超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用體會

李 爭，李斌義（通信作者）

（南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院<丹陽市人民醫(yī)院>超聲科 江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

近年來，在日常甲狀腺超聲檢查中，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)20%～76%[1]，其中惡性結(jié)節(jié)約占5%～15%，絕大部分為良性結(jié)節(jié)，但部分良性結(jié)節(jié)可以轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒越Y(jié)節(jié)，惡變率為3%～5%[2]，目前外科手術(shù)切除仍然是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，近年來借助超聲引導(dǎo)熱消融（微波、射頻、激光）治療甲狀腺結(jié)節(jié)這項技術(shù)得到了快速的發(fā)展，并逐步得到了廣大臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可。為適應(yīng)超聲介入技術(shù)的發(fā)展，滿足臨床患者的需求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會核準(zhǔn)，并經(jīng)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用備案[鎮(zhèn)衛(wèi)醫(yī)限備字（2020）9 號]，選取2018 年1 月—2020 年12 月于丹陽市人民醫(yī)院經(jīng)超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者114 例，共136 個結(jié)節(jié)，取得了較為滿意的療效，積累了一定的經(jīng)驗及體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年12 月于丹陽市人民醫(yī)院經(jīng)超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者114例（共136 個結(jié)節(jié)），136 個結(jié)節(jié)均為實性或?qū)嵭詾橹鳎▽嵸|(zhì)部分＞80%），114 例患者中男24 例，女90 例，年 齡16 ～78 歲；結(jié) 節(jié) 體 積2.81 ～13.22 cm3，平 均（3.95±2.78）cm3，單發(fā)100 例，多發(fā)14 例，患者有強(qiáng)烈要求微創(chuàng)治療的意愿，可配合良好。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①消融術(shù)前患者及家屬已知情告知并簽署知情同意書；②患者甲狀腺均無外科手術(shù)病史；③所有甲狀腺結(jié)節(jié)均經(jīng)細(xì)針穿刺活檢[3]證實為良性；④術(shù)前常規(guī)檢查及檢驗均無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病者；②凝血功能異常者；③經(jīng)喉鏡檢查病灶對側(cè)聲帶功能異常者；④常規(guī)超聲檢查及穿刺病理提示甲狀腺濾泡性腫瘤或可疑惡性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

在超聲介入室常規(guī)備好搶救設(shè)施及搶救藥物，配備多功能監(jiān)護(hù)儀。術(shù)前完善相應(yīng)的實驗室及輔助檢查，包括三大常規(guī)、凝血功能、血生化、乙肝表面抗原、艾滋病毒抗體及甲狀腺功能，年齡＞60 歲者，查心肺功能，所有患者均進(jìn)行喉鏡檢查。超聲儀器采用Philips iE Elite 型彩超儀及L11-3 探頭，消融設(shè)備為南京康友醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的微波消融治療儀（型號：KY-2000型），頻率2 450 MHz,水冷微波天線，微波輻射尖段長度3 mm，常用功率設(shè)置為30 ～35 W。

1.3 方法

患者取仰臥位，接好心電監(jiān)護(hù)，頸部適當(dāng)墊高，下巴抬高頭后仰，充分暴露甲狀腺部位，頸部常規(guī)碘伏消毒鋪巾，超聲掃查確定穿刺點及穿刺路徑，采用2%利多卡因局麻，在超聲引導(dǎo)下將生理鹽水注入甲狀腺周圍間隙，使其形成液體隔離帶, 測試微波消融治療儀及水冷微波天線正常工作狀態(tài)，超聲引導(dǎo)下將微波針穿刺至甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，啟動消融，功率一般選擇30 ～35 W，采用“移動消融技術(shù)”，逐層消融，觀察到甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸被產(chǎn)生的強(qiáng)回聲覆蓋，彩色多普勒評估治療區(qū)無血流信號，作為評價甲狀腺結(jié)節(jié)壞死范圍的依據(jù)。退消融針的過程中邊退邊凝固針道，以防出血，消融后局部冰袋冷敷。見圖1、圖2。

圖1 甲狀腺周圍注射隔離液

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微波消融

1.4 療效評估及隨訪

術(shù)后1、3、6、12 月復(fù)查超聲及甲狀腺功能，比較治療后不同時間段結(jié)節(jié)體積的縮小率及甲狀腺功能的變化。體積縮小率＝[（術(shù)前體積-術(shù)后體積）/術(shù)前體積]×100%。甲狀腺結(jié)節(jié)體積＝0.52×abc（a 為最長徑，b、c 為最長徑的垂直直徑）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)運(yùn)用配對t檢驗方法進(jìn)行比較。以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下微波消融治療結(jié)果

114 例患者136 個甲狀腺結(jié)節(jié)均一次性完全消融，彩色多普勒示術(shù)前所有甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流均較豐富，消融后等待15 min 待高回聲退去后，消融區(qū)為不均勻低回聲，內(nèi)部并見散在高回聲，彩色多普勒示消融區(qū)內(nèi)部無血流信號。

114 例患者在治療過程中均有受熱不適感，及不同程度治療部位疼痛，另有牙痛15 例，頭痛20 例，后背痛22 例，均可耐受；9 例患者在治療中有咳嗽癥狀；4例患者術(shù)后彩超顯示結(jié)節(jié)處甲狀腺周圍軟組織內(nèi)少量血腫，按壓30 min 后復(fù)查血腫不增大；3 例患者術(shù)后4 h后出現(xiàn)聲音嘶啞、喝水嗆咳，均在術(shù)后2 d 內(nèi)恢復(fù)正常，考慮與熱輻射及水腫影響喉返神經(jīng)有關(guān)；術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)皮膚燙傷、氣管與食管損傷等現(xiàn)象。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)微波治療術(shù)前、術(shù)后體積變化

114 例患者均隨訪了3 個月，136 個結(jié)節(jié)體積均有不同程度縮小，與術(shù)前比較有顯著差異（P＜0.05），50 例隨訪了12 個月，其中10 個結(jié)節(jié)已經(jīng)完全吸收，見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)微波治療術(shù)前、術(shù)后體積的變化（± s）

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)微波治療術(shù)前、術(shù)后體積的變化（± s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。

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2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)微波治療前后甲狀腺功能指標(biāo)變化

消融術(shù)前及消融術(shù)后隨訪血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）三項指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)，見表2。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)微波治療前后甲狀腺功能指標(biāo)的變化（± s）

注：FT3 正 常 值：2.8 ～7.1 pmol/L，F(xiàn)T4 正 常 值：12 ～22 pmol/L，TSH 正常值：0.27 ～5 uIU/mL。

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3 討論

超聲引導(dǎo)下微波消融治療是近年出現(xiàn)的一種治療甲狀腺結(jié)節(jié)的新方法，是一種超聲介入技術(shù)，微波消融采用高頻微波（2 450 MHz）穿透組織內(nèi)部，引起組織內(nèi)的水分子振動，產(chǎn)生的熱量可以引起組織內(nèi)部靶目標(biāo)的升溫，從而導(dǎo)致靶目標(biāo)發(fā)生凝固壞死[4]。微波消融具有升溫速度快、產(chǎn)生的能量高，熱場均勻、凝固壞死徹底等特點，適用于體積比較大的良性甲狀腺結(jié)節(jié)[5]，國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)體積＞2 cm3者應(yīng)選擇微波消融更加合適,對于甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融的適應(yīng)證強(qiáng)烈推薦指南標(biāo)準(zhǔn)。目前微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)這項技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，并且療效顯著[6-9]。

本組研究114 例患者136 個甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的體積縮小率及甲狀腺功能的變化與上述學(xué)者研究報道相近。筆者認(rèn)為完全實性的結(jié)節(jié)比囊實性結(jié)節(jié)在治療過程相對簡單，對于囊實性結(jié)節(jié)的囊性中的液體，在消融前要盡量抽盡，因為液體對熱量的吸收較多，會明顯增加治療的時間及影響治療的效果。如果結(jié)節(jié)較大，囊性范圍較大，可以聯(lián)合無水乙醇硬化治療，縮短消融的時間，提高療效。

對于消融術(shù)中結(jié)節(jié)壞死范圍的評價，主要通過回聲的變化，是否被消融過程中產(chǎn)生的強(qiáng)回聲覆蓋，彩色多普勒檢查消融區(qū)域是否有血流信號，以及超聲造影。二維及彩色多普勒評價壞死區(qū)域價值有限，推薦超聲造影評價消融的范圍。本次研究主要是使用二維及彩色多普勒評價消融的范圍，也是本次研究的主要不足之處。二維及彩色多普勒評價消融的范圍時，需要等待消融時產(chǎn)生的高回聲消退后評價，一般需要15 min 左右，延長了治療的時間。

微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的并發(fā)癥，主要包括血腫、嘔吐、疼痛、皮膚灼傷、喉返神經(jīng)損傷、結(jié)節(jié)破裂或伴膿腫形成、甲狀腺功能減退等，其中較嚴(yán)重的是喉返神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為聲音改變和（或）飲水嗆咳。微波消融術(shù)所致的暫時性神經(jīng)損傷發(fā)生率約為0.0%～3.6%[5]。本組研究的并發(fā)癥相對較少，體會如下：①引導(dǎo)要精準(zhǔn)，在超聲圖像上不見針尖，不要輕易啟動微波電源。進(jìn)行微波消融的醫(yī)生首先應(yīng)該要能非常熟練掌握甲狀腺細(xì)針穿刺技術(shù)，至少要進(jìn)行了數(shù)百次的甲狀腺細(xì)針穿刺訓(xùn)練，一定要徒手操作，因為在微波消融過程中要求操作手法非常嫻熟。②對于甲狀腺及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)要非常熟悉，特別是對于喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)的走行，在操作過程中要格外小心，可以使用“杠桿撬離法”[10]，對靠近喉返神經(jīng)、頸動脈、食管等重要結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)進(jìn)行消融時，將微波針向上向外挑起，使消融針尖與上述重要結(jié)構(gòu)保持一定的距離，以免被誤傷及熱量損傷，同時適當(dāng)降低微波功率。當(dāng)然如果由于結(jié)節(jié)難以被挑起或者挑起的距離不夠，還可使用“不完全消融法”[11]，即在緊鄰喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)處殘留少量結(jié)節(jié)組織不進(jìn)行微波消融。③液體隔離要充分。采用“液體隔離帶法”，液體隔離帶是在甲狀腺與其周圍重要結(jié)構(gòu)之間注入隔離液形成的保護(hù)屏障，可防止消融結(jié)節(jié)時對周圍重要結(jié)構(gòu)造成不必要的機(jī)械損傷和熱損傷。在甲狀腺內(nèi)側(cè)或外側(cè)組織間隙根據(jù)情況需要注射適量0.9%氯化鈉溶液，形成寬大于5 mm 的液體隔離帶，隔離液的用量有個體差異，要根據(jù)結(jié)節(jié)的位置、個人的耐受程度選擇用量，通常15～60 mL，本組研究的隔離液的用量20 ～80 mL。隔離帶同時也有助于超聲圖像顯示結(jié)節(jié)更加清楚，同時由于隔離帶使周圍組織張力較高，使穿刺更加輕松。

微波消融方法有固定消融及移動消融技術(shù)，由于所選擇的甲狀腺良性結(jié)節(jié)一般較大，通常采用的是移動消融技術(shù)，即采用移動消融針，多點、多部位重疊消融，直至消融區(qū)域完全覆蓋結(jié)節(jié)。我的體會，同樣是采用移動消融技術(shù)，但也有細(xì)節(jié)上的不同，對于相對較小的結(jié)節(jié)，移動消融針時可以不退出甲狀腺包膜，因為移動消融針需要移動的范圍較小，不退出甲狀腺包膜，對甲狀腺損傷較小，出血概率降低。而對于較大的結(jié)節(jié)，移動消融針時需要退出甲狀腺包膜，因為移動消融針尖需要移動的范圍較大，不退出甲狀腺包膜移動消融針難以使消融全覆蓋，因此在術(shù)中一定要設(shè)計好進(jìn)針的路徑，以最少的甲狀腺包膜穿刺次數(shù)完成消融全覆蓋，減少對甲狀腺的損傷和降低血腫發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，具有并發(fā)癥少、安全、有效、微創(chuàng)、美容效果好等特點，同時也最大程度保留了正常甲狀腺功能，有很好的應(yīng)用前景，值得廣泛推廣。