腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素及護(hù)理改進(jìn)策略

張麗娜 林舜賢 何藝玲

腦卒中是一種高致殘率、高致死率的腦血管疾 病，其發(fā)病率約為180/10萬人，幸存患者致殘率高達(dá)75%，以急性缺血性腦卒中最為常見[1-2]。靜脈溶栓是臨床治療缺血性腦卒中有效方式，能恢復(fù)腦組織供血，降低腦神經(jīng)損傷，但該療法存在時(shí)間限制，以發(fā)病3.0～4.5 h療效最佳[3-4]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[5-6]顯示，國內(nèi)腦卒中患者有效靜脈溶栓率低于1.5%，就醫(yī)延遲是錯(cuò)過溶栓最佳治療時(shí)間窗的主要原因，而腦組織缺血缺氧可造成不可逆損傷，致死率、致殘率升高。本研究選擇我院腦卒中患者225例，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素，并確定護(hù)理改進(jìn)策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇我院2020年1月—2021年12月收治的腦卒中患者為調(diào)查對(duì)象，統(tǒng)計(jì)學(xué)要求樣本量應(yīng)為自變量的5～10倍，研究者經(jīng)文獻(xiàn)檢索，篩選得到腦卒中患者就醫(yī)延遲可能的影響因素共18個(gè)，即自變量為18個(gè)，按10倍計(jì)算并考慮20%的失訪率，則樣本量應(yīng)為18×10/（1-20%）=225例。納入條件：符合全國腦血管病會(huì)議提供的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過影像學(xué)檢查等確診；患者或家屬可明確發(fā)病時(shí)間；我院為首診醫(yī)院；臨床資料齊全；患者與家屬均知曉研究，且自愿參與。排除條件：確診為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；合并惡性腫瘤或臟器功能異常；檢查、診療中有抵觸行為，導(dǎo)致操作中斷。

1.2 調(diào)查方法

選擇科室工作年限超過5年的護(hù)士共2名組建調(diào)查小組，調(diào)查員于患者入院72 h內(nèi)，采用相關(guān)量表以面對(duì)面形式開展調(diào)查，正式調(diào)查前，向患者及家屬說明調(diào)查目的、調(diào)查內(nèi)容，患者知情情況下開展，由1名調(diào)查員持表向患者提問，如患者無失語或無意識(shí)障礙情況下，則由本人回答問題，調(diào)查員根據(jù)回答勾選相關(guān)選項(xiàng)，另1名調(diào)查員核對(duì)調(diào)查記錄。如患者存在認(rèn)知或溝通障礙，則由家屬回答、相關(guān)知情人補(bǔ)充。調(diào)查完成后，將量表或問卷交予患者或家屬，核對(duì)信息，確認(rèn)無誤，則轉(zhuǎn)交至信息統(tǒng)計(jì)員，對(duì)信息或數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料：采用一般資料量表內(nèi)容包括性別、年齡、最高學(xué)歷、居住地、發(fā)病時(shí)間、心臟病史、合并基礎(chǔ)疾病、卒中家族史、首發(fā)癥狀、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、卒中知識(shí)宣教、急救系統(tǒng)培訓(xùn)、分診護(hù)士年資、分診護(hù)士職稱、急救通道通暢性、卒中認(rèn)知水平等。

（2）就醫(yī)延遲判定：根據(jù)靜脈溶栓時(shí)間窗、相關(guān)文獻(xiàn)，確定患者出現(xiàn)癥狀至入院救治耗時(shí)＞4.5 h，則就醫(yī)延遲，患者出現(xiàn)癥狀至入院救治耗時(shí)≤4.5 h，則就醫(yī)正常，就醫(yī)延遲率=就醫(yī)延遲患者例數(shù)/總例數(shù)×100%[7-8]。

（3）GCS 評(píng)分：包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體反應(yīng)3方面，睜眼反應(yīng)分為5級(jí)，如腫脹睜不開為C分，刺激無睜眼反應(yīng)為1分，刺激或痛楚下可睜眼為2分，呼喚下可睜眼為3分，自然睜眼為4分；語言反應(yīng)分為6級(jí)，插管或氣管切開無法發(fā)聲為T分，無任何反應(yīng)為1分，能發(fā)出聲音為2分，能說單字為3分，能實(shí)現(xiàn)應(yīng)答為4分，能正確回答問題為5分；肢體反應(yīng)分為6級(jí)，無任何反應(yīng)為1分，疼痛刺激下肢體可伸直為2分，疼痛刺激下肢體可彎曲為3分，疼痛刺激下肢體可回縮為4分，刺激下能精準(zhǔn)定位疼痛位置為5分，能根據(jù)指令完成動(dòng)作為6分。護(hù)理人員根據(jù)評(píng)價(jià)總分對(duì)患者實(shí)施分級(jí)，3～8分為重度昏迷，9～12分為中度昏迷，13～14分為輕度昏迷[9-10]。

（4）卒中認(rèn)知水平：采用賈小梅等[11]研究編制的腦卒中相關(guān)認(rèn)知調(diào)查問卷評(píng)估患者卒中認(rèn)知水平，問題設(shè)置有“您是否知道什么是腦卒中；您是否了解腦卒中危險(xiǎn)因素”等39個(gè)，回答“是”則“知曉”（1分），回答“否”則“不知曉”（0分），總分39分，如評(píng)分≥28分，則卒中認(rèn)知中高水平，＜28分，則卒中認(rèn)知低水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；組間比較得到的差異性因素實(shí)施多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的單因素分析

通過單因素分析得到，腦卒中患者就醫(yī)延遲的相關(guān)因素有年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病有人在場(chǎng)、心臟病史、卒中家族史、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、卒中知識(shí)宣教、急救系統(tǒng)培訓(xùn)、分診護(hù)士年資、分診護(hù)士職稱、急救通道通暢性、卒中認(rèn)知水平（P＜0.05），見表1。

表1 225例腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的單因素分析

2.2 腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析

研究以就醫(yī)延遲為因變量，以單因素分析確定的腦卒中患者就醫(yī)延遲相關(guān)因素為自變量，包括年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病有人在場(chǎng)、心臟病史、卒中家族史、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、卒中知識(shí)宣教、急救系統(tǒng)培訓(xùn)、分診護(hù)士年資、分診護(hù)士職級(jí)、急救通道通暢性、卒中認(rèn)知水平，自變量賦值見表2。

將以上變量代入多因素Logistic回歸分析模型，經(jīng)分析得到，腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素有年齡≥65歲、無卒中家族史、私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)、卒中知識(shí)宣教缺失、急救系統(tǒng)培訓(xùn)缺失、分診護(hù)士年資＜5年、急救通道擁堵、卒中認(rèn)知低水平（P＜0.05），見表3。

表3 腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中患者就醫(yī)延遲受多種因素影響

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、無卒中家族史、私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)、卒中知識(shí)宣教缺失、急救系統(tǒng)培訓(xùn)缺失、分診護(hù)士年資＜5年、急救通道擁堵、卒中認(rèn)知低水平屬于腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素 。①年齡≥65歲。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲患者就醫(yī)延遲發(fā)生率更高，究其原因，高齡患者多伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等，且頭暈、胸悶、肢體麻木或乏力等癥狀發(fā)生率高，發(fā)病時(shí)患者或家屬難以分辨，易將病因歸為勞累或高血壓，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)；同時(shí)，我國高齡患者獨(dú)居率高，缺乏長(zhǎng)期照護(hù)者，加之老年人通訊工具使用能力差，就診積極性低，發(fā)病時(shí)難以保證就醫(yī)及時(shí)性。②無卒中家族史。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卒中家族史屬于腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素，且有卒中家族史患者就醫(yī)延遲率低于無卒中家族史患者，究其原因，有卒中家族史患者對(duì)腦卒中發(fā)病癥狀、危害性、就醫(yī)及時(shí)性了解較全面，就醫(yī)意識(shí)強(qiáng)，加之有一定的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，能減少院前轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)，有助于降低就醫(yī)延遲率。③私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)患者就醫(yī)延遲發(fā)生率更高，這是因?yàn)椴糠只颊呋蚣覍賹?duì)病情判斷不準(zhǔn)確，未能認(rèn)識(shí)到“盡早就醫(yī)”的重要性和緊迫性，故選擇私人交通工具就醫(yī)，而我國城市交通擁堵率高，加之私人交通工具入院程序繁瑣、紅綠燈限制等因素影響，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)大。120急救車有優(yōu)先通行優(yōu)勢(shì)，加之車上配備有醫(yī)護(hù)人員和急救設(shè)備、藥品，轉(zhuǎn)運(yùn)途中能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)、診斷，盡早采取急救措施，為院內(nèi)預(yù)檢分診贏得時(shí)間，可縮短院前就醫(yī)時(shí)間，降低就醫(yī)延遲發(fā)生率[12-13]。④卒中知識(shí)宣教缺失、卒中認(rèn)知低水平。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卒中知識(shí)宣教缺失是腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素。國家衛(wèi)生健康委對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腦卒中防治宣教提出了要求，但因宣教力度、范圍有限，且宣教形式單一，導(dǎo)致人民群眾的卒中認(rèn)知水平偏低，李桂芝[14]研究顯示，收治的腦卒中患者中接受過腦卒中知識(shí)宣教的患者不足34.70%，高達(dá)80.00%的患者對(duì)腦卒中早期癥狀缺乏認(rèn)知，且急救意識(shí)薄弱，對(duì)延遲就醫(yī)危害性認(rèn)知不足，延遲就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)大。⑤急救系統(tǒng)培訓(xùn)缺失、分診護(hù)士年資＜5年。本研究調(diào)查顯示，護(hù)士急救系統(tǒng)培訓(xùn)缺失、分診護(hù)士年資＜5年情況下腦卒中患者院內(nèi)就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)大，就醫(yī)時(shí)間延長(zhǎng)。腦卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)入院后需行預(yù)檢分診，以評(píng)估病情，并采取相應(yīng)急救措施，而急救系統(tǒng)培訓(xùn)能強(qiáng)化分診護(hù)士對(duì)腦卒中疾病、急救知識(shí)的掌握，規(guī)范分診護(hù)理行為，可實(shí)現(xiàn)對(duì)急診急救護(hù)理流程的優(yōu)化，全面提升護(hù)士專業(yè)技能，能縮短預(yù)檢分診時(shí)間，為院內(nèi)就醫(yī)贏得時(shí)間。低年資護(hù)士自身急救能力相對(duì)較差，如卒中篩選量表使用不靈活、病情判斷能力差等，難以有效配合醫(yī)師實(shí)施腦卒中救治，院內(nèi)就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)大。⑥急救通道擁堵。本研究調(diào)查顯示，急救通道擁堵是腦卒中患者就醫(yī)延遲的影響因素之一，相關(guān)[15]文獻(xiàn)顯示，醫(yī)院急診科就診患者中非必須急診就診患者占比達(dá)到了40%～80%，是急診通道擁堵的主要原因，120急救車轉(zhuǎn)運(yùn)入院的腦卒中患者經(jīng)院前病情診斷，入院進(jìn)入綠色通道可盡早得到救治，但經(jīng)私人交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)入院的腦卒中患者受急診通道擁堵影響大，院內(nèi)就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)，就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.2 減少腦卒中患者就醫(yī)延遲的護(hù)理改進(jìn)策略

3.2.1 構(gòu)建多端急診急救護(hù)理信息化平臺(tái) 多端急診急救護(hù)理信息化平臺(tái)設(shè)置有PC端（120急救中心、急診科）、APP端與PAD端（120急救車、急診科），平臺(tái)運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)有局域網(wǎng)、院外網(wǎng)絡(luò)。平臺(tái)功能模塊包括120急救中心模塊、體征指標(biāo)自導(dǎo)模塊、主訴錄入模塊、病情評(píng)估分級(jí)模塊、質(zhì)量控制模塊。①120急救中心模塊。該模塊串口與120急救中心PC端連接，120急救中心經(jīng)模塊可將患者家屬報(bào)案信息分享至平臺(tái)，如患者癥狀、發(fā)病時(shí)間等。②體征指標(biāo)自導(dǎo)模塊。120急救車體征監(jiān)測(cè)設(shè)備、急診體征監(jiān)測(cè)設(shè)備均與該模塊關(guān)聯(lián)，能自行導(dǎo)入監(jiān)測(cè)設(shè)備中的體征指標(biāo)信息。③主訴錄入模塊。120急救車醫(yī)護(hù)人員、急診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者或家屬主訴，通過APP端或PAD端錄入信息，保存至信息平臺(tái)。④病情評(píng)估分級(jí)模塊。該模塊與120急救中心模塊、體征指標(biāo)自導(dǎo)模塊、主訴錄入模塊3模塊串口均有連接，能調(diào)取3模塊信息，護(hù)士調(diào)取相關(guān)量表，如GCS、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），可自導(dǎo)信息實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的評(píng)估分級(jí)，提高預(yù)檢分診效率。⑤質(zhì)量控制模塊。該模塊與護(hù)理管理人員PC端、APP端或PAD端連接，可實(shí)現(xiàn)對(duì)腦卒中急救護(hù)理的評(píng)價(jià)[16-17]。

3.2.2 腦卒中防治“靶向”健康教育 ①確定教育“靶心”。研究按“腦卒中/缺血性腦卒中/腦血管疾病、發(fā)病/患病/高危因素/原因”樣式在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)，整理腦卒中發(fā)病高危因素。同時(shí)，對(duì)既往收治的腦卒中患者臨床資料進(jìn)行整理，據(jù)此分析患者特征，綜合上述信息，明確腦卒中高危人群，如年齡≥50歲、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、吸煙、長(zhǎng)期熬夜或過勞，將其作為教育“靶心”。②卒中“靶向”教育。“靶心”患者來源有體檢中心、各科室住院患者、門診患者，護(hù)理人員面向“靶心”患者開展健康教育，宣教渠道有醫(yī)院公眾號(hào)卒中防治專題欄、卒中防治院內(nèi)媒體宣教，教育形式分為思維導(dǎo)圖、案例分析、柱狀圖3類，教育內(nèi)容有腦卒中癥狀：肢體無力麻木、口角歪斜、言語困難、意識(shí)障礙、惡心頭暈等；轉(zhuǎn)運(yùn)方式及耗時(shí)比較；腦卒中預(yù)防：控壓控糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉≥30 min/d、營養(yǎng)均衡等；發(fā)病危險(xiǎn)因素占比，如高血壓34.60%、活動(dòng)少28.50%、腹部肥胖26.50%等[18]。

綜上所述，腦卒中患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象仍普遍存在，且其影響因素復(fù)雜，醫(yī)院需強(qiáng)化卒中健康教育，優(yōu)化急救護(hù)理服務(wù)，確?；颊吣鼙M早接受溶栓治療。