三孔NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療直腸癌臨床療效比較

陳利輝，陳秀峰，王帥奇，商敬坤，唐茂財(cái)，孫浩

近年來，直腸癌發(fā)病率逐年增高，呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高病死率的特征[1]。手術(shù)是治療直腸癌控制病死率的關(guān)鍵一環(huán)[2]。傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)通過腹部輔助小切口取出腫瘤，再經(jīng)過切口置入吻合器抵釘座完成消化道的重建，某種程度上增加了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)機(jī)體免疫功能造成影響[3-5]。近年來興起的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù) (natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是利用腹腔鏡輔助經(jīng)肛門、陰道等自然腔道取出標(biāo)本的一種手術(shù)方式，術(shù)中無需腹壁輔助切口，微創(chuàng)性更高，對(duì)機(jī)體影響更小[6-7]。筆者在傳統(tǒng)五孔NOSES 結(jié)直腸癌手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步微創(chuàng)化，將傳統(tǒng)五孔 NOSES 進(jìn)一步減孔至三孔，使腹壁創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，做到了微創(chuàng)中的微創(chuàng)，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷對(duì)患者的影響，符合快速康復(fù)理念?；诖?，現(xiàn)分析接受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)和三孔NOSES手術(shù)的直腸癌患者的臨床資料，比較2種手術(shù)方式的術(shù)后效果差異，為臨床提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)支持，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年2月重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌患者147例，病理診斷均為直腸腺癌。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為腹部無輔助切口手術(shù)組(NOSES組)55例，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組(腹腔鏡組)92例。采用傾向性評(píng)分匹配法對(duì) 147例病例進(jìn)行傾向性匹配，并對(duì)成功配對(duì)的84例(42對(duì))術(shù)中及術(shù)后資料進(jìn)行分析。2組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、T分期、N 分期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(CZLS2022059-A)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為原發(fā)性直腸癌，符合“結(jié)直腸癌診療規(guī)范”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過病理學(xué)檢查明確診斷[8]；②腫瘤位于距離齒狀線上 5～15 cm處，即中高位直腸癌患者；③臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；④BMI<30 kg/m2；⑤腫瘤<5 cm；⑥患者年齡18～75 歲；⑦腫瘤 T 分期為 T3期及以下；⑧隨訪時(shí)間>1年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性初治直腸癌；②術(shù)中行預(yù)防性造瘺的直腸癌患者；③因出血、穿孔或梗阻等未腸道準(zhǔn)備行急診手術(shù)或新輔助放化療后患者；④失訪者或臨床信息不完善者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 三孔NOSES組手術(shù)步驟：患者取改良截石位，臍上緣1.2 cm切口，置入1.2 cm Troca作為鏡頭孔，再在麥?zhǔn)宵c(diǎn)下內(nèi)側(cè)2 cm處置入1.2 cm Troca作為主操作孔，平肚臍腹直肌外側(cè)緣置入0.5 cm Troca作為副操作孔，若女性或膀胱松弛者，使用荷包線行懸吊術(shù)。助手經(jīng)肛門置入直腸牽引器至乙狀結(jié)腸，挑起乙狀結(jié)腸及系膜，并通過左右擺動(dòng)協(xié)助主刀暴露術(shù)野并提供張力，主刀左手提起乙狀結(jié)腸系膜，右手超聲刀打開乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt’s 間隙，向上裸化腸系膜下動(dòng)脈并清掃D2淋巴結(jié)，向下進(jìn)入骶前間隙，游離至腫瘤遠(yuǎn)端5～7 cm，裸化直腸系膜，使用直線切割吻合器于腫瘤下方2～5 cm切斷閉合直腸(助手可用紗布球在會(huì)陰部向腹腔抵住肛門協(xié)助暴露);助手碘伏溶液消毒直腸，主刀經(jīng)戳卡置入無菌塑料保護(hù)套入腹腔，助手協(xié)助建立直腸無菌無瘤通道，采用反穿刺法將經(jīng)肛門通道送入的帶牽拉線吻合器底座植入近端乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)，使用腹腔鏡一次性直線切割吻合器在腸壁開口處預(yù)留0.3 cm處切斷腸管，將直腸及腫瘤放入無菌保護(hù)套中，助手用卵圓鉗通過肛門通道拖出體外。主刀牽拉絲線將吻合器底座拉出至合適位置備吻合用。再使用直線切割吻合器閉合遠(yuǎn)端直腸殘端，經(jīng)肛門置入吻合器鏈接近端底座，檢查無張力及扭曲后，激發(fā)吻合器完成乙狀結(jié)腸—直腸端端吻合術(shù)，肛門注氣試驗(yàn)陰性，放置腹腔引流管，解除氣腹，關(guān)閉腹壁戳孔完成手術(shù)。

1.3.2 常規(guī)腹腔鏡組手術(shù)步驟：患者氣腹建立步驟及主刀穿刺孔位置同三孔 NOSES 手術(shù)步驟，左側(cè)腹壁對(duì)應(yīng)右側(cè)位置行穿刺植入2個(gè)Troca為助手操作孔，手術(shù)步驟同NOSES步驟，直腸腫瘤游離后，下腹正中切口5 cm， 提出遠(yuǎn)端直腸及腫瘤，裸化乙狀結(jié)腸系膜，離斷移除直腸及腫瘤組織，置入吻合器底座放回腹腔備吻合用，縫合切口，再次建立氣腹，經(jīng)肛門置入吻合器并鏈接底座激發(fā)吻合器完成直腸—乙狀結(jié)腸端—端吻合；檢查吻合口無張力及扭曲、無缺血，肛門注氣試驗(yàn)陰性，放置腹腔引流管，關(guān)閉腹壁戳孔完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等；(2)術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：包括首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、術(shù)后1周內(nèi)止痛藥使用次數(shù)、住院天數(shù)等；(3)并發(fā)癥：包括吻合口漏、吻合口出血、切口感染、切口疝、深靜脈血栓、腹腔感染等發(fā)生情況：(4)術(shù)后隨訪：通過門診復(fù)查、電話回訪等方式，時(shí)間1年，截止時(shí)間為 2021年12月。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)期指標(biāo)比較 NOSES組手術(shù)時(shí)間長于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而2組術(shù)中出血量與淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡組及NOSES組患者手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 NOSES組首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、止痛藥使用次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間均少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 腹腔鏡組及NOSES組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%(6/42)，NOSES 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為11.90%(5/42)，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/P=0.105/0.746)，見表4。

表4 腹腔鏡組及NOSES組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.4 隨訪情況 術(shù)后隨訪1年，2組患者復(fù)發(fā)各1例(2.38%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，直腸癌的治療方法更加多元化，但手術(shù)仍是最主要的治療手段。隨著腔鏡技術(shù)及外科設(shè)備的不斷發(fā)展，直腸癌的手術(shù)方式從開腹到腹腔鏡，再從腹腔鏡到NOSES，手術(shù)方式不斷革新。

傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)需要在下腹壁行4～6 cm的輔助切口，通過切口取出腫瘤病灶，同時(shí)作為吻合器抵釘座置入途徑，這一切口的存在不僅會(huì)給患者腹壁留下傷疤，而且切口會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如增加術(shù)后疼痛、出現(xiàn)切口感染、切口疝等[9-10]。

NOSES手術(shù)借助人體自然腔道如直腸或陰道取出標(biāo)本而不需做腹壁輔助切口，避免術(shù)后在腹部留下疤痕，而且無切口可以避免切口存在對(duì)患者造成的相關(guān)傷害[11]，如降低術(shù)后切口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，降低術(shù)后腹壁疼痛感，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，降低術(shù)后下肢血栓發(fā)生率，故獲得廣泛關(guān)注和開展[12]。但 NOSES 手術(shù)尚處于發(fā)展推廣階段，目前關(guān)于 NOSES 手術(shù)的爭議主要集中在術(shù)中是否能做到無瘤及無菌原則[13-14]。理論上 NOSES 手術(shù)確實(shí)存在腸腔內(nèi)容物及腫瘤細(xì)胞在腸管切開后外溢至腹腔引起感染和腫瘤種植的可能性，故術(shù)后腹腔感染及術(shù)后復(fù)發(fā)是大家共同關(guān)心的問題。

本研究在傳統(tǒng)五孔 NOSES 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少穿刺孔至三孔，更加微創(chuàng)，NOSES組的術(shù)后腹腔感染率、腫瘤復(fù)發(fā)情況與腹腔鏡組無差異，說明需規(guī)范術(shù)中無菌操作理念，加強(qiáng)無瘤觀念，具體操作如下：(1)宜先離斷閉合腫瘤上下兩端預(yù)切線后再取標(biāo)本，確保不會(huì)發(fā)生瘤體腸內(nèi)播散及腸內(nèi)容物流出污染腹腔；(2)每次打開腸腔必須用碘伏小紗布消毒腸腔；(3)標(biāo)本取出要經(jīng)過無菌保護(hù)套通道以減少污染和腫瘤細(xì)胞脫落的種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。NOSES 組無腹壁切口，其手術(shù)時(shí)間理論上應(yīng)短于腹腔鏡組，但在本研究中，NOSES 組手術(shù)時(shí)間長于腹腔鏡組，可能因三孔NOSES組雖無腹部切口，無需縫合，有助手在會(huì)陰部經(jīng)肛門協(xié)助手術(shù)，但完全單人腹腔內(nèi)游離、置入吻合器底座，單人完成腸吻合操作過程復(fù)雜，占用了相當(dāng)于腹腔鏡手術(shù)組切口縫合的時(shí)間。相信隨著三孔NOSES直腸癌手術(shù)例數(shù)增加，配合逐漸默契，手術(shù)逐漸熟練，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。2組在出血量、術(shù)后淋巴結(jié)活檢數(shù)目、腹腔感染及吻合口漏等并發(fā)癥方面無差異，這也與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近[15-16]。說明只要規(guī)范操作，三孔NOSES 手術(shù)并不會(huì)增加感染、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中NOSES組患者切口感染率、切口疝發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。但從數(shù)據(jù)趨勢分析，如果樣本量增加，將會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者首次肛門排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、止痛藥使用次數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)存在差異，且NOSES 組優(yōu)于腹腔鏡組，分析應(yīng)與 NOSES 手術(shù)中無腹壁切口，僅有三個(gè)穿刺孔切口，最大程度減少了腹壁創(chuàng)傷和神經(jīng)損傷[17]，術(shù)后切口疼痛感不明顯，患者可早期活動(dòng)有關(guān)。其中術(shù)后首次排氣時(shí)間是評(píng)估術(shù)中腸道擾動(dòng)情況及術(shù)后康復(fù)情況的重要指標(biāo)[18],說明NOSES組術(shù)中對(duì)腸道擾動(dòng)小，減少了患者痛苦，更利于術(shù)后恢復(fù)。2組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，NOSES 組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)優(yōu)于腹腔鏡組，而近期生存情況顯示2組近期局部復(fù)發(fā)率無差異，提示三孔NOSES手術(shù)不增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，用于直腸癌根治術(shù)是安全可行的。

直腸癌 NOSES 分為多種術(shù)式: 經(jīng)直腸—肛門外翻后切除式、經(jīng)肛門或陰道拖出切除式、經(jīng)肛門或陰道的切除后拖出式。三孔NOSES直腸癌根治術(shù)是在五孔NOSES手術(shù)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步微創(chuàng)化，本研究中采用的術(shù)式是切除后拖出式，該術(shù)式能盡可能減少腫瘤播散及腸液污染術(shù)野，對(duì)患者組織的損傷最小[10]，故筆者醫(yī)院采用此術(shù)式最多。其手術(shù)適應(yīng)證有一定的范圍：(1)腫瘤下緣距肛門>8 cm，即腫瘤位于腹膜反折上方，方便暴露及游離；(2)腫瘤直徑<3 cm，方便暴露術(shù)野及取出標(biāo)本；(3)患者BMI<30 kg/m2。而且助手要對(duì)手術(shù)流程非常熟悉，能經(jīng)肛門置入直腸牽引器通過擺動(dòng)乙狀結(jié)腸及系膜來協(xié)助主刀暴露術(shù)野。本研究雖然取得了一些陽性結(jié)果，但也有不足之處：納入患者數(shù)量較少，局部復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)只統(tǒng)計(jì)到術(shù)后1年，隨訪時(shí)間偏短等，還需要更大樣本量、更長時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)來進(jìn)一步深入研究。

綜上，與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸前切除術(shù)相比，三孔NOSES 手術(shù)應(yīng)用于直腸癌根治性切除安全、可行、有效、恢復(fù)快、更微創(chuàng)，減少了患者痛苦，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

陳利輝：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；陳秀峰：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);王帥奇、商敬坤：實(shí)施研究過程，資料搜集整理;唐茂財(cái)：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;孫浩：課題設(shè)計(jì)，論文審核修改