雙心模式干預(yù)對風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者預(yù)后的影響

施熠婷，郭琳琳，查桂珍，申運(yùn)華

風(fēng)濕性心臟病是一種由風(fēng)濕熱而導(dǎo)致心臟瓣膜產(chǎn)生病變的心臟?。?］。該病初期通常無顯著臨床癥狀，后期可表現(xiàn)為乏力、氣短、咳嗽、心慌、咯粉紅色泡沫痰、甚至出現(xiàn)心力衰竭［2-3］。對于風(fēng)濕性心臟病，目前臨床多采取瓣膜置換術(shù)進(jìn)行外科手術(shù)治療。但是該手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后恢復(fù)時間較長［4］。研究表明患者術(shù)后充分休息、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、飲食清淡等自我管理措施可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但很多患者因疾病、手術(shù)、社會、家庭等原因易產(chǎn)生焦慮緊張、抑郁恐懼等不良心理［5］，不僅嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量，還易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。因此及時緩解患者不良情緒，對于緩解病情、促進(jìn)預(yù)后十分重要。常規(guī)治療與護(hù)理多著眼于患者身體癥狀，而對于其心理狀態(tài)關(guān)注不夠。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高與醫(yī)學(xué)模式的改變，越來越注重對患者心理護(hù)理［6］?；诖吮狙芯刻接戯L(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)患者采用雙心模式護(hù)理干預(yù)對其預(yù)后的影響，為風(fēng)濕性心臟病患者圍手術(shù)期護(hù)理提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018 年1 月至2020 年12 月收治的風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換術(shù)患者106 例，隨機(jī)分為觀察組（53 例）和對照組（53 例）。其中觀察組男25 例，女28 例；年齡20～78 歲［（49.6 ± 29.4）歲］；病程3～24 年［（14.6 ±9.5）年］；行雙瓣膜置換術(shù)20 例，行單瓣膜置換術(shù)33 例；心功能IV 級20 例，III 級20 例，II 級13 例。對照組男27 例，女26 例；年齡21～77 歲［（49.8 ±29.9）歲］；病程3～23 年［（14.8±9.6）年］；行雙瓣膜置換術(shù)21 例，行單瓣膜置換術(shù)32 例；心功能IV級19 例，III 級21 例，II 級13 例。2 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容，患者已簽署知情同意書并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)體征、癥狀、心臟彩超等方式確診為風(fēng)濕性心臟病患者，且患者符合瓣膜置換術(shù)臨床指針。（2）聽力、語言、及認(rèn)知功能正常，具有配合能力患者。（3）有家屬陪同，且同意參與本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能異常，或伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病等，對手術(shù)無法耐受者。（2）身體過度虛弱長期昏迷患者。（3）合并精神疾病或患者依從性差，無法配合臨床護(hù)理者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 （1）術(shù)前護(hù)理，完善患者術(shù)前機(jī)體檢查，給予適當(dāng)營養(yǎng)指導(dǎo)；術(shù)前3 d 予吸氧，嚴(yán)格控制患者對液體及鹽攝入量，檢查其機(jī)體電解質(zhì)水平并及時糾正電解質(zhì)紊亂情況；進(jìn)行常規(guī)宣教與告知患者手術(shù)相關(guān)事宜；術(shù)前1 d 備皮，按照醫(yī)囑做好抗生素皮試；準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血管活性藥物。（2）術(shù)后護(hù)理，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，檢測呼吸、血壓、心率、體溫、使心血管及胸管引流通暢并密切觀察引流液顏色，如有異常及時告知主管醫(yī)師；對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，心率大于100 次/s，需給與對癥處理，如心率小于60 次/s，可給與阿托品處理，嚴(yán)重時需使用臨時心臟起搏器；護(hù)理中應(yīng)及時協(xié)助患者翻身，并拍打其背部幫助排痰，同時指導(dǎo)患者采用深呼吸進(jìn)行有效咳嗽。如患者因痰液黏稠而不易排出，可使用吸痰管幫助其被動排痰，必要時需進(jìn)行霧化吸入處理；換藥時，嚴(yán)格按照操作規(guī)范，進(jìn)行無菌操作。良好固定患者切口處敷料，并保持其干燥；進(jìn)行血常規(guī)檢查，護(hù)理者應(yīng)做好抗凝護(hù)理，從而降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；分階段指導(dǎo)患者上肢及下肢功能鍛煉，如內(nèi)翻、外翻、屈伸等，并按摩其上肢與下肢肌肉，3 次/d。逐漸加大鍛煉強(qiáng)度，將上肢鍛煉增加握東西、舉胳膊等，下肢鍛煉增加蹬、抬腿等。最后可下床沿走廊慢走；（3）出院指導(dǎo)，當(dāng)患者出院時，發(fā)放健康教育手冊，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)相關(guān)事宜的了解，做好出院指導(dǎo)工作。提醒患者定期復(fù)查，并通過微信、電話等對其進(jìn)行定期隨訪，詢問術(shù)后用藥、飲食習(xí)慣、與日常生活情況，并給與科學(xué)建議與指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)行雙心護(hù)理模式，重視患者整體護(hù)理的同時加強(qiáng)心理健康護(hù)理：常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理方式同對照組，（1）護(hù)患關(guān)系護(hù)理，術(shù)前護(hù)理者應(yīng)主動與患者溝通，做好傾聽者角色，了解心理狀況與社會、家庭支持情況。對患者心理狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評估的同時保持熱情，使患者對醫(yī)護(hù)人員信任度、依賴感增強(qiáng)，向患者講述風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)成功案例，使其消除焦慮，增強(qiáng)康復(fù)信息，提高手術(shù)配合度；（2）環(huán)境護(hù)理，保持病房干凈整潔，將室內(nèi)溫度、濕度調(diào)整至適宜程度，在病房區(qū)張貼心臟病瓣膜置換術(shù)注意事項(xiàng)及主治醫(yī)生閱歷經(jīng)驗(yàn)，讓患者感受類似家的溫暖，增強(qiáng)康復(fù)信心；護(hù)理人員加強(qiáng)與家屬溝通，告知其理解關(guān)愛患者，提供家庭支持，減少患者治療壓力與孤獨(dú)感；與探病親友溝通，叮囑其幫助、理解患者，增強(qiáng)社會支持感；（3）心理護(hù)理，護(hù)理人員每次開展護(hù)理操作時需耐心講解操作事項(xiàng)及操作流程，講明可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，每3d 對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，指導(dǎo)其進(jìn)行自我情緒調(diào)節(jié)，保持治療主動性，讓患者治療、護(hù)理參與感更強(qiáng)，深刻了解自身病情，對疾病及手術(shù)有較全面科學(xué)認(rèn)知，從而消除其恐懼心理；（4）制定全面護(hù)理方案，在護(hù)患交流過程中，要善于抓住細(xì)節(jié)，發(fā)掘患者心理恐懼點(diǎn)并及時找出原因，以此為依據(jù)定制針對性護(hù)理方案。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：依據(jù)紐約心臟協(xié)會心臟功能分級標(biāo)準(zhǔn)［7］，評估并比較2 組患者心臟功能分級；采用生活質(zhì)量量表（GQ0L1）評估2 組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量；采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評估并比較2 組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)；采用自制問卷調(diào)查評估并比較2 組患者護(hù)理滿意度；比較兩組不良反應(yīng)。指標(biāo)判定：（1）心功能分級，術(shù)后患者進(jìn)行日常體力勞動不會發(fā)生氣短、哮喘、心悸、心絞痛等癥狀，可進(jìn)行正常生活，為心功能I 級；一般體力勞動可引發(fā)氣短、哮喘等癥狀，日常生活輕微受限，為心功能II 級；低于一般強(qiáng)度體力勞動也會出現(xiàn)相關(guān)癥狀，日常生活顯著受限，為心功能III 級；任何體力勞動均可加重臨床癥狀，日常生活受到嚴(yán)重限制，為心功能IV 級。（2）生活質(zhì)量量表（GQ0L1）涵蓋74 個條目，包括社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、及總體生活質(zhì)量因子。各條目按照5 級評分，量表總分為100 分，患者生活質(zhì)量越好得分越高。（3）SAS 與SDS 評分，SAS 量表包括20個題目共2 個因子，分別為精神焦慮與軀體焦慮，各條目采取4 級評分方式，患者焦慮越重得分越高；SDS 包括20 個條目4 個因子，分別為精神運(yùn)動性障礙、軀體性障礙、及抑郁的心理障礙與精神情感性癥狀。患者抑郁越嚴(yán)重得分越高。（4）自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，患者依據(jù)自身感受，對護(hù)理人員護(hù)理技能如緊急情況處理、并發(fā)癥處理等、服務(wù)態(tài)度如語速、語氣等，病房環(huán)境（如濕度、溫度等），3 個方面進(jìn)行評分，克朗巴哈α 系數(shù)（Cronbach）為0.901，各項(xiàng)采取10 分制，護(hù)理滿意度越高得分越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者護(hù)理后心功能比較

2 組患者護(hù)理后心功能比較，觀察組心功能Ⅰ級26 例、Ⅱ級15 級、Ⅲ級9 例、Ⅳ級3 例，對照組心功能Ⅰ級10 例、Ⅱ級23 例、Ⅲ級8 例、Ⅳ級12例，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心功能比較［例（%）］

2.2 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較

2 組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較，護(hù)理前觀察組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后觀察組上述各指標(biāo)顯著低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)理后心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較（分，± s）

表2 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較（分，± s）

注：與護(hù)理前比較aP＜0.05，與對照組比較bP＜0.05

組別觀察組（n=53）對照組（n=53）總體生活質(zhì)量60.14±4.82 81.81±6.33ab 60.21±4.95 70.40±6.05a護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理后護(hù)理前心理功能60.36±6.42 85.68±6.89ab 60.41±6.51 72.36±6.71a軀體功能58.67±5.67 76.35±6.32ab 58.65±5.69 67.56±5.78a物質(zhì)生活狀態(tài)63.71±6.32 85.61±7.84ab 63.89±6.37 71.36±7.85a社會功能57.84±5.61 79.63±8.32ab 57.89±5.68 70.32±8.54a

2.3 患者護(hù)理前后SAS 與SDS 評分比較

護(hù)理前觀察組SAS、SDS 量表評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后觀察組SAS、SDS量表評分顯著低于對照組（P＜0.05），護(hù)理后觀察組SAS、SDS 量表評分顯著低于護(hù)理前（P＜0.05）。

2.4 患者護(hù)理滿意度評分比較

護(hù)理后觀察組服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能顯著高于對照組（P＜0.05），病房環(huán)境評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理滿意度評分比較（分，± s）

表4 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理滿意度評分比較（分，± s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)53 53服務(wù)態(tài)度9.61±0.28 8.94±0.32 11.471＜0.01服務(wù)技能9.36±0.31 8.84±0.48 11.471＜0.01病房環(huán)境9.51±0.23 9.53±0.26 0.419 0.676

2.5 患者不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓2 例、其他并發(fā)癥1 例，對照組出現(xiàn)肺部感染4 例、靜脈炎、下肢深靜脈血栓各3 例、其它并發(fā)癥4 例，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.66%，對照組為26.42%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

風(fēng)濕性心臟病患者采用瓣膜置換術(shù)治療，可有效改善因瓣膜狹窄或返流而產(chǎn)生的血流動力學(xué)異常，從而減輕心臟負(fù)荷，增加血供，為恢復(fù)心臟功能創(chuàng)造條件。但心臟瓣膜置換術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜，可能增加外周血管阻力，從而加重患者外循環(huán)心肌缺血癥狀［8-9］；此外，因術(shù)后傷口疼痛，患者需長時間臥床休息，如缺乏有效護(hù)理措施，易出現(xiàn)靜脈炎、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［10］。上述原因均易導(dǎo)致風(fēng)濕病心臟病患者術(shù)后康復(fù)治療過程中出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒。因此對心臟瓣膜置換術(shù)患者采取科學(xué)、全面護(hù)理措施，對術(shù)后康復(fù)具有十分重要的意義。近年來隨著護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，以及心理學(xué)的深入研究，認(rèn)為患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒不利于患者機(jī)體康復(fù)［11-12］，而希望等良性心理體驗(yàn)?zāi)艽龠M(jìn)患者以積極心態(tài)應(yīng)對疾病挑戰(zhàn)［13-15］。本研究采取雙心護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)在對患者軀體疾病進(jìn)行診治的同時，及早識別與干涉患者出現(xiàn)的心理問題，一方面可緩解患者軀體疾病，另一方面減輕其心理負(fù)擔(dān)，將心理護(hù)理、生理護(hù)理、及社會護(hù)理視為一個整體［16］。

雙心護(hù)理模式以患者為中心，不僅著力于整體護(hù)理，更強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，雙心護(hù)理模式更科學(xué)、規(guī)范、全面、人性化。喻蓮等［17］人在對探究冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期心理狀況及雙心護(hù)理效果時發(fā)現(xiàn)，雙心護(hù)理可顯著改善患者圍術(shù)期心理焦慮情況，促進(jìn)患者主動治療積極性。這是因?yàn)殡p心護(hù)理在對疾病治療過程中，不光對患者進(jìn)行生物行治療護(hù)理，還通過言語、行為時刻影響、調(diào)整患者心理狀態(tài)。這一護(hù)理方式不光可主動糾正患者不良行為習(xí)慣，還可改善其負(fù)面情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。

在本研究中，觀察組護(hù)理后焦慮抑郁評分顯著低于對照組，生活質(zhì)量評分、及護(hù)理滿意度顯著高于對照組，表明雙心護(hù)理模式能緩解患者不良心理，提高其生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。分析原因?yàn)?，術(shù)前護(hù)理人員與患者積極溝通，了解其疾病情況及心理狀態(tài)，并針對患者不良心理給予疏導(dǎo)與安慰，并囑咐患者家屬體諒支持患者，從而使患者負(fù)性心理情緒，因得到支持與理解而緩解。同時護(hù)理者對患者講解疾病與手術(shù)相關(guān)知識，及術(shù)后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)與應(yīng)對方法。從而使患者對疾病有科學(xué)認(rèn)知，消除恐怖、焦慮、抑郁等不良因素，以良好心態(tài)面對疾病，從而獲得良好效果及較好護(hù)理滿意度。

本研究觀察組心功能改善程度優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，因?yàn)樽o(hù)理中對患者進(jìn)行分階段運(yùn)動指導(dǎo)，從而使患者耐受力逐步增加，提高心肌收縮力與心臟儲備功能，最終促進(jìn)其心功能恢復(fù)。同時嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，采取措施幫助患者排痰，通過泵入嗎啡、中藥外敷、按摩等方式緩解患者術(shù)后疼痛，上述臨床護(hù)理措施均能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

患者出院時，護(hù)理人員通過口頭宣教及發(fā)放健康知識手冊等方式，強(qiáng)調(diào)院外自我管理的重要性，從而使患者避開相關(guān)禁忌，做到科學(xué)飲食、合理作息，保持情緒舒暢等。同時與患者家屬溝通，指導(dǎo)其督促患者按時服藥、定期復(fù)查，包容患者不良情緒并給與開導(dǎo)［18-20］。并通過微信或電話隨訪方式給患者延續(xù)性院外護(hù)理，從而加強(qiáng)其院外自我管理，促進(jìn)康復(fù)。

表3 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理前后SAS 與SDS 評分比較（分，± s）

表3 觀察組與對照組風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理前后SAS 與SDS 評分比較（分，± s）

注：與護(hù)理前比較aP＜0.05；SAS 為焦慮自評量表，SDS 為抑郁自評量表

組別例數(shù)護(hù)理前SAS 評分48.32±6.23 48.41±6.41 0.073 0.942護(hù)理后SAS 評分23.41±4.32a 36.47±5.63a 13.398＜0.01 SDS 評分26.74±4.31a 33.41±5.63a 6.849＜0.01觀察組對照組t 值P 值53 53 SDS 評分46.32±4.32 46.41±4.39 0.106 0.915

綜上所述，風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換術(shù)患者采用雙心模式護(hù)理干預(yù)，可有效緩解患者焦慮與抑郁情緒，明顯改善患者生活質(zhì)量，穩(wěn)定心功能，及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好護(hù)理效果。