研究結(jié)果的科學(xué)性存在偏倚，仍需大宗病例、進(jìn)一步數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及結(jié)果論證。