近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥2例

陳祥芳　林晶　黃春妹　林穎聞　俞立華　王晨虹　林星

【關(guān)鍵詞】近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥;膠原沉積;誤診;醫(yī)案

近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥（pachydermodactyly，PDD）是一種主要累及雙手近端指間關(guān)節(jié)的慢性非炎癥性疾病，好發(fā)于青少年男性。本病較為少見，文獻(xiàn)多為個案報(bào)道，易誤診為幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）等疾病，而造成過度治療，或因缺乏疼痛癥狀而導(dǎo)致漏診。現(xiàn)將我院診治的2例PDD總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例資料

【病例1】患者，男，13歲，2020年9月25日初診。以雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹1年為主訴。1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手第2～4近端指間關(guān)節(jié)腫脹，其余關(guān)節(jié)無腫脹，無關(guān)節(jié)疼痛，無晨僵，無發(fā)熱，無口干、眼干，無腰痛，無眼紅、視物模糊，無皮疹等不適。查體：心、肺、腹未見明顯陽性體征。雙手第2～4近端指間關(guān)節(jié)腫脹，無壓痛，無活動受限。既往史及家族史無特殊。查類風(fēng)濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)（ASO）、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、癌胚抗原均正常。腎功能示：血尿酸升高（502 μmol·L）。雙手正側(cè)位X線片示：雙手近端指間關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，雙手掌諸骨骨質(zhì)未見明顯異常。診斷：PDD。未進(jìn)行藥物干預(yù)，隨訪觀察10個月病情無進(jìn)展。2021年7月28日復(fù)診查右手關(guān)節(jié)彩超示：右側(cè)第2，4近端指間關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)欠光整。查雙手MRI示：①右手第3，4掌骨水平指伸肌腱周圍少量積液，第3～5掌骨水平周圍軟組織滲出性改變;②左手第3掌骨及掌指關(guān)節(jié)水平指伸肌腱周圍少量積液，第3～4掌骨及掌指關(guān)節(jié)水平周圍軟組織滲出性改變。

【病例2】患者，男，14歲，2020年10月7日初診。以反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹5年為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手第2～5近端指間關(guān)節(jié)腫脹，雙足第2～5跖趾關(guān)節(jié)腫脹，無明顯關(guān)節(jié)疼痛，無晨僵，無腰痛，無皮疹，無發(fā)熱，無眼紅、視物模糊等不適。查體：心、肺、腹未見明顯陽性體征。雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹，無壓痛，無活動受限。既往史及家族史無特殊。個人史：喜好打籃球、做彈響指動作。輔助檢查：血常規(guī)、CRP、ESR、RF、ASO、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗核抗體（ANA），均正常。雙手正位X線片示：雙手骨質(zhì)密度降低，雙手部分指間關(guān)節(jié)周圍軟組織稍腫脹。診斷：PDD。未進(jìn)行藥物干預(yù)，隨訪觀察10個月病情無進(jìn)展。2021年8月6日復(fù)診查雙手關(guān)節(jié)彩超示：雙手各關(guān)節(jié)未見明顯異常。左足正斜位X線片示：左足諸骨未見明顯異常。右手手指MRI示：右手脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)上部分骨間肌及蚯狀肌見斑片狀信號稍增高影。

2 討 論

2.1 PDD概述 PDD于1973年由BAZEX首次描述，1975年VERBOV首次命名[1]。Pachydermodactyly來自希臘語pachy（厚）、dermo（皮膚）和dactylos（手指）的組成。最初將其認(rèn)為是指節(jié)墊（knuckle pads）的一種，直到1985年，REICHERT等[2]將其從指節(jié)墊區(qū)分開來。BARDAZZI等[3]將本病分為5種類型：①經(jīng)典型：幾個手指受累，多為年輕男性患者，常與微損傷有關(guān)。②局限或單個近端指間關(guān)節(jié)受累：只涉及一個關(guān)節(jié)，也可能與創(chuàng)傷相關(guān)。③延伸型：向掌指關(guān)節(jié)和手背延伸。④家族性PDD：有家族史，可表現(xiàn)為延伸型。⑤與結(jié)節(jié)硬化相關(guān)。本文例1屬經(jīng)典型，例2屬延伸型。

本病較為少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)多數(shù)為個案報(bào)道，缺乏流行病學(xué)調(diào)查。國內(nèi)葉霜等[4]于2005年首次提出，并命名為“近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥”，2006年我院亦發(fā)表了2例個案報(bào)道[5]。目前，確切病因尚未明確，可能與反復(fù)的輕微損傷、強(qiáng)迫癥和激素功能紊亂有關(guān)[6]。VAZQUEZ等[7]報(bào)道139例患者中，45例（32.4%）有手指操作史。其中，有6例玩樂器，2例籃球運(yùn)動員，1例競技登山者，1例在接受守門員訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)手指腫脹，1例去健身房，1例患者花很多時(shí)間玩電子游戲和用鍵盤寫作業(yè)，1例電腦“工作狂”和4例體力勞動者。本文病例2患者喜好打籃球和做彈響指動作。在VAZQUEZ等[7]的報(bào)道中，14例患者（約10.1%）有精神神經(jīng)障礙，如焦慮個性、強(qiáng)迫行為、多動癥等。本病多為散發(fā)性，有少數(shù)家族性報(bào)道，葉霜等[8]對1家系9個成員進(jìn)行全基因組掃描，結(jié)果顯示d2s305和d10s1652為可能的易感位點(diǎn)，提示遺傳因子可能在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。

本病好發(fā)于青少年男性，男女比例約4∶1，男性發(fā)病年齡約為15歲，女性為19歲，女性起病更晚，非對稱性及家族史更常見[7]。本文2例均為青少年男性，平均起病年齡約10.5歲，病程1～5年，均無家族史，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)梭型腫脹，主要累及第2～4近端指間關(guān)節(jié)。此外，約10%患者遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累，約7.7%累及掌指關(guān)節(jié)，約3.8%足部受累[7]。本文1例累及雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)。PDD主要累及關(guān)節(jié)的兩側(cè)而呈扁平狀，易被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，受累部位無明顯疼痛，無晨僵及關(guān)節(jié)畸形，無關(guān)節(jié)活動受限。

2.2 PDD診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查通常無明顯異常。自身抗體一般為陰性，本文2例患者RF均為陰性，1例查抗CCP抗體、ANA均為陰性。炎癥指標(biāo)正常，2例血常規(guī)、ESR、CRP均正常。雙手X片顯示近端指間關(guān)節(jié)軟組織腫脹，無關(guān)節(jié)間隙改變及骨質(zhì)破壞。本文2例患者雙手X線片均符合上述表現(xiàn)。超聲檢查示近端指間關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織均勻且低回聲增厚[9]。本文2例患者查關(guān)節(jié)超聲關(guān)節(jié)未見明顯異常。MRI主要表現(xiàn)為手指梭狀軟組織腫脹，手指韌帶和肌腱結(jié)構(gòu)無炎癥，無骨質(zhì)破壞[10-11]。本文2例患者均行手MRI檢查，1例患者表現(xiàn)為掌骨或掌指關(guān)節(jié)周圍少量積液或軟組織滲出，1例表現(xiàn)為部分骨間肌及蚓狀肌見斑片狀信號稍增高影。組織病理學(xué)檢查示成纖維細(xì)胞增殖和皮膚膠原蛋白沉積，真皮彈性纖維減少，黏蛋白沉積[12]。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及雙手X線片檢查可作出診斷，通常無需病理活檢。目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CHEN等[13]提出了以下診斷依據(jù)：①患者無癥狀;②無晨僵;③活動無疼痛及觸診無壓痛;④手指腫脹為側(cè)方，而非環(huán)形;⑤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常;⑥X線片僅顯示軟組織腫脹。

2.3 PDD鑒別診斷 PDD較為少見，易誤診、誤治。臨床上需仔細(xì)鑒別診斷，需與風(fēng)濕病如JRA、JIA，代謝性疾病如肢端肥大癥、甲狀腺杵狀指、大骨節(jié)病，遺傳性疾病如骨膜增生厚皮癥等疾病相鑒別。PDD最初被認(rèn)為是指節(jié)墊的一種，后者亦常累及雙手近端指間關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為手指（趾）間關(guān)節(jié)的伸側(cè)出現(xiàn)扁平或隆起的局限性角化損傷，有的隆起，呈明顯硬結(jié)。JIA患者亦常累及雙手近端指間關(guān)節(jié)，并常累及掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)除腫脹表現(xiàn)外，常伴關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，受累關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，RF、抗CCP抗體可陽性，ESR、CRP升高;X線片早期出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，后期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。JIA除關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)外，可伴全身癥狀如發(fā)熱、皮疹、眼紅、視物障礙、腰痛等癥狀，查白細(xì)胞、ESR、CRP升高，部分患者ANA、RF、抗CCP抗體、HLA-B27可呈陽性，若未及時(shí)治療可導(dǎo)致殘疾。肢端肥大癥表現(xiàn)為肢端和軟組織增大，皮膚增厚，顏面粗糙，可伴內(nèi)臟受累。甲狀腺杵狀指是指Graves病患者的指（趾）端軟組織呈杵狀增厚腫脹，常同時(shí)伴有肢端以及脛、腓、尺、橈骨的骨膜和骨質(zhì)增生。大骨節(jié)病亦好發(fā)于青少年兒童，主要發(fā)生于黑龍江、吉林、遼寧、陜西等省，多分布于山區(qū)和半山區(qū)，平原少見，與體內(nèi)硒元素缺乏有關(guān)，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的疼痛、增粗變形，肌肉萎縮，運(yùn)動障礙。骨膜增生性厚皮癥亦稱Touraine-Solente-Golé綜合征，是一種常染色體遺傳性疾病，原發(fā)性者好發(fā)于青春期后男性，伴杵狀指、脂溢性皮炎，因長骨遠(yuǎn)端骨膜新骨的形成，導(dǎo)致腿部和前臂皮膚增厚。

2.4 PDD治療 本病一般呈良性病程，病情進(jìn)展緩慢，一般無需藥物治療。本文2例患者均隨訪10個月，病情無進(jìn)展。有強(qiáng)迫癥的患者，需及時(shí)心理干預(yù);反復(fù)手指操作引起的關(guān)節(jié)微損傷，應(yīng)減少操作。據(jù)報(bào)道，有因被誤診為JIA而使用非甾體抗炎藥或甲氨蝶呤，均無效[7]。此外，如果通過停止機(jī)械損傷或心理干預(yù)癥狀沒有改善，且出于審美需求，可考慮局部注射糖皮質(zhì)激素或手術(shù)治療。14例患者給予局部注射皮質(zhì)類固醇，除了1例失訪，其余患者腫脹癥狀均有改善，其中2例患者停止治療時(shí)，癥狀加重;有6例患者接受了手術(shù)，除了

2例失訪，其余4例癥狀有所改善，其中2例獲得完全緩解[7]。關(guān)于本病的治療方案還需更多的研究來驗(yàn)證及探討。

總之，PDD是一種好發(fā)于青少年男性的良性病變，一般無需治療，臨床上需與其他疾病仔細(xì)鑒別，以免誤診、誤治。

參考文獻(xiàn)

[1] VERBOV J.Pachydermodactyly：a variant of the true knuckle pad[J].Archives of Dermatology，1975，111（4）：524.

[2] REICHERT CM，COSTA J，BARSKY SH，et al.Pachydermodactyly[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，1985，194（194）：252-257.

[3] BARDAZZI F，NERI I，RAONE B，et al.Pachydermodactyly：seven new cases[J].Ann Dermatol Venereol，1998，125（4）：247-250.

[4] 葉霜，鮑春德，董宇啟，等.近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥6例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9（1）：37-38.

[5] 鄭巧文，葉劍，王毓歆，等.近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥二例[J].臨床內(nèi)科雜志，2006，23（6）：419.

[6] DALLOS T，OPPL B，KOVACS L，et al.Pachyder-modactyly：a review[J].Curr Rheumatol Rep，2014，16（9）：442.

[7] VAZQUEZ FERNANDEZ R，MANEIRO FEFNANDEZ JR，CERVANTES PEREZ EC，et al.Pachydermodactyly：a systematic review[J].Ir J Med Sci，2021，190（3）：1005-1014.

[8] 葉霜，陸曉曄，杜蕙，等.一個近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥家系的全基因組掃描及散發(fā)病例的隨訪研究[J].中華風(fēng)濕病雜志，2008，12（2）：92-94.

[9] ZABOTTI A，ERRICHETTI E，CERESER L，et al.Pachydermodactyly：the role of ultrasonography and dermoscopy for diagnosis[J].Rheumatology （Oxford），2017，56（5）：703.

[10] ANANDACOOMARASAMY A，BAK HS，PEDUTO A，et al.Magnetic resonance imaging in pachydermodactyly[J].The Rheumatol，2005，32（11）：2239-2241.

[11] 甘建平，朱豐林，吳斌.近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥1例及文獻(xiàn)回顧[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（3）：60-63.

[12] LIU W，MA DL.Pachydermodactyly[J].Mayo Clinic Proceedings，2020，95（10）：2280-2281.

[13] CHEN CK，SHYUR SD，CHU SH，et al.Pachydermodactyly：Three new cases in Taiwan[J].Microbiol Immunol Infect，2015，48（3）：340-344.