脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

脛腓骨為人體下肢重要的承重骨結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致骨折病人康復(fù)期下床活動時仍感到患肢存在疼痛感，嚴(yán)重影響其日常生活

。有研究顯示，脛腓骨骨折引起的劇烈疼痛可致病人神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)異常而產(chǎn)生精神焦慮、抑郁

。病人由于一定時間內(nèi)的疼痛困擾、手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛及誘發(fā)負性心理，可嚴(yán)重影響其康復(fù)期活動積極性甚至產(chǎn)生明顯的恐動現(xiàn)象

。恐動癥(phobia)是指病人因為疼痛而產(chǎn)生對活動非理性、過恐懼的心理行為，受到心理和生理多種因素的影響

。有研究指出，恐動癥可夸大病人疼痛感知，導(dǎo)致其過度擔(dān)心活動可加重疼痛感，造成病人產(chǎn)生非理性恐懼心理，從而規(guī)避或拒絕康復(fù)鍛煉活動

。本研究選取本院骨科于2019年6月—2020年12月收治的行手術(shù)治療脛腓骨骨折病人作為研究對象，調(diào)查其術(shù)后康復(fù)期恐動癥現(xiàn)狀及影響因素，從而建立預(yù)測模型，為預(yù)防脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥及相關(guān)護理提供指導(dǎo)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院骨科于2019年6月—2020年12月收治的275例行手術(shù)治療脛腓骨骨折病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受手術(shù)治療脛腓骨骨折病人；②年齡≥18歲；③具有正常交流能力；④知情同意，自愿參與本研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨折；②伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤者；③肢體殘疾或伴有肢體功能缺陷、癱瘓者；④手術(shù)后昏迷、轉(zhuǎn)院或死亡者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

2.4 患者臨床癥狀體征 見表3。本研究中鉤蟲性十二指腸炎綜合征患者臨床表現(xiàn)多樣，其中腹痛表現(xiàn)共76例，為主要常見臨床表現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后未發(fā)生恐動癥和發(fā)生恐動癥脛腓骨骨折病人的年齡、是否為開放性骨折、骨折類型、疼痛情況、是否焦慮、是否抑郁、ADL依賴水平的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，詳見表1。

1.2.1.2 休斯頓疼痛情況調(diào)查量表(Houston Pain Outcome Instrument，HPOI)

248例脛腓骨骨折病人術(shù)后TSK量表得分為30～60(40.78±6.24)分，其中TSK得分≥38分即術(shù)后發(fā)生恐動癥，共71例(28.63%)，術(shù)后未發(fā)生恐動癥177例(71.37%)。HPOI量表得分為60～220(144.48±25.42)分；HADS焦慮得分為6～16(9.22±1.47)分；抑郁得分為6～14(9.12±1.34)分；HBI-S得分為26～90(68.22±10.25)分。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale，HADS)

從圖6可以看出，衛(wèi)星轉(zhuǎn)發(fā)器本振的輸出頻率值相對于標(biāo)稱頻率值有100 Hz的固定偏差，并且存在幅值100 Hz左右的類正弦變化趨勢。對于頻率的慢漂移趨勢，我們認為主要是由于衛(wèi)星所處空間環(huán)境變化引起的。圖7表示上行導(dǎo)航信號經(jīng)過衛(wèi)星轉(zhuǎn)發(fā)器頻率變化后播發(fā)給用戶的信號載波頻率值，根據(jù)誤差計算公式，由式（8）可以估算單頻計算方法得到的衛(wèi)星本振輸出頻率的相對準(zhǔn)確度為

HADS由Zigmond等

編制，包括焦慮(HA)和抑郁(HD)2個分量表，量表內(nèi)部一致性Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.752，重測信度0.774，每個分量表包括7個條目，共14個條目，每個條目采取Likert 4級評分法，0～3分代表“根本沒有”到“幾乎所有時候”，總分0～21分，得分越高，表示被調(diào)查者焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，焦慮或抑郁標(biāo)準(zhǔn)為>9分。

楊譯：“As for books of the beauty-and-talentedscholar type, a thousand are written to a single pattern and none escapes bordering on indecency. They are filled with allusions to handsome, talented young men and beautiful, refined girls in history. ”［5］2

1.2.1.4 改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index Scale，HBI-S)

本研究結(jié)果顯示，年齡是脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.01)，體現(xiàn)出脛腓骨骨折病人年齡越大，其術(shù)后發(fā)生恐動癥的風(fēng)險越高。這可能是因為年齡較大病人骨骼細胞增殖較慢，造成損傷后骨組織修復(fù)時間較長，而年長病人術(shù)后身體免疫功能較年輕病人差，也容易造成其術(shù)后創(chuàng)口和手術(shù)切口炎癥反應(yīng)較為明顯，均增加病人術(shù)后骨折患肢疼痛感和疼痛時間

。有研究指出，老年病人機械痛閾值相對較低，造成其心理易因疼痛和創(chuàng)傷沖擊而產(chǎn)生負性心理，從而使其因骨折創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷疼痛而降低其運動康復(fù)的積極性

。

1.2.1.5 恐動癥Tampa評分量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)

總結(jié)來看：當(dāng)前PoW共識機制的安全性較高、面臨攻擊威脅小，但效率較低；PoS和授權(quán)股權(quán)證明效率較高，但犧牲了部分安全性。傳統(tǒng)共識機制對各種攻擊防范較為到位并且效率比較高，但是大多不能進行拜占庭容錯。

3.2.1 高齡脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥概率高

TSK量表由Tampa等

編制，后由胡文

進行翻譯和修改，用于評估病人恐動癥水平，中文版TSK的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.78，重測信度為0.86，共包括17個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，1～4分代表“堅決不同意”到“強烈同意”，其中條目4，8，12，16為反向計分，總分17～68分，總分越高，表示病人恐動程度越高，其中恐動癥標(biāo)準(zhǔn)為≥38分。1.2.2 調(diào)查方法調(diào)查開始于脛腓骨骨折病人術(shù)后1周，研究者邀請病人來院復(fù)查骨折愈合情況，然后對其進行問卷調(diào)查，對選擇偏倚和信息偏倚進行質(zhì)量控制，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對象，發(fā)放、回收和整理均由研究者完成，調(diào)查開始，采取統(tǒng)一指導(dǎo)語向脛腓骨骨折病人講述調(diào)查目的、問卷填寫方法和注意事項，由其自行填寫，填寫過程中若病人有不清楚，由調(diào)查者答復(fù)，避免用暗示性語言，填寫結(jié)束后收回，不記名，檢查問卷填寫有空項或5處以上涂改則視為無效問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 脛腓骨骨折病人一般資料

本研究結(jié)果顯示，開放性骨折是脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.01)，這是因為開放性脛腓骨骨折處會產(chǎn)生大面積皮膚裂口及創(chuàng)面，造成病人病情和疼痛感更嚴(yán)重、手術(shù)治療創(chuàng)面深度更大，導(dǎo)致病人心理應(yīng)激性創(chuàng)傷程度更高。有研究指出，創(chuàng)傷性骨折術(shù)后感染風(fēng)險明顯高于閉合性骨折，也延長骨折斷面和創(chuàng)口康復(fù)時間

。開放性脛腓骨骨折病人因為創(chuàng)傷程度更高、疼痛感更強烈和康復(fù)時間更久，導(dǎo)致其術(shù)后更容易對運動產(chǎn)生非理性恐懼，從而表現(xiàn)出更明顯的恐動心理。

2.2 脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥情況及各量表得分

HPOI量表由Mcheil等根據(jù)美國疼痛學(xué)會病人結(jié)果問卷(POQ)編制，用于評價病人術(shù)后疼痛控制情況，后由沈曲等

進行重新翻譯和信效度檢驗，包括疼痛經(jīng)歷、疼痛對情緒的影響、疼痛對日常生活的影響、對控制或減輕疼痛方法的滿意度、對控制疼痛教育的滿意度5個維度，共25個條目，量表內(nèi)容效度(CVI)為0.976，各分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.808～0.894，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.770，每個條目采取0～10級數(shù)字評分，0分表示“沒有緩解、無痛、非常不同意或一點不滿意”，10分表示“完全緩解、想象中最劇烈疼痛、非常同意、非常滿意”，得分越高，表示病人希望緩解疼痛、疼痛影響或滿意度水平越高，總分250分，根據(jù)總分≤25%、>25%～50%、>50%～75%、>75%將疼痛情況分為無、輕度、中度、重度。

2.3 術(shù)后未發(fā)生恐動癥和發(fā)生恐動癥脛腓骨骨折病人單因素比較

自制一般資料問卷調(diào)查脛腓骨骨折病人基本情況，包括性別、年齡、文化程度、居住地、家庭人均月收入等。

2.4 脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥影響因素Logistic回歸分析

以脛腓骨骨折病人術(shù)后是否發(fā)生恐動癥為應(yīng)變量(否=0，是=1)，選擇單因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、是否開放性骨折、疼痛情況和ADL依賴水平均是脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.05)，見表2、表3。

2.5 預(yù)測模型的建立及評估

根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果，設(shè)置病人年齡(

)、是否開放性骨折(

)、疼痛情況(

)、ADL依賴水平(

)，建立脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險預(yù)測模型：Logit(

)=0

191

+0

364

+0

304

+1

094

+9.254，使用受試者工作特征曲線(ROC)驗證可得，風(fēng)險預(yù)測模型ROC曲線下面積(AUC)為0.922[95%CI(0.916,0.927)](

<0.01)，Nagelkerke

為0.94，F(xiàn)-measure為1.02，召回率為1，準(zhǔn)確率為0.78，精確率為1.04，見圖1。將原數(shù)據(jù)分為10份，1份為測試集，9份為訓(xùn)練集，采用10折交叉法對模型進行預(yù)測性能評估，得到測試集準(zhǔn)確率為0.85，AUC為0.896[95%CI(0.858,0.934)]，訓(xùn)練集最大預(yù)測準(zhǔn)確率為0.79，AUC為0.984[95%CI(0.972,0.996)]，模型風(fēng)險預(yù)測效能較優(yōu)，詳見圖1。

2.6 術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險預(yù)測模型列線圖

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果得到顯著影響因素繪制出脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險預(yù)測模型列線圖，得到各危險因素對術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險預(yù)測評分。使用方法：例如45歲(39分)脛腓骨骨折病人為開放性骨折(40分)時，術(shù)后的疼痛為中度(26分)，ADL依賴水平為中度(23分)，則總分值=39+40+26+23=128分，查表可得其術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險約為10%。

3 討論

3.1 脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，28.63%脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥，低于他人研究中腰椎間盤突出癥病人發(fā)生恐動癥比例

。這是因為脛腓骨骨折只是造成病人因突然性骨骼斷裂及肌肉損傷而感到劇烈的疼痛感，整體上患肢疼痛感對病人心理干擾的時間長度低于腰椎間盤突出癥等產(chǎn)生慢性疼痛的骨科疾病，加之脛腓骨骨折多發(fā)于青壯年人群，他們心理抗壓能力、自我調(diào)節(jié)能力和身體素質(zhì)相對較高，造成其產(chǎn)生非理性恐動心理的程度相對較低。但本研究仍顯示28.63%病人術(shù)后發(fā)生恐動癥，說明脛腓骨骨折病人因為骨折、創(chuàng)傷性手術(shù)切口和置入鋼板、鋼釘?shù)挠绊?，延長骨骼愈合、患肢康復(fù)時間和加重病人術(shù)后疼痛感，造成病人承受幾個月的疼痛折磨

，從而使得部分病人形成不良情緒，而脛骨和腓骨均為下肢重要承重骨骼，也導(dǎo)致病人下床運動時患肢感到壓痛感而對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生抵觸和恐懼心理。

3.2 脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素

今天是孔子誕辰2569年紀(jì)念日，他是我國古代的思想家、教育家、儒家學(xué)派創(chuàng)始人，世界最著名的文化名人之一。我們學(xué)校舉行了紀(jì)念孔子的活動。

HBI-S由Barthel編制，可用于評估病人日常生活活動(Activity of Daily Living，ADL)依賴水平，包括10個條目，信度為0.866～0.997，內(nèi)容效度0.935～0.981，每個條目采取0分、5分、10分和15分評價被調(diào)查者生活是否需要他人幫助及幫助程度，得分越低，表示生活功能障礙越明顯，ADL依賴水平越高。ADL依賴水平：重度≤40分，中度>40～60分，輕度>60～99分，無100分

。

3.2.2 開放性脛腓骨骨折增加病人術(shù)后發(fā)生恐動癥概率

小說多文本的整合比較閱讀中，會使教師和學(xué)生對小說有清晰的認識，從而倒逼教師和學(xué)生搜集更多的資料信息，更深層次地理解小說文本。

小學(xué)階段的學(xué)生對新事物充滿好奇，對生活的一切都有著較大的探索興致。因此，教師在開展思想品德教育時，要為學(xué)生創(chuàng)造既豐富又熟悉的教學(xué)情境，將課堂教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的衣食住行聯(lián)系起來，真正引導(dǎo)其意識到思想品德課程的重要性。例如，教師在講解《互幫互助一家親》的章節(jié)內(nèi)容時，可以先請學(xué)生回憶自己和家人一起合作完成的某件事，然后再將學(xué)生分成若干人一組，通過游戲比賽的形式讓學(xué)生體會團結(jié)協(xié)作的重要性，在促進學(xué)生與學(xué)生之間感情的同時提升教學(xué)效率和質(zhì)量。

本次調(diào)查共發(fā)放問卷275份，收回有效問卷248份，問卷有效回收率為90.18%。248例脛腓骨骨折病人年齡20～69(39.45±8.18)歲，其他一般資料詳見表1。

3.2.3 疼痛情況影響脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥發(fā)生概率

發(fā)揮財力保障職能，實現(xiàn)發(fā)展基礎(chǔ)新突破。完善稅收質(zhì)量評價體系，促進稅收與經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展。從收入結(jié)構(gòu)、稅收與經(jīng)濟協(xié)調(diào)度、風(fēng)險預(yù)警和控制等維度全方位考量稅收質(zhì)量，開展全市宏觀稅負變動率、稅收彈性系數(shù)、畝均稅收、人均稅收、高新減免等核心指標(biāo)的監(jiān)測預(yù)警。提升稅收征管效能。構(gòu)建適合我市的非稅收入征管業(yè)務(wù)系統(tǒng)，分類實施征管，提升非稅征管效能和收入質(zhì)量，為高質(zhì)量發(fā)展提供穩(wěn)定可靠的財力保障。

本研究結(jié)果顯示，疼痛情況是脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.05)，表現(xiàn)出脛腓骨骨折病人疼痛程度越高，其術(shù)后發(fā)生恐動癥的風(fēng)險越高，與他人研究得出病人術(shù)后自身疼痛癥狀越嚴(yán)重，恐動癥發(fā)生率越高的結(jié)論相符

。疼痛對病人情緒和生活質(zhì)量的負面影響能進一步惡化病人不良心理，這是因為疼痛是脛腓骨骨折和手術(shù)帶來的斷骨、創(chuàng)面和切口給病人肉體帶來劇烈的疼痛經(jīng)歷，給其心理產(chǎn)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷，而斷腿也影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，造成其初期下床活動時仍感受較明顯的疼痛感，從而使得病人錯誤認知其疼痛性質(zhì)，從而抵觸康復(fù)鍛煉活動，產(chǎn)生恐動心理。

Ns組和Dex組大鼠再灌注成功后，Sham組手術(shù)結(jié)束后，立即斷頭開顱取腦，用吸水紙吸干腦組織表面水分后稱重標(biāo)記，放入電熱干燥箱烘干24小時后取出稱重。

3.2.4 高ADL依賴水平病人術(shù)后發(fā)生恐動癥概率高

本研究結(jié)果顯示，ADL依賴水平是脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素(

<0.05)，表現(xiàn)為病人ADL依賴水平越高，術(shù)后發(fā)生恐動癥可能越高，這是因為脛腓骨骨折病人由于下肢骨折必然影響其上下樓梯和行走，部分老年、重度骨折或前期骨折病人洗澡、如廁、穿衣等日常生活也可能受到影響，表現(xiàn)出較高的ADL依賴水平

，而高依賴水平骨折病人術(shù)后康復(fù)時需要他人幫助，若幫助不充分更容易使其斷骨感到不舒服，也降低其進行運動鍛煉的積極性，表現(xiàn)出較高的恐動心理。

3.3 預(yù)測模型的建立與分析

根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果，設(shè)置病人年齡(

)、是否開放性骨折(

)、疼痛情況(

)、ADL依賴水平(

)，建立脛腓骨骨折病人術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險預(yù)測模型：Logit(

)=0

191

+0

364

+0

304

+1

094

+9.254，使用ROC曲線驗證可得，風(fēng)險預(yù)測模型AUC為0.922[95%CI(0.916，0.927)](

<0.01)，后基于預(yù)測模型繪制列線圖，得醫(yī)護人員可通過根據(jù)脛腓骨骨折病人年齡、是否為開放性骨折、術(shù)后疼痛情況和ADL依賴水平的分值，計算總分所對應(yīng)的術(shù)后發(fā)生恐動癥風(fēng)險率，對高風(fēng)險病人進行積極干預(yù)。

首先，醫(yī)護人員應(yīng)重視老年脛腓骨骨折病人心理狀態(tài)，特別要在術(shù)前盡早評估恐動癥狀，消除他們因骨折創(chuàng)傷而產(chǎn)生恐動心理，加強整個圍術(shù)期和出院居家期間的健康教育，降低其對自己因年齡不利于骨折愈合及康復(fù)的擔(dān)憂和懼痛心理，提升其術(shù)后下床鍛煉的積極性；其次，醫(yī)護人員應(yīng)對發(fā)生嚴(yán)重開放性骨折病人進行心理輔導(dǎo)，病人出院后，也應(yīng)對其定期隨訪，指導(dǎo)病人主要照顧者有效預(yù)防創(chuàng)面和手術(shù)切口感染；再次，醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)后對病人進行有效疼痛管理，使其感知康復(fù)鍛煉活動的安全性和舒適性，并對病人進行充分控制疼痛的健康教育，使其正確認識疼痛，消除術(shù)后活動的心理恐懼；最后，醫(yī)護人員應(yīng)作為病人可依賴的社會支持力量，幫助病人家屬正確對術(shù)后ADL依賴水平較高脛腓骨骨折病人進行延續(xù)性治療及護理，適當(dāng)邀請成功康復(fù)病人進行現(xiàn)身說法，通過病友之間的同伴支持，增強病人戰(zhàn)勝骨折的信心。

4 小結(jié)

通過本研究調(diào)查可得，脛腓骨骨折病人術(shù)后仍存在一定比例人群發(fā)生恐動癥，其發(fā)生率受到年齡、是否為開放性骨折、疼痛情況和ADL依賴水平的影響，通過建立預(yù)測模型可有效預(yù)防病人術(shù)后恐動癥的發(fā)生或降低其術(shù)后恐動程度，加快其術(shù)后骨折康復(fù)。但本研究僅選擇本院脛腓骨骨折病人作為調(diào)查對象，未做多中心研究而造成樣本量較少，導(dǎo)致結(jié)論不夠完善，需要進一步完善研究結(jié)論。

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