超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心臟CT 診斷左心室憩室合并冠狀動(dòng)脈重度狹窄1 例

梁 超，顧士榮，李 嵐，郁燕瓊，吳燕霞（通信作者）

（上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院超聲科 上海 201600）

左心室憩室（left ventricular diverticulum，LVD）是一種非常罕見(jiàn)的心臟畸形?？蔀橄忍煨曰蛘攉@得性。先天性左心室憩室是由于先天性局部室壁心肌減少或缺失而產(chǎn)生的局部心室腔異常膨出，組織學(xué)上可分為肌型和纖維型[1-2]。肌型多位于心尖部，口小底大，憩室壁與正常室壁可同步運(yùn)動(dòng)，舒張期血液由左心室進(jìn)入憩室，憩室變大；收縮期血液由憩室進(jìn)入左心室，憩室變?。辉撔投嗪喜⑵渌呐K畸形。纖維型多位于主動(dòng)脈瓣或二尖瓣下，壁薄、無(wú)收縮功能，多不合并其他心內(nèi)或心外畸形[3-4]。獲得性左心室憩室多由于心肌梗死等疾病所致。本文報(bào)道我院內(nèi)科收治1 例因“周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹”入院，住院檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn)左心室憩室合并冠狀動(dòng)脈重度狹窄的病例。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，75 歲，因“口角歪斜3 天”入院?；颊? 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)口角歪斜，至我院就診。病程中，患者有陣發(fā)性頭暈、胸悶不適及活動(dòng)后氣促等癥狀。既往體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊數(shù)年，無(wú)明確的腦梗病史。發(fā)現(xiàn)血壓升高3 年，未進(jìn)行正規(guī)治療。

患者入院時(shí)體格檢查結(jié)果：呼吸20 次/min，脈搏86 次/min，血壓162/83 mmHg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。雙側(cè)額紋不對(duì)稱，右側(cè)額紋變淺，右側(cè)鼻唇溝變淺,口角向左歪斜,伸舌略偏右，鼓腮右側(cè)漏氣。雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張。心界向左擴(kuò)大，心率86 次/min，律尚齊，心尖部可聞及3/6 級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)未捫及震顫及心包摩擦感。雙下肢無(wú)明顯浮腫。雙側(cè)肢體肌力肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏、戈登病理征反射未引出。

1.2 入院后檢查

實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：患者B 型鈉尿肽前體：574 pg/mL（明顯升高）；心肌酶譜：肌酸激酶77 u/L；肌酸激酶同工酶＜2.50 ng/mL；乳酸脫氫酶 154 u/L；肌鈣蛋白＜0.01 ng/mL；肌紅蛋白＜30 ng/mL 均正常；甘油三酯2.3 mmol/L（升高）；肝功能、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能、空腹血糖等指標(biāo)正常。

心電圖檢查：竇性心律；電軸左偏；ST:I、AVL、V4、V5、V6 下斜型壓低約0.1 MV 伴T(mén) 波倒置。

顱腦CT 平掃：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)腔隙性腦梗死（部分軟化灶）。

頸動(dòng)脈超聲檢查：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，管腔無(wú)明顯狹窄。

胸部CT 平掃：①右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，兩肺散在條索影，建議隨診復(fù)查；②心影增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈分支鈣化。

24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：①24 h、白晝、夜間、清晨平均收縮壓、舒張壓升高；②白晝、夜間收縮壓、舒張壓負(fù)荷升高；③收縮壓、舒張壓為非杓型。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）表現(xiàn)：①左心房（42 mm）、左心室增大（左室舒張末內(nèi)徑65 mm，左室收縮末內(nèi)徑51 mm）。②左室壁厚度正常，靜息狀態(tài)下左室整體收縮活動(dòng)欠協(xié)調(diào)；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：42%；左心室后壁基底段心肌顯著變薄，局部室壁膨出，形成一個(gè)囊狀結(jié)構(gòu)，口較小（約9 mm），體部較寬大（約21 mm×13 mm）；心臟收縮活動(dòng)時(shí)，囊腔變化不明顯；彩色多普勒：收縮期血液從左心室經(jīng)過(guò)交通口進(jìn)入囊腔，舒張期從囊腔進(jìn)入左心室（如圖1 ～3）；③主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈不增寬。三葉式主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，瓣膜開(kāi)啟可，關(guān)閉時(shí)對(duì)合欠佳。脈沖多普勒顯示：瓣膜流速正常范圍。彩色多普勒：探及輕度主動(dòng)脈瓣反流。④二尖瓣葉稍增厚、瓣葉開(kāi)放不受限，關(guān)閉對(duì)合欠佳。脈沖多普勒顯示：瓣膜流速正常范圍。二尖瓣口血流圖顯示：E ＜A。彩色多普勒：探及輕-中度二尖瓣反流。⑤下腔靜脈內(nèi)徑正常，右心腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲，右房?jī)?nèi)徑正常，右室基底段內(nèi)徑正常，右室壁厚度正常，右室收縮活動(dòng)未見(jiàn)異常，TAPSE 示正常，三尖瓣不增厚，瓣葉開(kāi)放不受限，彩色多普勒：輕度三尖瓣反流，流速約2.4 m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為33 mmHg。⑥房、室間隔連續(xù)性完整，彩色多普勒未探及房、室水平異常分流。⑦心包腔未見(jiàn)明顯增寬。⑧組織多普勒（TDI）：E'＜A'。E/E'=8。

圖1 左室長(zhǎng)軸切面二維超聲

圖2 左室短軸切面二維超聲

圖3 左室短軸切面彩色多普勒

超聲心動(dòng)圖結(jié)論：①左心房、左心室增大；②左室收縮功能輕度減低（EF=42%）；③左室后壁真性膨出（考慮左心室憩室）；④主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流；⑤輕-中度二尖瓣反流；⑥輕度三尖瓣反流。

心臟CT 檢查：前降支中段混合型回聲斑塊，管腔重度狹窄（狹窄率約72%）；回旋支近段強(qiáng)回聲斑塊，管腔輕度狹窄；左心增大，左室后壁局限性膨出（考慮左室憩室可能）；建議心臟造影、心臟MRI 等進(jìn)一步檢查。

外院頭顱MRI 平掃檢查：橋腦、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)室旁多發(fā)腔隙灶及缺血灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)部分血管間隙可能。腦萎縮及腦白質(zhì)病。左側(cè)頸部動(dòng)脈海綿竇段小錐形突起，建議CTA 檢查。

2 診療經(jīng)過(guò)

患者入院完善相關(guān)檢查后，診斷為：①周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹；②慢性缺血性腦血管?。虎鄹哐獕? 級(jí)（極高危）；④冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，左室憩室可能；⑤頸動(dòng)脈斑塊。予以活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、降壓，改善心肌供血、抗血小板聚集，降脂穩(wěn)斑以及聯(lián)合應(yīng)用我院中醫(yī)診療特色，進(jìn)行中醫(yī)技術(shù)及中藥治療。因患者拒絕進(jìn)一步做心臟造影等檢查，在內(nèi)科保守治療，癥狀緩解、病情平穩(wěn)后出院。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于左心室憩室的遠(yuǎn)期預(yù)后、轉(zhuǎn)歸以及臨床特點(diǎn)相關(guān)研究還比較少，尚無(wú)系統(tǒng)性的、大樣本病例報(bào)告與研究[5-6]。曾有一例長(zhǎng)期隨訪的病例報(bào)道，左心室憩室大小在長(zhǎng)達(dá)13 年的隨訪過(guò)程中沒(méi)有明顯變化，由此推斷左心室憩室可能是一種良性病變[7]。許多先天性左室憩室的病例早期癥狀較輕微或者無(wú)癥狀，大多在健康體檢時(shí)超聲心動(dòng)圖偶然發(fā)現(xiàn)。其并發(fā)癥主要有血栓形成、腦卒中、心源性猝死、充血性心力衰竭等。對(duì)于左心室憩室的治療需要根據(jù)憩室部位、大小、患者癥狀、有無(wú)伴隨并發(fā)癥以及憩室對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行綜合考慮。外科手術(shù)是目前根治的唯一有效手段。對(duì)于憩室較小，癥狀輕微，沒(méi)有明顯并發(fā)癥的患者，可以進(jìn)行隨訪觀察。對(duì)有手術(shù)指征的患者可以考慮手術(shù)治療[8]。

超聲心動(dòng)圖由于有簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)檢查，甚至在基層醫(yī)院都得以廣泛開(kāi)展等特點(diǎn)，所以它明顯優(yōu)于CT、MRI 等影像學(xué)檢查，已成為診斷左心室憩室的首選方法。但是心臟造影檢查是目前診斷左心室憩室的金標(biāo)準(zhǔn)。所以有條件的情況下，采用多模態(tài)、多影像聯(lián)合檢查，可以提高對(duì)心室憩室診斷準(zhǔn)確性，有效地把左室憩室與其他表現(xiàn)類似的疾病進(jìn)行鑒別[9]。

3.1 左心室憩室重點(diǎn)需與下列疾病鑒別

3.1.1 左心室壁瘤（包括真、假性室壁瘤）：左心室壁瘤最常見(jiàn)的病因是心肌梗死，手術(shù)、介入、外傷、感染等?；颊邿o(wú)特異的臨床表現(xiàn)，真性室壁瘤心電圖可表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)病理Q 波和持續(xù)性ST 段抬高。室壁瘤的超聲心動(dòng)圖有特征性表現(xiàn)如下。

真性室壁瘤超聲心動(dòng)圖特征：①瘤區(qū)室壁與正常室壁延續(xù)；②瘤壁薄弱，運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)；③瘤頸一般較寬；④瘤壁內(nèi)有完整的心內(nèi)膜覆蓋，瘤腔與左心室腔血流貫通，其內(nèi)血流淤滯，附壁?？梢?jiàn)血栓形成。

假性室壁瘤特征：①左心室壁局部連續(xù)性突然中斷，形成不規(guī)則的囊性膨出；②瘤體與正常室壁連接處為銳角，瘤壁菲薄，無(wú)運(yùn)動(dòng)；③彩色多普勒顯像可以發(fā)現(xiàn)進(jìn)出瘤腔的雙期雙相血流。

心臟CT 和CMR 以及心臟造影檢查有助于明確真、假室壁瘤的診斷，但確診依賴于組織學(xué)檢查。

3.1.2 心室疝：因先天或獲得性心包部分缺如，使得局部心室喪失心包的限制向外膨出而形成疝，多見(jiàn)于心尖部。

超聲心動(dòng)圖特征性表現(xiàn)：局部膨出的心腔彎曲變形、運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)且與正常室壁同步，舒張期疝腔擴(kuò)大、收縮期縮?。火耷慌c正常心室間可見(jiàn)回聲增強(qiáng)的縮窄環(huán)，其附近的心肌運(yùn)動(dòng)受限。形態(tài)變化和運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)不同于室壁瘤；縮窄環(huán)的存在可與憩室鑒別。部分心包剝離術(shù)病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部心包缺損有助診斷。

3.1.3 心包囊腫：其病因尚不完全清楚，多認(rèn)為心包囊腫是胚胎時(shí)期先天性發(fā)育畸形導(dǎo)致，或是后天心性疾病導(dǎo)致。

超聲心動(dòng)圖特征性表現(xiàn)：于心包腔內(nèi)圓形或類圓形無(wú)回聲區(qū)，囊壁多薄而光滑，一般透聲較好；左心室壁的連續(xù)性和各層結(jié)構(gòu)完整，室腔形態(tài)無(wú)明顯異常；彩色多普勒或聲學(xué)造影證實(shí)囊腔與心室無(wú)溝通有助于診斷，手術(shù)可確診。因特征性表現(xiàn)一般易于與左心室憩室等疾病鑒別。

3.1.4 應(yīng)激性心肌病：也稱為左心室心尖球囊綜合征、“Tako-tsubo 心肌病”或“心碎綜合征”[10-11]。該病好發(fā)于絕經(jīng)后女性，發(fā)病前常有高度緊張的情緒或生理應(yīng)激事件，最常見(jiàn)的癥狀是胸痛和呼吸困難，心電圖多有異常改變及動(dòng)態(tài)演變，大多數(shù)患者心肌酶也有不同程度異常。絕大多數(shù)應(yīng)激性心肌病患者冠狀動(dòng)脈造影完全正?；蚪咏＃ü跔顒?dòng)脈狹窄＜50%），無(wú)嚴(yán)重狹窄或急性的斑塊破裂。

超聲心動(dòng)圖典型表現(xiàn)：左心室心尖和中部球囊樣膨出，室壁運(yùn)動(dòng)減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)，而基底部收縮正?；虼鷥斝栽鰪?qiáng)，使左心室呈瓶頸樣；中間段和基底段心肌也可單獨(dú)受累。左心室射血分?jǐn)?shù)多減低。超聲心動(dòng)圖診斷的關(guān)鍵是動(dòng)態(tài)觀察心臟的形態(tài)和功能在發(fā)病數(shù)天到數(shù)周后完全恢復(fù)正常。

應(yīng)激性心肌病因其有特征性臨床特點(diǎn)及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，易于和左心室憩室區(qū)別。①病變外層心肌菲薄運(yùn)動(dòng)幅度減?。虎诓噬嗥绽湛梢?jiàn)隱窩內(nèi)血流與心腔相通；③部分患者可有心腔內(nèi)血栓形成；④部分患者可以合并其他心臟畸形。

本病例主要需要與左心室心肌致密化不全所形成的“小梁間隱窩”相鑒別。因心肌致密化不全在超聲心動(dòng)圖中特征明顯，易于鑒別。

3.2 該病例合并冠狀動(dòng)脈重度狹窄需重點(diǎn)與心肌梗死所致左心室壁瘤進(jìn)行鑒別

①因該患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖符合典型的左心室憩室表現(xiàn)，與左室真、假性室壁瘤超聲表現(xiàn)明顯不符。心臟CT 表現(xiàn)也與室壁瘤明顯不同，更支持心室憩室診斷。②該例患者雖有冠心病伴有冠狀動(dòng)脈重度狹窄，但心臟CT 顯示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重受累部位為左前降支中段，供血部位與憩室部位（左室后壁基底段）不符。③該患者雖有冠狀動(dòng)脈斑塊伴嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，但屬于慢性發(fā)展過(guò)程，無(wú)明確心梗病史，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)也無(wú)Q 波，僅有ST 下斜型壓低的心肌缺血表現(xiàn)，不支持心梗所致室壁瘤的診斷。

3.3 該病例診斷存在的局限性

①由于患者拒絕進(jìn)一步診治，未能進(jìn)行多模態(tài)聯(lián)合檢查，相互印證，如造影、心臟核磁共振等影像學(xué)檢查。特別是缺少心臟造影檢查，因心臟造影檢查是目前診斷心室憩室的金標(biāo)準(zhǔn)。②同時(shí)因患者左室憩室癥狀輕微，風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)明顯由憩室引起的并發(fā)癥，無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)治療，所以缺少了手術(shù)和病理資料予以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，該病例超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室憩室，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，心臟CT 進(jìn)一步證實(shí)了左心室憩室存在及嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。因患者依從性原因未能進(jìn)一步做冠狀動(dòng)脈及心室造影、心臟MRI 等多模態(tài)影像學(xué)聯(lián)合檢查，但綜合患者已有檢查超聲心動(dòng)圖、心臟CT、心電圖以及臨床病史資料，基本可以明確左室憩室合并冠心?。ü跔顒?dòng)脈重度狹窄）的診斷，從而排除其他左心室膨出型疾病可能。

該病例考慮單純的纖維型左室憩室可能性大。因其憩室較小，患者癥狀輕微，無(wú)明顯由憩室引起并發(fā)癥，所以予以隨訪觀察，無(wú)需手術(shù)處理。同時(shí)患者雖有冠狀動(dòng)脈重度狹窄，但是狹窄率僅為72%，而且屬于慢性病變過(guò)程，無(wú)明確的急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生，故可先隨訪觀察，也無(wú)需緊急進(jìn)一步處理。